徐一鑫,黃從軍

(貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,貴州 貴陽 550000)

芍藥甘草湯出自?傷寒論·辨太陽病脈證并治?,記載:“傷寒脈浮,自汗出,小便數(shù),心煩,微惡寒,腳攣急,反與桂枝湯,欲攻其表,此誤也。得之便厥、咽中干,煩躁吐逆者,作甘草干姜湯與之,以復(fù)其陽。若厥愈足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸。”其原方用量為芍藥、甘草(炙)各四兩,上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分溫再服。張仲景認(rèn)為其證為陰陽不足,誤用桂枝湯發(fā)汗,導(dǎo)致四肢冰冷而用甘草干姜湯辛甘扶陽,后厥逆之象得解,可見芍藥甘草湯苦甘救陰能治“腳攣急、咽干”。芍藥甘草湯苦甘化陰的配伍特點及滋補津液、濡養(yǎng)諸筋的功效,為后世醫(yī)家治療肌肉痙攣性疾病提供了思路。

1 后世醫(yī)家對芍藥甘草湯的理解

?傷寒溯源集?認(rèn)為:“重與芍藥甘草湯,以和陰養(yǎng)血,舒其筋而緩其拘急,脛乃得伸矣?！闭f明以和陰養(yǎng)血之芍藥甘草湯治療營血不足、筋脈失養(yǎng)導(dǎo)致的腳攣急,可取得較好的效果。黃元御在?長沙藥解?中曰:“陽虛土弱,脾陷胃逆……津液耗傷,筋脈焦縮,故腿足攣急?！逼湔J(rèn)為芍藥入肝、膽經(jīng),入肝調(diào)暢氣機(jī),泄膽之郁熱;甘草補養(yǎng)脾土,兩藥共清木火,生津補液。陳恭溥在?傷寒論章句?中認(rèn)為,芍藥甘草湯治在“厥陰太陰”,甘草“能緩厥陰之腳攣急,合芍藥之苦,苦甘化陰,故二味又能養(yǎng)血通絡(luò)”。唐容川在?傷寒論淺注補正?中認(rèn)為“芍藥味苦,甘草味甘,甘苦合用”“大補陰血,血得補則筋有所養(yǎng)而舒”。

史鎖芳教授認(rèn)為芍藥甘草湯柔肝緩急,酸甘化陰,而哮喘急性發(fā)作患者常存在支氣管平滑肌痙攣、管腔狹窄等病理基礎(chǔ),故運用芍藥甘草湯治療,一方面取其柔肝緩急、解痙平喘之功,另一方面取其酸甘化陰、潤氣道之功[1]。王慶國教授認(rèn)為芍藥入肝,補養(yǎng)陰血,乃血分養(yǎng)陰藥;甘草入脾,補養(yǎng)十二經(jīng),乃氣分養(yǎng)陽藥,兩藥合用氣血雙補,緩急止痛,用于治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛療效顯著[2]。

綜上所述,脾胃失和,中焦失養(yǎng),脾土虧虛,津液不能輸布全身;又有風(fēng)木疏泄失常乘脾,本經(jīng)陰血無法速達(dá),無法濡養(yǎng)諸筋,此為芍藥甘草湯證的病機(jī)。芍藥酸收,收斂肝膽之氣,濡養(yǎng)諸筋;甘草甘緩,斂降太陰脾氣而補中。兩藥相合酸甘配伍,一斂一滋,化陰斂陰,共奏斂木扶土、緩急止痛之功,可用于治療肌肉痙攣性痛證,如肌肉痙攣、腹痛、胃脘痛、泌尿路結(jié)石、痛經(jīng)等。

2 芍藥甘草湯的現(xiàn)代研究

現(xiàn)代藥理研究顯示,芍藥甘草湯主要包含黃酮類、鞣質(zhì)類、單萜糖苷類、小分子酚酸類等化學(xué)成分,具有解痙鎮(zhèn)痛、保肝、抗炎、止咳、平喘、抗變態(tài)反應(yīng)等藥理作用[3]。單海濤等[4]研究發(fā)現(xiàn)芍藥甘草加金錢草湯可顯著降低新西蘭兔離體輸尿管平滑肌張力。常青等[5]研究發(fā)現(xiàn)芍藥甘草湯能有效調(diào)節(jié)家兔膀胱平滑肌肌電和膀胱壓力,從而影響家兔膀胱平滑肌的舒縮功能。邱明義等[6]實驗發(fā)現(xiàn)芍藥甘草湯能有效減少醋酸所致的小鼠扭體次數(shù),具有解痙鎮(zhèn)痛作用。楊曉溪等[7]研究發(fā)現(xiàn)大劑量芍藥甘草湯能明顯降低梗阻輸尿管平滑肌電活動頻率,且升高緩慢,與阿托品組解痙療效相當(dāng)。

