代楊瑛琪

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，四川成都 610032

中風(fēng)在中國發(fā)病率、病死率及致殘率高，是世界引起死亡的第二原因，為社會(huì)和家庭造成了較大的負(fù)擔(dān)[1]。呃逆俗稱“打嗝”，中醫(yī)稱為“噦”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為主要是由膈肌痙攣引起，表現(xiàn)為喉間呃聲無法自制。中風(fēng)后呃逆作為中風(fēng)的并發(fā)癥，發(fā)病率較高，不易控制，對患者的生活質(zhì)量有明顯影響，甚則威脅生命。本研究對中風(fēng)后呃逆的病因病機(jī)、診斷治療進(jìn)行檢索分析，以期為臨床應(yīng)用和相關(guān)研究提供參考。

1 呃逆及中風(fēng)的病機(jī)研究

呃逆為中醫(yī)病名，是以喉間作聲不斷，聲短而頻，令人無法自我約束、控制為主要臨床表現(xiàn)的病癥[2]。呃逆同現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的單純性膈肌痙攣相似，一般可以自行緩解或通過其他手段自愈而不必就醫(yī)治療。器質(zhì)性病變發(fā)生時(shí)，出現(xiàn)頑固性呃逆表現(xiàn)為呃逆的時(shí)間持續(xù)超過2 d，會(huì)對患者的飲食、睡眠、社交活動(dòng)等造成影響，甚至出現(xiàn)心理疾病。腦血管相關(guān)病變，如中風(fēng)，是激發(fā)頑固性呃逆的重要誘因之一。中醫(yī)和西醫(yī)對此病的認(rèn)識(shí)各有不同。

1.1 呃逆的中醫(yī)理論

呃逆一詞，古人稱之為“噦”，最早見于《禮記·內(nèi)則》“在父母姑舅之所……不敢噦噫……”[3]?，F(xiàn)存的中醫(yī)相關(guān)文獻(xiàn)中，《素問·宣明五氣論》有最早的記載：“胃為氣逆，為噦、為恐”，此處的噦就是呃逆的意思。《靈樞·口問》中“今有故寒氣與新谷氣，俱還于胃……氣并相逆，復(fù)出于胃，故為噦”，就指出呃逆的中醫(yī)直接病因病機(jī)是胃氣不降，膈氣郁結(jié)。明清至近代以來，對呃逆又有更為深刻的認(rèn)識(shí)，其中李中梓在前人的基礎(chǔ)上，明確指出呃逆包括寒、熱、食、瘀、氣等多種病因。

1.2 呃逆的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論

呃逆可由多種因素導(dǎo)致，但頑固性呃逆的病因病機(jī)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論尚未統(tǒng)一，而繼發(fā)于中風(fēng)后的呃逆，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是在呃逆發(fā)生的現(xiàn)有生理基礎(chǔ)上，其反射弧中樞受損，導(dǎo)致膈肌痙攣，中風(fēng)后（腦血管病變）引發(fā)呃逆的病變部位大多在延髓以及腦橋附近[2]。根據(jù)相關(guān)研究表明，患有腦橋、延髓等相關(guān)疾病的患者（如延髓背外側(cè)綜合征14%）有更大可能性會(huì)并發(fā)頑固性呃逆[2]，其生理機(jī)制為：呃逆反射弧受到壓迫或損傷后使膈肌收縮，導(dǎo)致聲門被空氣刺激而被迫發(fā)出特別的聲音。呃逆反射是一種不經(jīng)主觀意識(shí)支配的低級反射，具有完整的反射弧。傳入支神經(jīng)由T6～T12的膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)束組成；反射中心由膈神經(jīng)核、髓質(zhì)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、腦干和下丘腦組成；傳出神經(jīng)由膈神經(jīng)、前斜肌和肋間神經(jīng)組成；效應(yīng)器由膈肌、肋間肌和前斜肌組成。其中任一反射通路的異常都可能導(dǎo)致呃逆的發(fā)生[2]。

除以上所述的中樞性病因外，中風(fēng)后的頑固性呃逆還可能與自主神經(jīng)過度興奮后的應(yīng)激性潰瘍以及電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)有關(guān)。

