張 欣,鄧小敏,丘樹林,易倍吉,曾山容,盧江麗

(1.廣西中醫(yī)藥大學,廣西 南寧 530001;2.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530023)

2型糖尿病是常見的慢性病之一,易發(fā)生各種并發(fā)癥,屬中醫(yī)“消渴”范疇。2型糖尿病臨床以多飲、多食、多尿、消瘦或尿有甜味為典型癥狀表現(xiàn)。鄧小敏教授從事糖尿病防治工作30余年,擅長運用中醫(yī)理論及中藥治療2型糖尿病及其慢性并發(fā)癥,臨床應(yīng)用經(jīng)方和自擬經(jīng)驗方治療糖尿病療效顯著。鄧小敏教授總結(jié)古代醫(yī)家經(jīng)驗,指出該病的根本病因是五臟發(fā)生病變,致津液輸布及代謝發(fā)生障礙,是機體水津失布、氣機失常的結(jié)果,提出以調(diào)和陰陽、填培五臟、扶正降糖為治療法則,自擬五味消渴方治療2型糖尿病療效甚佳,現(xiàn)分析整理如下。

1 五味消渴方治療2型糖尿病的理論基礎(chǔ)研究

1.1 基于經(jīng)典及名家的立方思路 鄧小敏教授基于?黃帝內(nèi)經(jīng)?中相關(guān)理論,從?靈樞·五變?“五臟皆柔弱者,善病消癉”理論中得到啟發(fā),認為消渴的病機雖復(fù)雜,但五臟虛損不足在疾病發(fā)病及轉(zhuǎn)歸中有重要作用。?靈樞·本臟?曰:“心脆則善病消癉熱中……腎脆則善病消癉易傷?！比羧梭w五臟不堅,則氣血津液耗傷,氣化失司,產(chǎn)生瘀血、痰飲等病理產(chǎn)物,直接或間接發(fā)為消渴[1]。因此,鄧小敏教授自擬五味消渴方治療2型糖尿病。本方以五行學說為基礎(chǔ),以臟腑辨證觀為著眼點,將五味、五行與臟腑相對應(yīng),利用酸收、苦堅、甘緩、辛散、咸軟之藥性特點,以藥味之偏糾臟腑之偏,調(diào)和五臟矛盾,達到五臟“苦欲補瀉”之意。

單亮亮等[2]以“五臟柔弱”為切入點,對五味消渴方治療2型糖尿病的理論基礎(chǔ)進行深層次分析,認為人與自然都必須遵循陰陽消長的變化規(guī)律,“陰平陽秘”即生命的最佳存在狀態(tài)。?素問·生氣通天論?云:“凡陰陽之要,陽密乃固……陰平陽秘,精神乃治;陰陽離決,精氣乃絕?！币陨蠗l文闡述了中醫(yī)臨床依據(jù)藥物五味之生化調(diào)和內(nèi)臟平衡與矛盾的重要意義。五味太過則傷及本臟,或傷及所克之臟,或傷及克己之臟,可用勝之之味治之,即?素問·臟氣法時論?所言:“肝苦急,急食甘以緩之;心苦緩,急食酸以收之……腎苦燥,急食辛以潤之。肝欲散,急食辛以散之,用辛補之,酸瀉之……腎欲堅,急食苦以堅之,用苦補之,咸瀉之?！币虼?五味消渴方是在?黃帝內(nèi)經(jīng)?“陰陽五行學說”理論指導下,根據(jù)人體互為陰陽,陰降陽升,調(diào)理消渴之陰陽錯亂;基于五行、五臟與五味,選擇酸、苦、甘、辛、咸5種不同性味的中藥配伍,總結(jié)出調(diào)和陰陽、填培五臟、扶正降糖的治療法則。單亮亮等[3]對五味消渴方治療糖尿病的機制進行了深入探析,并對本方方名的由來進行詳細闡述,從根本病機上闡述糖尿病的發(fā)生發(fā)展,提出中醫(yī)藥辨證論治的新思路,針對本病的階段性進展靈活變通加減,以提高臨床辨證治療的效果。

