龔子順,楊 勇,李長飛,周 天,史宗新

(北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院/首都醫(yī)科大學良鄉(xiāng)教學醫(yī)院,北京 102401)

隨著社會人口老齡化日益加重,全球髖部骨折人數(shù)增多,預計至2050年達到700萬～2 100萬人[1]。在髖部骨折中,股骨轉子間骨折發(fā)生率較高[2]。對于股骨轉子間骨折,臨床多通過手術方式進行內(nèi)固定治療,使患者早日下床進行活動,減少或避免由于臥床產(chǎn)生的一系列臥床并發(fā)癥[3]。對于老年股骨轉子間骨折患者的治療,尤其是在手術方案的選擇上,不僅要考慮治療的效果,還要從患者的預后、治療安全性及患者的耐受力等方面,綜合選擇1種較為適合的手術方式[4]。本研究采用Inter TAN髓內(nèi)釘固定術治療老年股骨轉子間骨折患者75例,治療效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年1月北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院骨科收治的股骨轉子間骨折患者75例,所有患者均采用Inter TAN髓內(nèi)釘固定術進行手術治療,其中男24例,女51例;年齡63～93歲,平均(80.50±2.85)歲;左側33例,右側42例;根據(jù)骨折AO分型:A1型25例,A2型39例,A3型11例;其中伴有高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病等疾病患者59例,合并嚴重骨質(zhì)疏松癥患者52例;均在傷后1.5～7.0 d進行手術,術前等待時間平均(4.90±1.23)d。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過,符合?赫爾辛基宣言?中的倫理要求[審批號:京良倫批(201690)]。

1.2 納入標準 年齡≥60歲;受傷距就診時間在21 d內(nèi)的單側股骨轉子間骨折患者;閉合性骨折。

1.3 排除標準 腫瘤性病理骨折患者;假體周圍骨折患者;合并其他部位骨折患者。

2 治療方法

2.1 術前準備 術前完善常規(guī)檢查,評估患者術前狀態(tài),根據(jù)術前評估采取以下措施:①通過患髖、健側股骨X線及髖部CT了解股骨形態(tài)及骨折情況,確定髓內(nèi)釘直徑及長度。②調(diào)整患者營養(yǎng)狀態(tài),糾正貧血及低蛋白狀況;根據(jù)患者基礎疾病情況,請相關科室會診協(xié)助治療并調(diào)整用藥,既往口服抗凝藥物(如阿司匹林、氯吡格雷等),給予皮下注射低分子肝素替代療法,調(diào)整血糖,調(diào)整心肺功能等。③術前指導患者主動進行肌肉舒縮訓練及踝關節(jié)屈伸練習,常規(guī)低分子肝素抗凝至術前12 h,對檢查發(fā)現(xiàn)有深靜脈血栓的患者放置臨時性濾器。

2.2 手術方法 手術方式采用閉合復位帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術,麻醉方式采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉,所有患者內(nèi)固定材料均選用Inter TAN髓內(nèi)釘。手術過程:患者仰臥于牽引手術床上,術者在C型臂X線機透視下行骨折閉合復位、標記切口及進針方向,復位滿意后(如果閉合復位不滿意,采用頂棒、骨鉤、Hoffman拉鉤等輔助復位,克氏針臨時固定),沿股骨干方向自股骨大粗隆頂點向上3 cm處做一長約4 cm的縱行皮膚切口,切開闊筋膜,于臀中肌筋膜做一平行切口,沿肌纖維走行方向分開臀中肌。觸及股骨大粗隆頂點,術者在正位C型臂X線機透視下以股骨大粗隆頂點稍前內(nèi)側為進針點,打入髓腔導針,在患者正側位時確定導針位置,擴髓,置入髓內(nèi)釘。頭釘位置在C型臂X線機透視下,正位上導針應位于股骨頸中下1/3處,側位上導針位于股骨頸正中位(注意尖頂距),置入組合螺釘,鎖緊防旋釘。在遠端瞄準器引導下,擰入遠端鎖定螺釘。最后將主釘尾帽擰入髓內(nèi)釘近端。C型臂X線機透視無誤后,逐層關閉切口。

