李美芳 ，張雅麗 ，齊斯琴

（1.內(nèi)蒙古婦幼保健院婦科,內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000；2.內(nèi)蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科,內(nèi)蒙古 呼和浩特 010065）

0 引言

胚胎停育也稱稽留流產(chǎn)，指胚胎或胎兒死亡滯留宮腔內(nèi)未能自然排出，是一種特殊類型的流產(chǎn)[1]。臨床指標確診為早期妊娠的婦女中有8% ～ 20%最終會發(fā)展為稽留流產(chǎn)[2-4]。近年早孕期胚胎停育逐年增加，在早孕期孕婦中發(fā)生率5%-10%[5]。胚胎停育發(fā)生機制復雜，病因較多，發(fā)生隱匿，往往發(fā)現(xiàn)時已停育，且治療風險較大，因此人們迫切希望通過某些參考指標判斷胚胎發(fā)育狀態(tài)、提前預(yù)測其妊娠結(jié)局，并干預(yù)，降低妊娠不良結(jié)局。

目前早孕期常規(guī)通過病史、一般臨床表現(xiàn)、血清相關(guān)激素如P、hCG、E2等參考指標來預(yù)測流產(chǎn)的風險[6-7]。但部分妊娠女性在相關(guān)激素指標正常的情況下仍不除外流產(chǎn)[8]。因此，血清生化指標需與其他指標相結(jié)合，以提高預(yù)測流產(chǎn)風險準確度。而超聲可直接觀察孕囊情況及通過胚胎心管搏動的存在證明胚胎是否存活，為早孕期重要檢查項目，陳建明等[9]研究指出：孕9周前囊芽差異常能預(yù)示不良預(yù)后?；诖耍疚幕仡櫺苑治鑫以?021年1月至2021年12月孕早期單胎妊娠患者，通過其超聲檢查囊芽差，比較其妊娠結(jié)局，同時異常孕囊組與給予低分子肝素皮下注射的干預(yù)組進行比較，研究探討妊娠早期超聲檢測囊芽差對早期胚胎發(fā)育情況的預(yù)測價值以及藥物干預(yù)對改善妊娠結(jié)局的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年01月01日至2021年12月01日在本院接受檢查的早孕宮內(nèi)單胎妊娠患者作為研究對象，年齡22-42歲，平均年齡31.4歲，首次檢查時間為停經(jīng)35-63天，平均孕周7周，所有患者均為自然受孕，均具有生育要求，無藥物干預(yù)。根據(jù)超聲準確測量孕囊平均直徑、胎芽、頭臀徑數(shù)值，進一步計算囊芽差來進行分組，分為正常孕囊組249例，異常孕囊組81例，另外，選擇同期經(jīng)藥物保胎干預(yù)的異常囊芽差孕婦81例，3組孕婦一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 診斷標準

采用美國超聲放射醫(yī)師學會關(guān)于妊娠失?。?013年）早期妊娠稽留流產(chǎn)的超聲診斷標準：（1）超聲檢查頭臀長≥ 7mm，未見胎心搏動。（2）宮腔內(nèi)妊娠囊平均直徑≥ 25mm，未見胚胎。（3）宮腔內(nèi)妊娠未見卵黃囊，2周后仍然未見胚胎和胎心搏動。（4）宮腔內(nèi)妊娠可見卵黃囊，11d后仍然未見胎心搏動。

采用陳建明精準保胎之早孕期超聲檢查結(jié)果精準解讀（2020版）診斷標準：孕囊平均直徑=（縱徑+橫徑+前后徑）/3，囊芽差=孕囊平均直徑-胚芽長度。正常孕囊囊芽差范圍14-18mm，孕9周前不在此數(shù)值內(nèi)提示胚胎發(fā)育不良可能。（1）囊芽差≥19mm為大孕囊，其中囊芽差19-21mm為輕度大孕囊；囊芽差22-24mm為中度大孕囊；囊芽差＞25mm為重度大孕囊。（2）囊芽差≤13mm為小孕囊，其中囊芽差10-13mm為輕度小孕囊；囊芽差6-9mm為中度小孕囊；囊芽差≤5mm為重度小孕囊。

1.3 研究方法

因經(jīng)陰道超聲檢查無需充盈膀胱，高頻腔內(nèi)探頭有較高分辨力，可比經(jīng)腹超聲提早1-2周清晰的觀察到胎兒結(jié)構(gòu)，且目前沒有證據(jù)證實早孕期經(jīng)陰道超聲檢查增加流產(chǎn)風險，因此，本研究所有病例均選擇彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道探頭頻率3～11MHz。 孕婦取截石位，經(jīng)陰道超聲測量孕囊大小及頭臀長（CRL）。在孕囊最大橫切面和縱切面處測量孕囊長度、寬度、厚度，總和除3得孕囊平均值，CRL在其正中矢狀面測量。記錄孕囊大小、CRL及胎心率，通過公式得出囊芽差結(jié)果。根據(jù)囊芽差情況進行分組，分為正常孕囊組249例，異常孕囊組81例。另外選擇同期囊芽差異常且無藥物使用禁忌癥孕婦81例為干預(yù)組，給予低分子肝素皮下注射（預(yù)防劑量100IU/Kg/d,治療劑量200IU/Kg/d），并對這441例妊娠孕婦的妊娠結(jié)局進行隨訪統(tǒng)計。若孕婦12周前就發(fā)生胚胎停止發(fā)育，則將其納為異常流產(chǎn)組；超出12周妊娠繼續(xù)妊娠者，將其定為正常妊娠組（胚胎發(fā)育正常組），比較各組流產(chǎn)率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，進行分析。計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同囊芽差孕婦的流產(chǎn)率比較