黃潔樺等[4]認為五味消渴方的組方配伍機制與劉完素所述“補腎水陰寒之虛,而瀉心火陽熱之實,除腸胃燥熱之甚,濟一身津液之衰,使道路散而不結(jié),津液生而不枯,氣血利而不澀,則病日已矣”的治療思路相通。劉完素上承?黃帝內(nèi)經(jīng)?理論,認為“消渴之疾,三焦受病”,首次以上、中、下三焦作為病位對消渴進行分類,開創(chuàng)后世“三消論治”之先河,指明消渴病變基礎(chǔ)是陽盛陰衰,具體為脾腎虧虛,心火亢盛,燥熱內(nèi)生,陽氣過盛而陰氣衰,臟腑三焦功能異常,發(fā)為消渴[5]。五味消渴方依據(jù)“嗜欲不同,各有所通”這一特點,結(jié)合五行生克制化,采用不同的藥性氣味對五臟損益進行補瀉,與劉完素提出的“瀉心火、除胃熱、補腎水”的具體治法相吻合。故從“三消論治”角度思考五味消渴方的組方及應(yīng)用意義,可明確病位及治法方藥,為綜合調(diào)理糖尿病患者病情提供化繁為簡的思維,使本方運用更趨簡明,更好地運用于臨床實踐中。

蘇冬等[6]從圓運動理論角度出發(fā),探析五味消渴方治療消渴的理法方藥,認為消渴病的關(guān)鍵在于脾胃虛弱。黃元御“一氣周流”思想和圓運動理論明確了土為臟腑生化之源的地位,指出中土脾胃之氣作為軸心和動力,協(xié)調(diào)帶動整個機體的陰陽升降及臟腑運動。?四圣心源?云:“五行之理,有生有克……其相生相克,皆以氣而不以質(zhì)也,成質(zhì)則不能生克矣?！蔽逍羞\動依靠“氣”得以實現(xiàn),相生相克,是氣化理論靈活應(yīng)用的體現(xiàn)。從人的整體看,肝腎居下焦,屬陰,其氣升于左;心肺居上焦,屬陽,其氣降于右;而脾胃居中焦,脾屬陰升于左,胃屬陽降于右[7]。因此,人體臟腑功能正常運作時,可見中土左轉(zhuǎn),肝木隨己土上升,腎水亦隨肝木左升,上濟心火;中土右旋,肺金隨戊土下降,心火亦隨肺金右降,下溫腎水,在人體內(nèi)形成一個以脾胃中土之氣為軸心的循環(huán)周流,水火相濟,陰陽調(diào)和,則脾胃氣血津液得以生化[8]。故結(jié)合五臟辨證理論,辨病證側(cè)重之臟腑,填培五臟以維持正常氣化運動,布津潤燥,調(diào)氣血以升元氣,最終可達到預(yù)期的治療效果。

1.2 組方用藥特點 ?神農(nóng)本草經(jīng)?指出“藥有酸、咸、甘、苦、辛五味”,不僅指經(jīng)口鼻所感知之味,更抽象為對藥物實際效用總結(jié)的性能之味。?黃帝內(nèi)經(jīng)?對五味之所應(yīng)陰陽五行屬性進行系統(tǒng)論述,如“辛甘淡屬陽,酸苦咸屬陰”,對臨床用藥具有直接的指導意義[9]。五味消渴方組成:人參片10 g,熟地黃20 g,石斛20 g,烏梅15 g,絞股藍15 g,干姜3 g,黃連片9 g,僵蠶10 g,地龍10 g,炙甘草6 g。方中人參味甘、性平,大補元氣,生津養(yǎng)血;熟地黃味甘、性溫,養(yǎng)陰補血,補精益髓,二藥合用,既可滋肝腎之陰,又能充胃腎之本,為君藥。石斛性寒、味甘,潤肺養(yǎng)胃,滋陰清熱;烏梅味酸、性溫,生津止渴,酸澀斂陰;絞股藍味苦,益氣和胃健脾,清肺止咳化痰,三藥起到養(yǎng)陰增液、清胃瀉火之功,為臣藥。干姜大辛大熱,溫中散寒,回陽通脈;黃連味苦、性大寒,清熱燥濕,瀉火解毒;僵蠶味咸辛、性平,祛風解痙止痛,化痰散結(jié)通絡(luò);地龍味咸、性寒,平肝涼血定驚,通絡(luò)除痹利尿,僵蠶、地龍同歸肝、肺經(jīng),咸味五行歸水,以蟲藥善行之體,通其痞閉之道,寓補于通,上4味均為佐藥。甘草為使藥,補益心脾,調(diào)和諸藥。諸藥共奏調(diào)和陰陽、填培五臟、扶正降糖之功。