2.3 術后處理 ①糾正貧血及低蛋白狀況,控制基礎疾病。②術后指導患者坐起,并進行主動肌肉收縮訓練及踝關節(jié)、膝關節(jié)、髖關節(jié)屈伸練習。針對患者下肢痿軟無力癥狀,以調(diào)理足陽明胃經(jīng)為主、帶脈為輔,常取中脘、梁門、天樞、足三里、五樞、維道、帶脈等穴,在促進患者功能恢復和預防術后并發(fā)癥方面有一定的作用。③針對患者術后易出現(xiàn)食欲不振、脘腹脹滿、排便困難等癥狀,結合針刺章門、關元、足三里、上巨虛、下巨虛、曲池、三陰交、脾俞、胃俞、腎俞等穴,以溫補下焦元氣,調(diào)整中焦升降,可明顯改善臨床癥狀,縮短住院時間。④對于患者術后易出現(xiàn)的下肢腫脹,尤其以患肢為重的情況,取云門、中府、章門、中極、肺俞、脾俞、腎俞、膀胱俞等穴,以俞募配穴為主,通過調(diào)整肺之宣降、脾之升清、腎之攝納的功能,調(diào)節(jié)膀胱水液代謝功能,促進整體通調(diào)水道功能的恢復,改善下肢水腫癥狀。⑤針對部分患者術后出現(xiàn)髖部疼痛異常明顯的情況,以麻黃附子細辛湯(麻黃、附子、細辛各10 g)外敷,每日1劑。麻黃苦溫,附子、細辛辛溫,苦入心,辛入肺,合方有通表里陽氣之功,行陽氣而止疼痛,可在一定程度上減輕或消除局部異常疼痛癥狀。⑥根據(jù)患者全身情況及骨折類型,在術后復查時指導患者持助行器或在他人幫助下下床活動。

3 治療結果

本組75例老年股骨轉子間骨折患者均手術成功,手術時間35～110 min,平均57.8 min;術中出血量為100～600 m L,平均190 m L;骨折愈合時間為9～17周,平均12.6周。全部患者均獲得隨訪,隨訪時間3～15個月,平均7.1個月,骨折全部愈合;術中血管損傷1例,術中予以結扎;分水嶺區(qū)腦梗死1例,經(jīng)輸血、補液后未遺留后遺癥;無螺釘切出、髖內(nèi)翻、感染、股骨頭壞死及骨折不愈合等并發(fā)癥發(fā)生。按Harris髖關節(jié)功能評分標準:優(yōu)41例,良28例,可4例,差2例,優(yōu)良率為92%(69/75)。典型病例的術前及術后X線片可掃描文章標題處二維碼查看。

4 討論

股骨轉子間骨折是發(fā)生在股骨頸基底至小轉子水平區(qū)域之間的骨折,多發(fā)生于老年人群。近年來,股骨轉子間骨折的患病率隨著社會人口老齡化的加重而不斷升高,由于股骨轉子間所處的解剖部位血運豐富,其發(fā)生骨折不愈合的情況相對較少,故多采用臥床保守治療。隨著社會的發(fā)展及臨床對股骨轉子間骨折認識的深入,發(fā)現(xiàn)股骨轉子間骨折特別是老年股骨轉子間骨折,在行保守治療的過程中,易形成臥床并發(fā)癥,如墜積性肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓、泌尿系感染等。研究顯示,老年股骨轉子間骨折保守治療1年內(nèi)死亡率達12.4%[5],危險因素及并發(fā)癥較多。為了減少老年患者骨折后各類并發(fā)癥的發(fā)生,降低患者死亡率,提高患者生活質(zhì)量,手術治療股骨轉子間骨折已經(jīng)達成共識。老年股骨轉子間骨折患者多伴有1種或多種基礎疾病,難以耐受較長的手術時間和創(chuàng)傷較大的手術,這也成為手術治療老年股骨轉子間骨折的難點。因此,縮短手術時間、減小手術創(chuàng)傷及堅固的內(nèi)固定顯得非常重要[6],同時老年股骨轉子間骨折患者多合并骨質(zhì)疏松[7],會給臨床醫(yī)生治療老年股骨轉子間骨折帶來考驗。