2 呃逆的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[4]；西醫(yī)診斷參照第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[5]，確診需輔以影像學(xué)的診斷?！吨酗L(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》中的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①主癥：偏癱、意識(shí)障礙、言語不利或不出、偏身感覺障礙、口舌歪斜；②次癥：頭痛、眩暈、瞳神緊小或散大、飲水嗆咳、目偏不瞬、共濟(jì)失調(diào)；③起病急，有誘因，有先兆；④發(fā)病年齡多在40歲以上。

至少滿足上述兩個(gè)一級癥狀，或一個(gè)一級癥狀兩個(gè)二級癥狀，并結(jié)合患者起病、發(fā)病誘因、先兆表現(xiàn)、年齡大小即可確診。上述條件不滿足者，可結(jié)合X線片、CT、MRI等檢查結(jié)果診斷。

頑固性呃逆的診斷參照《最新消化系統(tǒng)疾病臨床診斷治療實(shí)用技術(shù)手冊》[6]中的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)：超過24 h呃逆仍未停止，呃聲高低不一，時(shí)而會(huì)間止，半小時(shí)或一小時(shí)后再次出現(xiàn)，甚至呃聲無間止，晝夜不絕者[6]。

3 治療方法

3.1 基礎(chǔ)治療

參照《中國腦血管病指南》《中國糖尿病防治指南》《中國血脂異常防治指南》《中國高血壓病防治指南》制訂[7-10]。包括抗血小板、抗凝、穩(wěn)定血壓、降糖調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、調(diào)整大腦細(xì)胞代謝及循環(huán)治療等。

3.2 中醫(yī)治療

3.2.1 針刺療法 選取一段時(shí)間內(nèi)所在醫(yī)院、門診等衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的中風(fēng)后頑固性呃逆患者若干例，男女比例無特殊要求，年齡限制在45～65周歲的中老年（每項(xiàng)研究的具體年齡限制稍有出入），保證患者性別、年齡、病程等一般基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的前提下，采用完全隨機(jī)方法分為觀察組（實(shí)驗(yàn)組）和對照組，齊建華等[11]采用“調(diào)理情志，和降胃氣”法治療，選用主穴為內(nèi)關(guān)、人中、四神聰、足三里、上脘、膻中、攢竹；相對于對照組加刺人中、攢竹、四神聰以達(dá)“調(diào)神”的目的。其中，人中穴是石學(xué)敏“醒腦開竅法”的第一要穴，佟媛媛[12]使用“醒腦”法總有效率為91.30%，顯著高于對照組的78.30%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。處方加刺調(diào)神類針法在治療中要優(yōu)于普通針法，陳瑤等[13]在臨床上使用“調(diào)神和胃”法亦收效顯著。祝波等[14-15]臨床以頭針為主的針刺方法中，在單純體針無效的前提下收效明顯，且在體針基礎(chǔ)上加一頭針治愈率明顯提高。這與上述加刺人中穴等“調(diào)神”之法不謀而合。黃玉婷[16]提倡以“鎮(zhèn)靜安神法”針刺治療中風(fēng)后頑固性呃逆，循《內(nèi)經(jīng)》心為君主之官，主藏神原則，以針刺巔頂百會(huì)、神門、三陰交為主，鎮(zhèn)靜安神，使心神安定，進(jìn)而胃氣安復(fù)，氣以通降，對照組有效率低于實(shí)驗(yàn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。王敏[17]首次開展經(jīng)筋療法治療中風(fēng)后頑固性呃逆的研究，針刺經(jīng)筋阿是穴并證明了經(jīng)筋療法的有效性，擴(kuò)展經(jīng)筋療法的治療范圍。孫一丹等[18]臨床針刺膈俞、肺俞、胃俞、肝俞降上沖之胃氣、疏肝補(bǔ)土，配中脘、水道等調(diào)中下二焦，百會(huì)、四神聰?shù)刃涯X開竅。王家悅等[19]治療僅膻中、中脘兩穴，患者隨即呃止，收效顯著。