本方根據(jù)藥物五味功能特點和消渴病因病機,將多種治法相配合,選擇10味藥物組方,補瀉兼顧,寒熱并用,剛?cè)峁矟?扶正祛邪。黃連、干姜配伍取“辛開苦降”之意,苦辛并施,一陰一陽,相得益彰,通而能降,共奏寒熱并治、氣機調(diào)暢、通痹泄?jié)嶂?恢復(fù)中焦升降轉(zhuǎn)輸之氣[10]?！翱嗨嶂铺稹币苍⒂诒痉街?黃連、烏梅作為清熱生津的降糖藥對,苦寒清熱,酸澀斂陰。?素問·至真要大論?云“辛甘發(fā)散為陽”,辛能溫陽,甘能補氣,上溫心陽,中溫脾陽,下溫腎陽,由辛味之干姜和甘味之熟地黃共用,以資助陽,溫陽益氣。另外,本方取味甘苦之絞股藍與味酸之烏梅,使“酸甘化陰”,增強益氣健脾、養(yǎng)陰生津之功,助君藥滋陰養(yǎng)血。此外,以黃連之苦清熱燥濕、泄下逐瘀,地龍、僵蠶之咸化痰軟堅、通絡(luò)散結(jié),三藥合用“苦降咸軟”,針對消渴久病痰瘀阻絡(luò),能泄熱軟堅,化瘀散結(jié)。

綜上所述,鄧小敏教授治療糖尿病注重調(diào)和陰陽、填培五臟、扶正降糖。在治療過程中以五味消渴方調(diào)和五臟為基礎(chǔ),再論臟之盛衰,各臟若出現(xiàn)虛損,則以五味理論補瀉之,注意培填本臟的同時亦固護他臟[11]。諸藥合用,脾虛得健,腎虧得補,失衡之陰陽氣血逐漸恢復(fù),從而人體氣血充足,氣機正常升降周旋,水升火降,中焦健旺,氣復(fù)陰回,津液代謝得以調(diào)整,機體可恢復(fù)平衡狀態(tài)。陰虛易導致內(nèi)有虛熱,故以此方滋陰補腎,以降妄炎之火,又補脾氣以助運化,陰陽結(jié)合,標本兼顧,療五臟之虛實,使津液得以散布[12]。

2 五味消渴方治療2型糖尿病的臨床研究

2.1 現(xiàn)代藥理作用 研究證實,五味消渴方對2型糖尿病的臨床癥狀有一定的緩解和治療作用,其機制可能是通過有效保護胰島細胞、增強胰島素受體磷酸化、提高胰島素敏感性等,進而延緩糖尿病的進展,防治后期并發(fā)癥[13]。

目前關(guān)于五味消渴方藥理作用的研究主要集中在減輕胰島素抵抗、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)脂代謝等方面。人參的主要有效成分人參皂苷和人參多糖可通過促進人體胰島素分泌,增強胰島素敏感性及脂肪細胞分化,降低基礎(chǔ)脂解,發(fā)揮降血糖作用[14];熟地黃中的地黃寡糖等活性成分可降低血糖水平[15];石斛中的金釵石斛生物總堿可有效保護胰島β細胞,促進葡萄糖依賴性促胰島素釋放肽分泌[16-17];烏梅所含的蘋果酸和枸櫞酸能有效降低血糖,有助于調(diào)整脂質(zhì)代謝[18];絞股藍總皂苷可增強胰島素敏感性,減少胰島素抵抗[19];干姜含有的揮發(fā)油類成分可有效抗氧化,促進局部血液循環(huán)[20];僵蠶的主要活性成分包括蛋白質(zhì)、脂肪及草酸銨等,具有抗凝、抑菌等作用[21-22];地龍中提取的纖溶成分能有效改善糖尿病周圍神經(jīng)病變癥狀,其藥理機制是通過多種氨基酸、高度不飽和脂肪酸改變血流動力,延長血栓形成時間,甚至可幫助溶解血栓[23];甘草中的主要活性成分三萜皂苷和黃酮類能改善胰島素抵抗,有助于周圍神經(jīng)損傷后的修復(fù)和再生[24];黃連對胰島D細胞的修復(fù)具有促進作用[25]。

臨床證實本方各味藥物均對血糖和血脂改善情況有不同程度的效果,還可調(diào)節(jié)血流動力學,提升機體免疫力。

2.2 臨床應(yīng)用經(jīng)驗 鄧小敏教授用藥精微,以五味消渴方加減治療糖尿病的處方多根據(jù)患者五臟盛衰隨癥加減,遵循陰陽互根原理,在滋腎陰藥中適量選加溫陽而潤的蛇床子、補骨脂,以便“陽中求陰”;在溫腎陽藥中適量選加滋陰的枸杞子、女貞子,以便“陰中求陽”。根據(jù)五臟盛衰加減用藥:如需生津止渴、養(yǎng)陰潤肺,加葛根、生地黃等;如需柔肝疏肝、行氣理血,加香附、白芍等;如需健脾補腎、納氣填髓,加人參、蛤蚧等;如需瀉火解毒、清心安神,加黃連、竹葉心等。根據(jù)后期出現(xiàn)的并發(fā)癥加減用藥:視物模糊、眼底出血者,加黃芪、枸杞子等;四肢麻木、瘀血阻絡(luò)者,加僵蠶、桂枝等;失眠多夢、心神不安者,加柏子仁、雞子黃等;腰膝冷痛、陽痿早泄者,加淫羊藿、菟絲子等[26]。此外,脾胃虛弱則氣血生化無源,?黃帝內(nèi)經(jīng)?提到“治之以蘭,除陳氣也”,主張用性味甘寒、生津止渴的“蘭”行氣散津而使脾癉病愈,臨床上可辨證加入祛濕化濁芳香之品,如木香、佩蘭等。另外,根據(jù)蟲草藥不同性味功能,巧妙搭配降糖中藥及其他本地壯瑤藥材,如玉竹、黃花倒水蓮、扶芳藤等,有增強助脾升清、清心潤肺、益氣補腎的效果。