現(xiàn)階段,進行股骨轉子間骨折手術所需要的內(nèi)固定物裝置主要包括動力髖螺釘(DHS)、股骨近端鎖定接骨板、Gamma釘、PFNAⅡ及Inter TAN等內(nèi)固定材料,每一種內(nèi)固定裝置都有各自的特點和優(yōu)勢,需要根據(jù)患者的骨折分型、年齡、移位情況、全身狀況及經(jīng)濟條件等進行選擇。隨著生物力學的發(fā)展,越來越多的學者主張采用髓內(nèi)釘固定術[8]。Inter TAN髓內(nèi)釘設計具有較好的生物力學穩(wěn)定性,使股骨后內(nèi)側皮質(zhì)的連續(xù)性得到有效恢復,股骨距得以重建,股骨頸干的力學平衡得到恢復,適用于粉碎、復雜及骨質(zhì)疏松性股骨轉子間骨折[9]。Inter TAN作為一種髓內(nèi)固定系統(tǒng),其設計使其在治療老年股骨轉子間骨折,尤其是治療不穩(wěn)定型老年股骨轉子間骨折的過程中顯現(xiàn)出明顯的優(yōu)點,交鎖釘組合(預先置入穩(wěn)定防旋螺釘,將組合頭釘鎖緊)在提高穩(wěn)定性的同時避免“Z”字效應,具有防旋轉、切出及加壓效果;近端梯形橫斷面的設計在增強穩(wěn)定性的同時兼顧力學優(yōu)勢,近端較小的直徑設計使其對正常骨質(zhì)及周圍軟組織產(chǎn)生的損傷變小;遠端采用音叉設計,避免因應力集中而造成遠端周圍骨折,減少由內(nèi)固定引起的疼痛發(fā)生。

手術成功的基礎是骨折間的良好復位。在C型臂X線機的指導下,通過牽引床的牽引對骨折進行閉合復位,通過外展、外旋牽引后內(nèi)收、內(nèi)旋復位,多數(shù)患者能取得良好的復位效果[10]。張世民等[11]提出股骨轉子間骨折復位標準是通過骨折移位(前后、內(nèi)外、旋轉)程度、頸干角及前傾角綜合判斷的,如果達不到解剖復位,也要達到陽性支撐。雖然不必過分追求對小轉子解剖復位,但需注意內(nèi)側骨皮質(zhì)精準復位,防止假性復位。

Inter TAN主釘設計伴有4°的外偏角度,以大轉子頂點作為進針點,可縮短髖部切口。進針點位置準確、角度恰當也是手術順利完成的關鍵,保證良好復位及準確選擇進針點,確保主釘插入位置優(yōu)良。對伴有股骨大轉子外側壁骨折的患者,從股骨大轉子頂點偏內(nèi)側進針,防止骨折復位后再丟失。進釘點位置不準確,容易造成髓內(nèi)釘主釘偏離髓腔或造成骨折斷端的移位[12],導致主釘插入困難,或頭釘位置不佳,致使手術時間延長,患者創(chuàng)傷加重;以大轉子為進針點,能減少插入過程中近端縱向骨折的發(fā)生率。

Inter TAN主釘?shù)臋M斷面采用類梯形設計,使在股骨近端區(qū)域髓內(nèi)釘?shù)墓潭ǜ喂?同時提高橫向應力和支撐力,提高抗旋轉穩(wěn)定性[13]。開髓及擴髓時,注意防止進針點外移,以減少在擴髓時對大轉子外側壁的破壞而產(chǎn)生的大轉子骨折,尤其是在骨折伴有外側壁不穩(wěn)定時,由于外側壁骨折使外側骨折塊不完整,而內(nèi)側骨折塊相對完整,因此在擴髓時,由于缺少外側壁的阻擋,常會出現(xiàn)進釘點偏外現(xiàn)象。將套筒由外施加向內(nèi)的壓力,以確保擴髓過程中進釘點不會外移,降低術后發(fā)生復位不良和股骨骨折的風險[14]。術者在C型臂X線機透視下開髓及擴髓,在主釘插入時徒手推進髓內(nèi)釘,遇到阻力時可旋轉以利于進入,不可錘擊,以免造成醫(yī)源性骨折[15],在透視下監(jiān)測髓內(nèi)釘位置。對于髓腔過細者,不可暴力進入,采用擴髓鉆擴髓,防止骨皮質(zhì)劈裂,進而導致手術失敗。老年患者髓腔相對增寬,通過術前影像檢查,預先測量髓腔直徑,判斷是否對髓腔進行擴髓,這樣既可縮短手術時間,又可間接減少患者術中出血量。本研究中有1例術中出血患者,是由于在插入主釘時,發(fā)現(xiàn)主釘從內(nèi)側穿出,重新置釘時患者大量出血,后給予切開止血。究其原因可能是主釘從內(nèi)側穿出,導致旋股內(nèi)側動脈第1穿支破裂。故在此處置入主釘時要輕柔,注意主釘位置。