3 芍藥甘草湯不同比例及不同藥物炮制

白芍常用炮制品有生白芍、炒白芍、酒白芍、醋白芍等,各炮制品的主治功效及應(yīng)用范圍有一定差異[8]。其中生白芍善于養(yǎng)血斂陰,多用于治療血虛痛經(jīng)、頭暈?zāi)垦?、腿腳攣急;酒白芍降低酸寒之性,用于治療血瘀腹痛、經(jīng)行腹痛;醋白芍增強收斂之力,可止血斂血,入肝解郁;炒白芍性微溫,用于治療脾虛之腸鳴腹痛、腹瀉、瀉痢日久等。?中藥大辭典?記載:甘草炙用,性微溫,增強其溫補之功,用于治療脾胃虛寒、倦怠乏力、腹痛便溏、筋肉攣急疼痛;甘草生用,味甘,性平,補氣健脾,止咳化痰,清熱解毒,調(diào)和諸藥,用于治療咽喉腫痛、咳嗽氣喘[9]。

蔡悅萍等[10]對芍藥甘草湯中9種藥效組分進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)當(dāng)配伍比例接近1∶1時,其藥效組分含量越高,炙甘草的劑量變化對藥效組分的影響大于醋白芍,其藥物炮制工藝對藥效組分也有較大影響,如醋白芍＞酒白芍＞炒白芍＞焦白芍、炙甘草＞生甘草等。馬婷婷等[11]通過建立在體單向腸灌流模型,觀察腸灌流樣品中芍藥苷、甘草苷、甘草酸單銨鹽的濃度,發(fā)現(xiàn)白芍-炙甘草不同比例的有效成分均在空腸吸收較好,且1∶1比例時其有效成分吸收率均高于3∶1比例時及各單煎劑。

從上述研究中可以看出,芍藥、甘草在1∶1比例時的有效成分的腸道吸收率較高,而在部分動物實驗中,以芍藥倍于甘草的劑量才能取得良好的效果。

4 芍藥甘草湯在泌尿外科疾病診治中的應(yīng)用

白芍味苦、酸,性微寒,入肝經(jīng),其酸能收,其寒能養(yǎng)血滋陰。肝為剛臟,主筋,主疏泄,故白芍可養(yǎng)血柔肝,濡養(yǎng)諸筋,緩解諸筋之拘急、痙攣。炙甘草味甘,性溫,能和能緩,入脾補養(yǎng)氣血,而脾主肌肉,木亢易乘脾,故甘草補養(yǎng)氣血以溫養(yǎng)肌肉,助脾土抗衡肝木,兩者相配,一陰一陽,酸甘相配,共奏養(yǎng)血柔肝、緩急止痛之功。在泌尿外科門診中,多數(shù)患者以腰痛、尿頻、尿急、尿痛為主訴就診,多診斷為輸尿管結(jié)石、泌尿系感染、膀胱過度活動癥等疾病,均有肌肉痙攣的病理基礎(chǔ),與芍藥甘草湯主治相吻合。

肝經(jīng)所過“循股陰,入毛中,過陰器,抵小腹”,即肝經(jīng)循行于急脈至期門之間與輸尿管走形大致相符,其體表分支絡(luò)屬與腰部聯(lián)系密切,均與泌尿外科疾病相關(guān)[12-13]。如有形之石,壅塞水道,不通則痛,發(fā)為腰痛,肝主疏泄,又主諸筋,有形之石致筋肉攣急,而筋肉痙攣收縮反使有形之石停滯不下,當(dāng)以緩筋肉之痙攣疼痛,再消除有形之物為主要治法。膀胱過度活動癥屬于中醫(yī)“遺尿”范疇,腎司二便,主膀胱開闔,肝腎同源,肝經(jīng)過陰器,抵小腹,肝之氣機(jī)逆亂則所過之處功能失常,膀胱開闔又有賴于肝之疏泄;肝血濡養(yǎng)諸筋,精血同源,筋脈失養(yǎng)則發(fā)攣急,則尿頻不能控制,故當(dāng)以補腎之不足,暢肝之疏泄,養(yǎng)肝之陰血,緩小便之頻急。

5 驗案舉隅

5.1 膀胱過度活動癥 患者,男,28歲,2021年10月25日初診。主訴:尿頻1個月?；颊咦栽V1個月前無明顯誘因出現(xiàn)小便次數(shù)增多及尿急癥狀,白天10～15次,夜間6～7次,每次尿量約50 m L,無尿痛、血尿及下腹部等不適癥狀。癥見:尿頻,尿急,量少色清,無尿痛、尿血,四肢欠溫,納食可,夜寐欠安,大便兩日一行,情緒欠佳,舌淡白,苔薄白,脈沉弦。查體:未見異常。輔助檢查:尿常規(guī)未見異常。殘余尿B超顯示:排尿后膀胱內(nèi)尿量0 m L。西醫(yī)診斷:膀胱過度活動癥。中醫(yī)診斷:尿頻,肝郁腎虛證。處方:炒白芍30 g,炙甘草10 g,鹽益智仁30 g,海螵蛸20 g,柴胡18 g,石菖蒲15 g,醋香附15 g,制遠(yuǎn)志15 g,茯神15 g,柏子仁15 g。10劑,顆粒劑,每日1劑,用開水沖服。囑患者每日進(jìn)行3～5次膀胱功能訓(xùn)練。

