劉明霞，花 靜

(同濟大學(xué)附屬第一婦嬰保健院,上海 201204)

嬰兒濕疹是一種常見的慢性炎癥性皮膚病，一般于出生后1～2個月發(fā)病，易反復(fù)發(fā)作，部分遷延至兒童和成人期。流行病學(xué)資料顯示，發(fā)達國家小兒濕疹的發(fā)病率可達15%～30%，已成為世界性公共衛(wèi)生問題[1]，以冬春季較多發(fā)。嬰兒濕疹發(fā)病機制尚不明確，目前多認為遺傳、免疫、環(huán)境等因素在其發(fā)生發(fā)展中起著重要作用。本病在中醫(yī)學(xué)屬“奶癬”“胎斂瘡”“四彎風(fēng)”范疇，多發(fā)于頭部、面部及四肢，皮損形態(tài)多樣，以紅斑、水皰、丘疹、糜爛、滲出、脫屑為主要臨床表現(xiàn)，伴劇烈瘙癢，尤以夜間為甚，影響患兒睡眠。如果治療不及時，易繼發(fā)感染，或病情反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，進而影響嬰幼兒的身心健康和生長發(fā)育[2]。西醫(yī)治療濕疹目前主要以口服抗組胺類藥物及局部外用糖皮質(zhì)激素控制癥狀為主，短期臨床療效確切，長期應(yīng)用易出現(xiàn)不良反應(yīng)，且愈后易復(fù)發(fā)[3]。中醫(yī)外治法治療皮膚病歷史悠久，方法多樣，簡便實用，療效可靠。本研究觀察了推拿聯(lián)合中藥外洗治療脾虛濕蘊型嬰兒濕疹的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中國濕疹診療指南》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定：濕疹根據(jù)臨床表現(xiàn)可以分為急性、亞急性及慢性三期。急性期表現(xiàn)為紅斑、水腫基礎(chǔ)上粟粒大丘疹、丘皰疹、水皰、糜爛及滲出，病變中心往往較重，而逐漸向周圍蔓延，外圍又有散在丘疹、丘皰疹，故界限不清。亞急性期紅腫和滲出減輕，糜爛面結(jié)痂、脫屑。慢性濕疹主要表現(xiàn)為粗糙肥厚、苔蘚樣變，可伴有色素改變，手足部濕疹可伴發(fā)甲改變。皮疹一般對稱分布，常反復(fù)發(fā)作，自覺癥狀為瘙癢，甚至劇癢。

1.1.2中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中脾虛濕蘊型濕瘡辨證標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病較緩，皮損潮紅、瘙癢，抓后糜爛滲出，可見鱗屑，伴有納少、神疲、腹脹便溏，舌質(zhì)淡胖，苔白或膩，脈弦緩。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)疾病及中醫(yī)證候的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡小于1歲；③患兒家屬知情并同意參加本研究；④堅持規(guī)范用藥，配合隨訪。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴重感染及嚴重內(nèi)科疾病患兒;②1 個月內(nèi)使用過全身糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療的患兒;③2周內(nèi)曾口服抗組胺藥物、局部外用糖皮質(zhì)激素的患兒;④依從性差，或自動中途換藥或加用本方案禁止使用的中西藥物者。

1.4一般資料 選取2021年1—12月在同濟大學(xué)附屬第一婦嬰保健院嬰幼兒濕疹中西醫(yī)結(jié)合門診治療的337例濕疹患兒，剔除6例(復(fù)核與辨證標(biāo)準(zhǔn)不符合)，脫落17例(11例未堅持治療，6例失訪)，資料完整者共314例，隨機分為觀察組和對照組，每組157例。觀察組男85例，女72例;年齡(3.3±1.1)個月;病情嚴重度分級[根據(jù)特應(yīng)性皮炎評分(scoring atopic dermatitis, SCORAD)[6]評估]：輕度44例(28.0%)，中度99例(63.3%)，重度14例(8.7%)。對照組男73例，女84例;年齡(3.4±1.3)個月;病情嚴重度分級：輕度47例(29.8%)，中度105例(66.9%)，重度5例(3.3%)。2組的性別、年齡、病情嚴重程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意(KS2113)，患兒家長自愿簽署知情同意書。

1.5治療方法

1.5.1對照組 取丁酸氫化可的松乳膏(尤卓爾，天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H10940095)適量，外涂于局部患處皮膚，輕揉至完全吸收，每天2次，治療14 d。