五味消渴方從2015年開始用于臨床治療2型糖尿病,具有益氣養(yǎng)陰、生津止渴之功,最初用藥以湯劑和顆粒劑為主。謝君艷等[27]研究發(fā)現(xiàn),在2型糖尿病患者口服降糖藥控制血糖的基礎(chǔ)上運用自擬五味消渴方加減治療,治療后患者口渴喜飲、多食易饑、小便頻數(shù)等癥狀明顯緩解,總有效率為90%。單亮亮等[28]將128例氣陰兩虛型2型糖尿病患者平均分為兩組,在繼續(xù)使用原降糖藥治療的基礎(chǔ)上,治療組加用五味消渴丸治療,對照組加用安慰劑(1/20原藥＋大米),治療2個療程后,治療組總有效率高于對照組,證實五味消渴方療效顯著。

然而前期臨床觀察發(fā)現(xiàn),中藥治療因其耗時較長、制取湯藥程序煩瑣、攜帶不便等缺點降低了患者的治療依從性,從而影響治療效果。故本團隊從2018年起優(yōu)化五味消渴濃縮丸的制備工藝,融合現(xiàn)代制藥技術(shù)和傳統(tǒng)湯劑的優(yōu)點,保證制劑的有效性,攜帶及儲存方法簡便,患者依從性更高。黃潔樺等[29]分別應(yīng)用五味消渴方湯劑和丸劑治療2型糖尿病患者,發(fā)現(xiàn)丸劑與湯劑的降糖效果無明顯差異,兩種劑型治療下的患者血糖改善效果接近,但濃縮丸可以減少用藥劑量,不良反應(yīng)較少。因此,建議在臨床使用過程中根據(jù)患者特點,靈活考慮選用不同劑型方藥治療,以確保用藥療效。

羅彪[30]將五味消渴除痹方用于治療氣虛血瘀型糖尿病周圍神經(jīng)病變患者,結(jié)果顯示在維持基礎(chǔ)西藥治療的前提下,五味消渴除痹方聯(lián)合甲鈷胺能改善四肢疼痛、手腳麻木、神疲乏力、少氣懶言等癥狀,糖代謝指標明顯優(yōu)化,未出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)。陳思華[31]采用桃紅四物湯合五味消渴方治療早期糖尿病下肢血管病變患者,患者肢體麻痛、發(fā)涼等氣陰兩虛、血脈瘀阻癥狀得到緩解,血糖、血脂水平和踝肱指數(shù)有所改善。陳蘭[32]加用五味消渴方治療糖尿病腎病氣陰兩虛夾瘀證患者,結(jié)果提示患者血清血管內(nèi)皮生長因子、同型半胱氨酸水平下調(diào)程度優(yōu)于單純使用基礎(chǔ)西藥降糖者。吳耿旭[33]在臨床治療胃熱熾盛證2型糖尿病患者時發(fā)現(xiàn),使用五味消渴方合白虎湯聯(lián)合鹽酸二甲雙胍緩釋片臨床療效甚佳,可降低血糖及胰島素相關(guān)代謝指標,改善體質(zhì)量指數(shù)。

3 小結(jié)

五味消渴方治療2型糖尿病及其并發(fā)癥療效顯著,且有一定的理論研究基礎(chǔ)。本方不僅從配伍方面體現(xiàn)出兼顧五臟、調(diào)整陰陽以達降糖之功,各藥味也從其藥理方面顯示出對胰島素抵抗的改善作用。然而本方的具體作用機制仍不夠明確,客觀依據(jù)不足,缺乏大樣本數(shù)據(jù)支撐,故在前期研究基礎(chǔ)上繼續(xù)開展規(guī)范化的臨床研究,觀察本方對2型糖尿病前期患者空腹血糖、餐后2 h血糖、空腹胰島素、血脂、胰島素抵抗指數(shù)等的影響,為2型糖尿病的治療提供更有效的理論依據(jù)和實踐準則。