2021年11月5日二診:患者訴小便頻急癥狀于服用上藥兩劑后明顯減輕,心情舒暢,繼服余劑,現(xiàn)已無尿頻、尿急癥狀。

按語:該患者小便失常,為腎主水、司二便功能欠佳;又有尿頻日久,情緒焦慮,肝氣不疏,辨證為肝郁腎虛。方中炒白芍、炙甘草補陰血,柔諸筋,緩解膀胱逼尿肌過度收縮;益智仁暖腎縮尿;海螵蛸固精縮尿,溫補腎陽;石菖蒲通九竅,利小便,又有解痙之功,助炒白芍、炙甘草緩尿頻急;柴胡、醋香附疏泄肝之氣機(jī),調(diào)暢小便;茯神、制遠(yuǎn)志寧心安眠,茯神又可利水,輔助排小便;柏子仁通利大小便。

5.2 輸尿管結(jié)石 患者,女,59歲,2021年9月30日初診。主訴:右側(cè)腰腹疼痛10余小時?；颊咦栽V昨日夜間突發(fā)右側(cè)腰部脹痛難忍,按壓熱敷后緩解不明顯,遂前往我院急診。查泌尿系彩超提示右側(cè)輸尿管上段結(jié)石,予以氫溴酸山莨菪堿注射液靜脈滴注后疼痛緩解。今晨患者再次出現(xiàn)上述癥狀,遂前往我院泌尿外科門診就診。癥見:痛苦面容,右手扶腰,右側(cè)腰腹部絞痛,呈持續(xù)性,向下腹部放射,不伴尿頻、尿急、尿痛及血尿,飲食睡眠可,小便黃,大便調(diào),舌紅,苔薄黃膩,脈弦滑。查體:右側(cè)輸尿管走形區(qū)壓痛。泌尿系彩超顯示:右側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張,其內(nèi)見強回聲團(tuán),大小約1.0 cm×0.5 cm,后方伴聲影。尿常規(guī)未見異常。西醫(yī)診斷:右側(cè)輸尿管上段結(jié)石。中醫(yī)診斷:石淋,濕熱蘊結(jié)證。處方:金錢草18 g,海金沙18 g,炙甘草15 g,炒白芍15 g,醋延胡索12 g,車前草15 g,豬苓12 g,澤瀉12 g,炒雞內(nèi)金15 g,石韋15 g,瞿麥12 g,萹蓄12 g。10劑,顆粒劑,每日1劑,用開水沖服。囑患者多飲水,勤做踮腳跳。

2021年10月3日二診:患者服用上藥兩劑后,右側(cè)腰腹疼痛稍有緩解,但仍疼痛難忍,遂前往我科門診就診。癥見:右側(cè)腰腹疼痛較前減輕,仍疼痛難忍,舌苔薄黃膩,苔膩較前有所減輕,小便量較前增多,尿色清,余癥狀同前。查體:右側(cè)輸尿管走形區(qū)壓痛。診斷同前。處方:炒白芍30 g,炙甘草10 g,金錢草18 g,海金沙18 g,醋延胡索12 g,車前草15 g,豬苓12 g,澤瀉12 g,炒雞內(nèi)金15 g,石韋15 g,瞿麥12 g,萹蓄12 g。10劑,顆粒劑,每日1劑,用開水沖服。囑患者多飲水,勤做踮腳跳。

2021年10月14日電話回訪:患者訴服上藥3劑后腰間疼痛緩解明顯,繼服兩劑后見小便中有砂石排出。

按語:該患者見舌紅、苔薄黃膩、脈弦滑、小便黃之象,辨證為濕熱蘊結(jié)。濕熱水結(jié),久之形成有形之石,阻于腰間,發(fā)為腰痛。方中金錢草、海金沙皆入膀胱經(jīng),均可清熱利濕,通淋排石止痛,共為君藥。炙甘草、炒白芍緩急止痛,延胡索行氣止痛,緩解輸尿管痙攣,輔助排石,共為臣藥。炒雞內(nèi)金消積磨堅,通淋化石;車前草清熱利濕,利小便;豬苓、澤瀉利水滲濕;瞿麥、萹蓄利尿通淋,以上為佐藥,助君藥通淋排石。二診時患者腰痛仍未緩解,考慮前方以排石為要,而患者腰痛明顯,當(dāng)先以緩腰間之急、肌肉之痙攣為要,加以排石治其本,故以炒白芍、炙甘草為君藥,調(diào)整炒白芍用量為30 g,炙甘草用量為10 g,其余藥物及劑量不變,同法服用,取得較好的效果。