1.5.2觀察組 給予推拿聯(lián)合中藥外洗治療。推拿方法：家長坐在椅子上，將患兒抱在懷中使其面對術(shù)者，然后術(shù)者以滑石粉為介質(zhì)進行如下操作：清補脾經(jīng)、揉板門、順運八卦、掐四橫紋10次、摩腹、揉血海、按揉足三里、捏脊。每個穴位揉3 min，治療時間約20 min，以上操作每天2次，共治療14 d。中藥外洗:處方組成為黃芪10 g、當(dāng)歸15 g、雞血藤20 g、白鮮皮20 g、生蒼術(shù)20 g、艾葉30 g、白礬10 g、地膚子20 g、土茯苓30 g，每天1劑，用1 000 mL水煎煮至500 mL，放至37 ℃，用紗布蘸取適量藥液涂擦患處，面積較大者可加適量溫水，全身浸泡在藥水中，避開眼睛及口鼻處，無需清水再沖洗，第二次再次如前煎煮全身浸泡，每次泡10 min，每日2次，治療14 d。治療期間注意飲食起居，避免接觸過敏源。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1SCORAD評分 采用歐洲制定的SCORAD評分系統(tǒng)[6]進行評價，包括皮損面積(A)、皮損嚴重程度(B)、主觀癥狀—瘙癢和影響睡眠程度(C)3個單項。①皮損面積：14歲以下兒童按照病變部位分別評分，頭頸部17%，上肢各9%，軀干前后各18%，下肢按12%計算，以1%的面積為1分。②皮損嚴重程度:皮損表現(xiàn)包括6項體征，分別是紅斑、水腫/丘疹、表皮剝脫、苔蘚樣變、滲出/結(jié)痂、皮膚干燥(評價未受累皮膚)，根據(jù)皮損嚴重程度可分無、輕度、中度、重度，分別記0，1，2，3分。③瘙癢及影響睡眠程度:家長根據(jù)孩子最近的三晝夜的搔抓程度和睡眠情況來評分，采用10分法進行評價。瘙癢：0=無瘙癢，10=患者能想象最嚴重的瘙癢；睡眠：0=無影響，10=根本無法入眠。④SCORAD總分=A /5+B×7/2+C，總分范圍為0～103分，輕度0～24分，中度25～50分，重度51～103分。

1.6.2臨床療效 治療14 d后評估2組臨床療效。療效指數(shù)=(治療前SCORAD評分-治療后SCORAD評分)/治療前SCORAD評分×100%。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：療效指數(shù)≥90%為痊愈， 療效指數(shù) 60%～89%為顯效，療效指數(shù)20%～59%為好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)<20%為無效。總有效率=(痊愈數(shù)+顯效數(shù)+好轉(zhuǎn)數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6.3安全性 觀察并記錄2組治療過程中可能產(chǎn)生的瘙癢加重、皮損加重、出現(xiàn)藥物導(dǎo)致的新皮損等不良反應(yīng)。

1.6.4復(fù)發(fā)情況 2組均隨訪4周，痊愈及顯效患兒若皮損加重或正常皮膚出現(xiàn)皮疹定義為復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/(治愈+顯效)例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后SCORAD評分比較 治療14 d后2組皮損面積評分、皮損嚴重程度評分、SCORAD總分均較治療前明顯下降(P均<0.05)，治療后觀察組的皮損面積評分、皮損嚴重程度評分、SCORAD總分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組脾虛溫蘊型濕疹嬰兒治療前后SCORAD評分比較分)

2.22組臨床療效比較 治療14 d后觀察組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組脾虛溫蘊型濕疹嬰兒治療14 d后臨床療效比較 例(%)

2.32組安全性比較 2組患兒局部用藥區(qū)域的皮膚未出現(xiàn)紅腫、過敏等不良反應(yīng)。

2.42組復(fù)發(fā)率比較 治療后隨訪4周，觀察組復(fù)發(fā)率為24.42%(21/86)，對照組為33.33%(2/6)，觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=0.560，P=0.040)。

3 討 論

嬰幼兒濕疹是一種多因素引起的遲發(fā)性、變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，是兒科常見病、多發(fā)病。因其病程纏綿，經(jīng)久不愈，易反復(fù)發(fā)作，故也是兒科疑難病之一[8]。因此，對小兒濕疹的早期診斷和積極治療顯得尤其重要[9-10]。西藥能緩解癥狀、縮短病程，但不能控制復(fù)發(fā)，治愈率低。中醫(yī)治療濕疹強調(diào)辨證論治、標(biāo)本兼治，具有很大的優(yōu)勢。中醫(yī)認為小兒“脾常不足”，加上后天飲食失調(diào)，脾虛失運，易生濕邪,濕聚化熱,熱盛生風(fēng),復(fù)感外邪，風(fēng)濕熱郁于腠理而發(fā)為濕疹，風(fēng)邪是發(fā)病條件，血瘀是病理產(chǎn)物，濕邪是重要致病因素，三者相互影響，使疾病反復(fù)發(fā)作，纏綿不愈，臨床以脾虛濕蘊證的患兒多見[11-12]。