3.2.2 穴位注射 李馨等[20]取穴膈俞，用1 ml注射器抽取能夠緩解胃腸道平滑肌痙攣的鹽酸消旋山莨菪堿注射液，進(jìn)行穴位注射；針刺足三里，提插捻轉(zhuǎn)，待得氣后再進(jìn)行如上穴位注射，每日行1次完整治療，1周為1個(gè)療程。王東平[21]對水溝、合谷、攢竹、內(nèi)關(guān)、中脘、太沖針刺并對雙側(cè)足三里針刺后穴位注射，注射藥物為維生素B6。姚黃[22]取雙側(cè)足三里穴，得氣后將氯丙嗪注射液進(jìn)行穴位注射，抑制中樞系統(tǒng)的異常興奮，緩解膈肌痙攣，提高治療效果。

3.2.3 中藥治療 劉晶晶等[23]使用方劑柴胡桂枝湯加減，建立療效標(biāo)準(zhǔn)以及對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，與鹽酸異丙嗪相比，實(shí)驗(yàn)方劑總有效率為82.6%，鹽酸異丙嗪有效率為69.57%，尤其善于治療肝胃不和型中風(fēng)后頑固性呃逆。王穎等[24]針對患者中風(fēng)后頑固性呃逆，伴見大便十余天未行，采用大承氣湯加減灌腸，收效甚速。胡岱君等[25]聯(lián)合應(yīng)用丁香、柿蒂、代赭石，相比于甲氧氯普胺（胃復(fù)安）而言，對呃逆癥狀具有明顯的控制和改善，但調(diào)整三味藥的劑量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。翟長皓等[26-27]以生牡蠣與代赭石先煎，旋覆花包煎，熟地黃與芡實(shí)各30 g，丹皮、韭菜子、生麥芽各10 g，白芍15 g為基礎(chǔ)方，采用補(bǔ)肝益腎、固氣降逆之法，實(shí)驗(yàn)結(jié)果：觀察組總有效率為93.3%，高于對照組的63.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。楊軍玉[28]采用疏肝健脾、理氣降逆法，選用白術(shù)20 g，白芍藥20 g，陳皮10 g，川悚子10 g，郁金10 g，太子參10 g，丁香6 g，厚樸10 g，甘草10 g 在以上基礎(chǔ)進(jìn)行加減?？傆行蕿?6.95%，高于對照組的50.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。婁秀生[29]采用上述治則治法，觀察組有效率為90.9%，對照組總有效率為68.2%。楊玉坤[30]采用旋覆代赭湯化裁，相較于單純雙側(cè)足三里進(jìn)行穴位注射，前者有效率為95.00%，后者為82.50%，相比于對照組，實(shí)驗(yàn)組的療效有明顯改善。

3.2.4 穴位埋線、耳穴埋豆 穴位埋線是一種歷史悠久的針刺療法，是多種療法的結(jié)合體，由針刺、留針、穴位封閉等組成，屬于多重手法結(jié)合的治療方法。穴位埋線能充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，使埋線部位能夠受到長久的、隨時(shí)間推移不同程度的刺激。最終達(dá)到治療呃逆的目的。耳穴埋豆法是利用全息理論，將王不留行籽或菜籽按壓固定于臟腑在耳的投影，該法操作簡便，既能對穴位產(chǎn)生長久的作用，又方便高效、療效確切，患者依從性高。

董建萍等[31-32]關(guān)于頭針配合埋線治療時(shí)，頭針取百會(huì)、四神聰（頭針胃區(qū)）；穴位埋線取內(nèi)關(guān)、足三里、膻中、膈俞、中脘，通過對呃逆癥狀的了解、結(jié)和其他相關(guān)的數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，頭針與穴位埋線聯(lián)合治療要優(yōu)于常規(guī)針刺治療效果，且具有循證依據(jù)支持。于小潔[33]采用耳穴埋豆法，取單耳（左右耳均可）胃穴、耳中（膈）穴、神門穴、交感穴、下腳端穴、十二指腸穴總體有效率為90%，優(yōu)于肌內(nèi)注射甲氧氯普胺的67.5%，具有循證依據(jù)支持。池響峰等[34]用連續(xù)7 d為1個(gè)療程，用梅花針叩刺C3～C5夾脊穴，總體有效率要優(yōu)于甲氧氯普胺注射液，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 聯(lián)合療法

