楊 歡,李艷芬

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津 300250)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)又稱糖尿病性腎小球硬化癥,是糖尿病常見的慢性微血管并發(fā)癥之一,是以慢性高血糖為特征,累及全身大小血管和神經(jīng)組織細(xì)胞的內(nèi)分泌失衡癥候群,是糖尿病晚期嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,其中有30%～50%的糖尿病患者合并DN[1]。糖尿病腎病以腎小球硬化為主,常見于病史超過10年的患者。中醫(yī)無DN病名,因其臨床表現(xiàn),將其歸于“水腫”“尿濁”“虛勞”“關(guān)格”等范疇。目前西醫(yī)治療尚不能有效阻止DN腎功能進(jìn)行性下降,中醫(yī)藥對此有明顯的改善作用,現(xiàn)將近年有關(guān)中醫(yī)治療DN的臨床研究綜述如下。

1 病因病機(jī)

關(guān)于DN病因病機(jī),多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是本虛標(biāo)實,其本質(zhì)在內(nèi)為氣血陰陽俱虛,以腎陽虧虛為主,又夾雜痰濁、熱邪、瘀血、毒邪、風(fēng)邪等病理產(chǎn)物[2]。談平教授認(rèn)為DN以脾腎虛衰、濁毒潴留為基本病機(jī),主要病位在腎,日久延及心、肝、脾、肺,其進(jìn)展多由先天稟賦不足或久病體虛,復(fù)感他邪,引起正氣虛衰,最后導(dǎo)致脾腎虛衰,濁毒、水濕、瘀血等內(nèi)聚發(fā)為本病[3]。曹文富教授認(rèn)為DN多為本虛標(biāo)實之證,“虛”多以氣陰虧虛或脾腎陽氣虛為主,“實”則是指在正虛的前提下導(dǎo)致的痰濕、瘀血、濁毒互結(jié)[4]。崔陳敏等[5]認(rèn)為,DN的發(fā)生是由于疾病遷延,氣陰兩傷,陰損及陽,漸致血脈瘀阻,邪毒內(nèi)生,損傷腎絡(luò)而成,毒損腎絡(luò)為病機(jī)核心。劉詩富認(rèn)為DN發(fā)病日久,氣陰耗傷導(dǎo)致脾腎氣虛或肝腎陰虛,按氣虛或陰虛→氣陰兩虛→陰陽兩虛的規(guī)律演變,辨證應(yīng)以氣陰兩虛為主,結(jié)合中醫(yī)“久病必虛、久病必瘀”理論,瘀血貫穿疾病的全程[6]。

2 辨證分型

目前對于DN的分型尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),有的以氣血陰陽分型,有的以虛實分型,有的以分期論治。鞠志葉等[7]將DN分為氣陰兩虛證、陰陽兩虛證、陽衰瘀阻證。祝軒等[8]結(jié)合臨床對DN進(jìn)行分期論治,Ⅰ、Ⅱ期以陰虛燥熱證為主,Ⅲ期以氣陰兩虛證為主,Ⅳ期以陰陽兩虛證為主,Ⅴ期以陽衰瘀阻證為主。曾桂桃等[9]將DN分為早、中、后期,早期以氣陰兩虛、燥熱絡(luò)瘀為主,中期則以脾腎不足、痰濕絡(luò)瘀為主,后期多為腎陰陽俱虛、濁毒瘀絡(luò)證。趙進(jìn)喜等[10]根據(jù)正虛定證型、標(biāo)實定證候的原則,把DN早、中期分為三型七候,把晚期分為三型十二候。DN早、中期本虛證分三型,即陰虛型(氣虛、陰虛證同見)、陽虛型(氣虛、陽虛證同見)、陰陽俱虛型(氣虛、陰虛、陽虛證同見),標(biāo)實證分為七候,即血瘀證、氣滯證、痰阻證、熱結(jié)證、郁熱證、濕熱證、水濕證;DN晚期本虛證三型為陰虛型(氣虛、血虛、陰虛同見)、陽虛型(氣虛、血虛、陽虛同見)、陰陽俱虛型(氣血陰陽俱虛),標(biāo)實證十二候包括早、中期常見七候加飲停、濕濁、動風(fēng)、動血、傷神證,并對各期病機(jī)特點進(jìn)行闡述。