治療脾虛濕蘊型濕疹的關(guān)鍵在于健脾利濕祛邪，佐以祛風(fēng)化瘀止癢。濕疹病位表淺，病灶外露，外治藥物可直達病所，通過透達腠理、疏暢經(jīng)脈、調(diào)和氣血、祛邪扶正等機制而發(fā)揮局部直接的治療作用，患兒可免受服藥之苦，配合度較高，故具有獨特的臨床優(yōu)勢[13]。本研究所用中藥外洗方中蒼術(shù)味辛、苦，性溫，入脾、胃、肝經(jīng)，有燥濕健脾、祛風(fēng)濕及發(fā)表之效，內(nèi)能化濕濁之郁，外可散風(fēng)濕之邪；黃芪、蒼術(shù)健脾益氣化濕，既助方中之藥達表,又可祛邪外出；土茯苓甘淡滲利，解毒利濕，白礬清熱燥濕解毒，白鮮皮為止癢去癬的良藥，與地膚子相須為用，善除膚中之濕熱，祛膚中之風(fēng)邪而止癢；當(dāng)歸、雞血藤補血活血潤燥；艾葉宣通肺氣，固護失調(diào)之衛(wèi)表，通過“外治”之力而達到“內(nèi)調(diào)”之功。全方共奏健脾利濕、祛風(fēng)潤燥止癢之功。

現(xiàn)代藥理研究顯示，黃芪可通過增強單核巨噬細胞的吞噬作用來提高自然殺傷細胞的活性，有效抑制多種致病菌的生長，促進機體代謝，具有增強和調(diào)節(jié)機體免疫功能的作用[14]；蒼術(shù)中提煉的多種揮發(fā)油成分，可有效抑制多種與皮膚炎癥及感染有關(guān)的球菌及桿菌的生長，還可通過抑制血管通透性來減少炎癥的發(fā)生[15]；白鮮皮可明顯提高血清超氧化物歧化酶活性，從而提高機體的應(yīng)激能力，還可抑制多種皮膚真菌的存活，起到抗炎作用[16]；地膚子能抑制腫瘤壞死因子、前列腺素E2、一氧化氮等炎性遞質(zhì)的釋放，具有抗變態(tài)反應(yīng)及抗微生物作用和抗瘙癢的作用[16]；土茯苓對金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等多種細菌均有抑制作用[16]。

推拿和外洗都屬于中醫(yī)外治法，小兒推拿是以醫(yī)者手法作用于患兒體表的經(jīng)絡(luò)、腧穴和特定部位，不僅可以在皮損表面引邪外出，還可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)營衛(wèi)氣血及臟腑功能，整體論治，從而降低了復(fù)發(fā)率。本研究使用的穴位相對精簡：清補脾經(jīng)，可以健脾和胃，清利濕熱。揉板門、掐揉四橫紋、摩腹可以調(diào)和臟腑，行氣消脹，清中焦?jié)駸?；血海為脾?jīng)穴，揉血海可調(diào)經(jīng)活血，涼血止癢；按揉足三里可調(diào)和氣血、健運脾胃；捏脊時在脾俞、肺俞等穴處重點提捏可益氣固表；另捏脊刺激膀胱經(jīng)和督脈，可提高小兒機體的免疫功能，助消化，防病治病，增強外用藥物療效，降低濕疹復(fù)發(fā)率[17-19]。運用推拿達到扶正固本、改善過敏性體質(zhì)的目的，浸淫肌膚的濕熱之邪得以祛除。

本研究中2組患兒治療14 d后，觀察組患兒濕疹面積、皮膚干燥苔蘚化等癥狀改善程度優(yōu)于對照組，總有效率明顯高于對照組，復(fù)發(fā)率低于對照組。說明推拿聯(lián)合中藥外治法治療脾虛濕蘊濕疹療效滿意，該方法能調(diào)理脾胃，增強患兒食欲，提高免疫力，融治療與保健為一體，充分體現(xiàn)了中醫(yī)特色。

本研究的不足之處：①樣本量不大，有必要進一步擴大樣本量；②SCORAD指數(shù)包含客觀與主觀兩方面內(nèi)容，主要用于兒童濕疹患兒病情嚴重程度和治療效果的評估，并且小嬰兒無法表達，是主要撫養(yǎng)人代為評估，其睡眠也會受其他因素的影響，主觀方面存在誤差；③僅隨訪4周，窗口期較短，可能存在復(fù)發(fā)率不準(zhǔn)確情況。今后需要進行更多大樣本規(guī)范化臨床研究以提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。由于用藥時間短，在改善患兒體質(zhì)、預(yù)防復(fù)發(fā)、小兒皮膚屏障功能的修復(fù)、中藥反復(fù)使用等方面有待進一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。