甘俊鶴[35]聯(lián)合中藥湯劑和穴位針刺中魁穴，旋覆代赭湯加減配合針刺中魁穴治療組有效率95.35%，顯著高于使用口服巴氯芬片的對照組75.00%，具有循證依據(jù)支持。劉翠華等[36]使用陰陽九針配合旋覆代赭湯加減，旋覆花20 g，代赭石15 g，黨參10 g，生姜10 g，炙甘草6 g，法半夏9 g，大棗4 枚。每日1劑。秋風(fēng)掃葉：從拇指兩翼，進(jìn)針方向與指甲下緣齊平，向指端的相反方向刺入，經(jīng)過指關(guān)節(jié)，具有平肝息風(fēng)的效果；范濤等[37]發(fā)現(xiàn)針?biāo)幉⒂幂^于單純用針組，有效率高。針刺選穴有：百會(huì)、太淵、膻中、中腕、天樞、氣海、內(nèi)關(guān)、足三里、合谷、太沖、太溪，針?biāo)幉⒂媒M在此基礎(chǔ)上，加用白蔻仁9 g和山楂核30 g研磨沖服，每天2次。兩種方法并用的有效率為95%，高于單用的85%。宋秀霞等[38-39]也研究了針?biāo)幝?lián)合治療中風(fēng)后頑固性呃逆，在用藥方面宋秀霞用的是治療呃逆基礎(chǔ)方五磨飲子，治法以降逆開郁、理氣和胃為主，而王家鵬采用通腑降氣法；在針刺選穴上，攢竹、足三里、內(nèi)關(guān)、中脘等是共有穴位，除此之外還選有印堂和公孫等穴。陳桂珠等[36]臨床研究發(fā)現(xiàn)采用刺絡(luò)放血、針刺聯(lián)合平胃散相較于使用平胃散，對于臨床療效和癥狀的提高和改善優(yōu)勢顯著，總有效率接近100%，顯著高于對照組的71%，且聯(lián)合療法在治療后的短時(shí)間內(nèi)效果更為顯著。辛善棟[41]針刺配合刺絡(luò)療法，選膻中、攢竹、內(nèi)關(guān)、足三里、太沖，治療組總有效率為95.65%，高于單使用西藥組的18.18%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

4 討論

中醫(yī)理論認(rèn)為，中風(fēng)后陰陽失調(diào)、氣機(jī)逆亂，虛、瘀、痰、火等是根本的病理因素；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論中腦血管相關(guān)疾病的發(fā)生導(dǎo)致神經(jīng)方面?zhèn)鲗?dǎo)失常，膈肌痙攣，中風(fēng)后患者較常人更容易發(fā)生頑固性呃逆。在檢索到的所有文獻(xiàn)中，涉及針刺治療（含穴位埋線，穴位注射等）方面，除單用特殊（中魁穴）外，內(nèi)關(guān)是治療呃逆的必選穴，是八脈交會(huì)穴，與陰維脈相通，在胃、心、胸通過沖脈與脾經(jīng)的絡(luò)穴公孫相會(huì)。在緩解胃氣上逆癥狀同時(shí)尚可通心，心主神明，以安神定志，針對中風(fēng)后腦血管疾病有裨益。近部選穴有，膈俞、膻中等，以及夾脊穴的梅花針叩刺，具有寬胸利膈之效，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)分部，針刺該區(qū)域可使肌肉松緩，緩解膈肌痙攣。

諸多臨床研究表明，在維持治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥、針刺、艾灸、穴位注射等治療手段，療效結(jié)果相對于單法治療更具有優(yōu)勢。

中風(fēng)后頑固性呃逆，目前中醫(yī)成效顯著，綜合費(fèi)用低、簡便、副作用少等多方面因素，中醫(yī)治療日益成為不可或缺的治療手段。但對于該病的臨床研究尚有問題需要解決。①中風(fēng)后頑固性呃逆缺乏中醫(yī)辨證分型規(guī)則，與一般性呃逆界限區(qū)分不明。③缺乏統(tǒng)一的診斷及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)量表，各自量表雖各有優(yōu)勢，仍存在自身局限性。③目前多個(gè)中心、大樣本、隨機(jī)對照試驗(yàn)尚屬不足。受資源條件限制，現(xiàn)有臨床試驗(yàn)多為幾十例或個(gè)例報(bào)道。有一定說服性，但缺乏同一試驗(yàn)的可重復(fù)性。