3 治療

3.1 分型分期治療 現(xiàn)代醫(yī)家對DN的分期、分型差別較大。許丹陽[11]將DN分為腎陰虧虛型、燥熱傷肺型、陰陽兩虛型、陰虛陽浮型、胃燥津傷型,分別治以滋補(bǔ)腎陰、清熱潤肺、固腎溫陽、降火滋陰、清熱補(bǔ)虛之法,并自擬方劑辨證治療。張喜奎教授采用六經(jīng)辨證將DN分為少陰陰虛證,治以滋養(yǎng)腎陰、澀關(guān)斂精,方用六味地黃湯合二至丸加減;少陰陰虛、太陰氣虛證,治以滋陰補(bǔ)腎、健脾益氣,方用黃芪二至丸加減;少陰陰陽兩虛證,治以溫陽滋腎、固精縮尿,方用金匱腎氣丸加減;少陰陽虛水泛證,治以溫陽利水、降濁化瘀,方用真武湯加減;厥陰陽衰濁瘀互結(jié)證,治以溫補(bǔ)脾腎、化瘀利濕,方用大黃附子湯加減[12]。倪青教授根據(jù)病證結(jié)合將DN分為脾氣虧虛證、脾胃不和證、腎氣不固證、脾腎陽虛證,分別治以益氣健脾、健脾和胃、理氣除滿、固腎澀精、益腎健脾、溫陽利水為法,再結(jié)合指標(biāo)分期治療[13]。呂樹泉等[14]提出分期分型診治DN,早期應(yīng)用三黃益腎湯加減以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀,臨床期應(yīng)用健脾固腎湯以健脾補(bǔ)腎、澀精利水,終末期應(yīng)用補(bǔ)腎滌濁湯以陰陽雙補(bǔ)、利水滌濁?，F(xiàn)代醫(yī)家臨證多以病證結(jié)合、分期論治之法為綱,早期因病日久,出現(xiàn)肝腎陰虛,脾腎氣虛,方用六味地黃丸滋養(yǎng)肝腎,或用水陸二仙丹健脾固腎;中期陰虛耗氣,氣陰兩虛,治以益氣養(yǎng)陰、清熱為法,方用參芪地黃湯;氣虛失治,脾腎陽虛,治以健脾溫腎、利水消腫為法,方用濟(jì)生腎氣丸合實脾飲;晚期陰損及陽,陰陽兩虛,真元耗傷,腎陽衰微,甚則變生濁毒瘀血,治以滋陰補(bǔ)陽、補(bǔ)腎固本、溫補(bǔ)命門、化氣行水、通腑泄?jié)釣榉?再根據(jù)癥狀、生化指標(biāo)等辨證加減[15]。

3.2 經(jīng)方化裁 當(dāng)代醫(yī)家多用?傷寒論??金匱要略?中的經(jīng)方治療DN,以真武湯、金匱腎氣丸、五苓散、豬苓湯、當(dāng)歸芍藥散等方劑較為常見,治以祛濕痰、祛瘀、溫陽[16]。李露等[17]采用桂枝茯苓丸聯(lián)合真武湯治療DN性水腫,與單純降糖藥治療比較,結(jié)果表明聯(lián)合治療效果更為顯著,能快速減緩臨床癥狀。王正[18]采用金匱腎氣丸加減治療脾腎陽虛型DN,治療6個月后,24 h尿蛋白定量和腎小球濾過率得到明顯改善。彭亞軍等[19]發(fā)現(xiàn)加減豬苓湯聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療DNⅣ期患者,可改善患者24 h尿蛋白定量、血漿白蛋白、血肌酐等指標(biāo),并通過提高尿中水通道蛋白-2基因的表達(dá),減少尿蛋白,提高血漿蛋白,改善腎功能及減輕水腫,從而延緩病情進(jìn)展。龔友蘭等[20]通過文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)五苓散廣泛用于治療DN,其通過參與核轉(zhuǎn)錄因子-κB信號通路、腫瘤壞死因子信號通路、雌激素信號通路、白細(xì)胞介素-17信號通路等途徑,保護(hù)受損的腎臟組織結(jié)構(gòu)與功能。