組合拉力螺釘?shù)闹萌?組合拉力螺釘導針正位位于股骨頭頸中下1/3或略偏中心,側位位于股骨頭頸中心,導針的放置與開髓點及主釘深度有關,與前傾角度有關,亦與導針的深度有關[16]。注意術中螺釘尖端應位于股骨頭軟骨下5～10 mm,尖頂距(TAD)正側位之和應控制在20 mm內(nèi)[17]。Inter-TAN為雙釘系統(tǒng),提前置入的防旋螺釘,根據(jù)術中情況鎖定組合螺釘,避免組合螺釘術后滑動;髓內(nèi)釘近端類關節(jié)假體柄樣的梯形橫截面設計,從力學角度上增強了穩(wěn)定性;髓內(nèi)釘近端直徑較小的設計可最大程度保護骨折周圍正常的骨質(zhì)和肌肉等軟組織;組合螺釘使其穩(wěn)定性達到最佳,既能有效抵抗旋轉,又能防止切出,減少“Z”字效應。組合螺釘中的加壓螺釘在擰入的同時又產(chǎn)生加壓效果,能將旋轉應力轉化為穩(wěn)定的線性直線加壓力,使骨折近、遠端初始加壓效果得到提升,減少肢體負重后骨折界面間過度吸收,亦可降低術后髖內(nèi)翻的發(fā)生率;其應用于認知能力及協(xié)調(diào)能力相對較強的患者較為理想[18]。髓內(nèi)釘主釘近端的防旋螺釘鎖緊后使組合螺釘與髓內(nèi)釘主釘形成一體,增強髓內(nèi)釘本身的牢固性。髓內(nèi)釘主釘遠端形似音叉,既能有效分散遠端的應力,又能防止局部應力過于集中,減少術后髖部、股骨前弓處疼痛發(fā)生,降低發(fā)生髓內(nèi)釘遠端周圍骨折的風險。

手術治療的目的是使患者能早期下床,降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率,減少肢體畸形。1項Meta分析表明,股骨轉子間骨折術后肢體功能狀態(tài)隨著活動的減少有明顯下降的趨勢[19]。對于老年患者,術后早期進行功能鍛煉可明顯增加肢體的肌肉力量,改善肢體各項功能,使其盡早恢復至傷前活動狀態(tài)[20]。研究認為,Inter TAN髓內(nèi)釘固定術治療不但可以提供更好的穩(wěn)定性,而且可以使患者盡早下地活動,避免髖內(nèi)翻塌陷和短縮等并發(fā)癥發(fā)生[21]。根據(jù)患者術后復查X線及CT檢查情況,術后1～3 d在康復師指導下進行下床活動及患肢肌肉、髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)康復鍛煉是恢復肢體功能的重要環(huán)節(jié)。通過進行較早的康復鍛煉,可使髖部肌肉、髖關節(jié)、膝關節(jié)和踝關節(jié)最大程度恢復至傷前狀態(tài),增加老年患者返回社會的可能性。

綜上所述,筆者認為Inter TAN髓內(nèi)釘固定術治療老年股骨轉子間骨折,無論是從解剖學還是生物力學角度,能有效恢復股骨轉子間的穩(wěn)定性,具有損傷小、固定牢固、有效防止切出等優(yōu)點,有利于股骨轉子間骨折的愈合和髖關節(jié)功能的恢復,提高患者的生活質(zhì)量,減少并發(fā)癥發(fā)生,降低死亡率。