3.3 中成藥 研究發(fā)現(xiàn),臨床上常用的中成藥有尿毒清顆粒、腎衰寧膠囊、百令膠囊、金水寶膠囊、黃葵膠囊、益腎化濕顆粒等[21-22]。韓盼盼[23]將86例DN患者隨機(jī)分為兩組,對照組給予厄貝沙坦治療,觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上合用金水寶膠囊治療,用藥8周后,觀察組舒張壓、收縮壓及空腹血糖均低于對照組(P＜0.05)。金水寶膠囊的主要有效成分是從冬蟲夏草中提取的,有補(bǔ)腎益肺之功,可有效拮抗腎損害。傅奕等[24]應(yīng)用益腎化濕顆粒聯(lián)合雷公藤多苷片治療DN患者,認(rèn)為兩藥合用能顯著降低尿微量蛋白、尿素氮、血肌酐等指標(biāo),起到減毒增效的作用。孫守萍[25]研究發(fā)現(xiàn)百令膠囊聯(lián)合尿毒清顆粒治療早期DN的臨床療效較好,兩者合用不僅能降低患者血糖指標(biāo),還可顯著改善尿素氮、血肌酐、尿白蛋白排泄率和24 h尿蛋白定量等腎功能指標(biāo)。李文鮮等[26]通過文獻(xiàn)挖掘與網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)黃葵膠囊可能通過調(diào)節(jié)機(jī)體糖脂代謝、氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)、血流動力學(xué)紊亂和自噬等生物過程,以延緩DN的發(fā)展。

3.4 自擬方 劉瓊等[27]通過數(shù)據(jù)挖掘分析發(fā)現(xiàn)已上市治療糖尿病及其微血管并發(fā)癥的中成藥以扶正為主,其次治以活血、清熱法,常用黃芪、丹參、川芎、赤芍等藥物。謝兆運[28]采用溫陽益氣養(yǎng)陰活血方治療早期DN,結(jié)果顯示該方能降低血糖,改善腎功能,減少尿蛋白,延緩腎功能減退的進(jìn)程。麥健等[29]使用二甲雙胍聯(lián)合自擬中藥方(黃芪30 g,生地黃20 g,丹參20 g,菟絲子20 g,山藥15 g,山萸肉12 g,續(xù)斷片12 g,川芎12 g,澤瀉10 g,牡丹皮10 g,大黃6 g)治療肝腎陰虛型早期2型DN患者,在益氣補(bǔ)陰治療的同時配合清虛熱之法,清補(bǔ)共濟(jì),攻補(bǔ)兼施,補(bǔ)肝腎之陰,清下焦虛熱,治療后患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、血肌酐、尿白蛋排泄率等指標(biāo)均較治療前降低,在降低血糖水平的同時,減少尿蛋白排泄,從而延緩DN的發(fā)展。

3.5 其他療法 研究表明,針刺可通過促進(jìn)血液循環(huán)、增加抗氧化應(yīng)激能力等改善DN的病理改變,針刺胃經(jīng)穴位時療效尤為明顯[30-31]。楊菁蕎[32]運用“調(diào)理脾胃針法”合“深刺納陽針法”對DNⅢ期患者進(jìn)行干預(yù),能有效降低血糖,減少尿蛋白,改善臨床癥狀,且安全可靠,易于臨床操作。

DN后期脾腎衰敗,濁毒潴留,上犯脾胃,出現(xiàn)嚴(yán)重的胃腸道癥狀,可通過中藥灌腸排出毒素。陳美玲等[33]通過系統(tǒng)評價中藥灌腸治療Ⅳ期DN的臨床療效及安全性,總結(jié)出常選用大黃、蒲公英、牡蠣、丹參、黃連、黃柏、龍骨、附子等中藥灌腸,共奏化濁解毒、散結(jié)消癥、補(bǔ)虛扶正之功。沈雪貞等[34]運用中藥保留灌腸治療DN,治療后空腹血糖、糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白等指標(biāo)均較治療前顯著降低(P＜0.05),通過瀉法使毒素從腸道排出,延緩腎衰竭進(jìn)程。馮程程等[35]研究糖腎灌腸方治療DN的臨床療效,觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用通腑降濁的糖腎灌腸方灌腸,結(jié)果表明糖腎灌腸方能降低DN患者血清炎癥因子水平,抑制炎性反應(yīng),減少蛋白尿。

4 小結(jié)

綜上所述,近年來中醫(yī)藥治療DN的報道較多,治療方法和手段也在不斷進(jìn)步。中醫(yī)辨證論治與整體觀念更顯特色,這使中醫(yī)藥在治療DN上發(fā)揮了強(qiáng)大的作用。中醫(yī)藥治療DN不僅可以顯著改善臨床癥狀,還可以延緩DN的發(fā)展過程,保護(hù)腎功能。目前在DN的辨證分型研究方面尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),大規(guī)模、多中心研究較少,中醫(yī)治療DN應(yīng)嚴(yán)格遵照循證醫(yī)學(xué)的方法,開展具有隨機(jī)對照、多中心的前瞻性臨床研究。