330例患者的囊芽差檢測計算顯示， 249例正常孕囊組和81例異常孕囊組（包括大孕囊、小孕囊）正常妊娠率分別為83.13%、13.58%；流產(chǎn)率分別為16.87%、86.42%。兩組妊娠結(jié)局比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05。見表1)。

表1 不同囊芽差孕婦的流產(chǎn)率比較（n,%）

2.2 藥物干預(yù)組與對照組流產(chǎn)率比較

無干預(yù)組和經(jīng)干預(yù)組正常妊娠率分別為13.58%、66.66%；流產(chǎn)率分別為86.42%、33.34%。兩組妊娠結(jié)局比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05。見表2)。

表2 異常囊芽差組經(jīng)藥物干預(yù)與未干預(yù)組流產(chǎn)率比較（n，%）

3 討論

自然流產(chǎn)概念各個國家對孕周限定不同而有所區(qū)別。在我國是指妊娠28周之前因自然因素導致胚胎終止妊娠，占全部妊娠的10%-15%[10]，其中80%以上為早期流產(chǎn)，即妊娠12周之前發(fā)生。2016年我國發(fā)布《復發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識》，其中明確指出復發(fā)性流產(chǎn)為3次或3次以上妊娠 28 周之前的胚胎或胎兒的丟失，同時提出連續(xù)發(fā)生 2 次流產(chǎn)即應(yīng)重視并予評估[11-12]。復發(fā)性流產(chǎn)在育齡期婦女中的發(fā)生率約為 1%～5%，發(fā)病機制復雜，既可能是單一因素、也可能是多種因素混雜。主要包括染色體異常、生殖道解剖結(jié)構(gòu)異常、內(nèi)分泌因素、感染、環(huán)境、免疫及血栓性疾病等因素。因病因較多，反復流產(chǎn)的診斷為排除性診斷，因此尋找病因和治療過程不僅費用較高，對女性身心也傷害極大。

臨床上目前對于宮內(nèi)胚胎發(fā)育狀態(tài)除實時檢測HCG、孕酮、雌激素等血清學檢查以外，關(guān)注超聲檢測孕囊、卵黃囊、胚芽等直接觀察到的指標較常見，而對超聲獲得囊芽差來預(yù)測妊娠結(jié)局文獻較少。早期妊娠的正常群體妊娠囊大小與頭臀長推測孕齡相對吻合，二者具有一定的生長規(guī)律，當妊娠囊大小與頭臀長生長不一致時與不良妊娠結(jié)局具有相關(guān)性。并且囊芽差值越小，自然流產(chǎn)率越高[13]。陳建明專家在其精準保胎相關(guān)文獻中提到：多數(shù)異常孕囊1-2周左右出現(xiàn)陰道出血或?qū)m腔積液，多數(shù)大孕囊預(yù)后較好，小孕囊比大孕囊保胎成功率明顯降低，且隨著小孕囊程度加重，胚胎停止發(fā)育的風險增大?；谝陨锨闆r，應(yīng)用超聲檢查早孕期孕囊，通過計算其囊芽差觀察妊娠結(jié)局尤為重要，臨床上應(yīng)引起重視。

本文通過回顧統(tǒng)計孕9周前不同囊芽差孕婦，比較了各組間妊娠結(jié)局，正常孕囊組和異常孕囊組正常妊娠率分別為83.13%、13.58%；胚胎停育發(fā)生率分別為16.87%、86.42%。兩組妊娠結(jié)局比較，χ2=131.870，P＜0.05差異具有統(tǒng)計學意義。賴思雅等[14]學者針對早孕期囊芽差檢測預(yù)測妊娠結(jié)局的研究發(fā)現(xiàn)：正常組、輕度小孕囊組、中度小孕囊組、重度小孕囊組、3 mm 及以下小孕囊組正常妊娠率分別為92.63%、68.97%、72.73%、0、0，異常流產(chǎn)率分別為 7.37%、31.03%、27.27%、100.00%、100.00%，五組妊娠結(jié)局比較，差異均具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。本研究與之研究結(jié)果接近。進一步證實囊芽差異常相比正常囊芽差者可導致部分孕婦發(fā)生胚胎發(fā)育不良，甚至胚胎停止發(fā)育、流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局。

低分子肝素是20世紀80年代在研究未分級肝素分子構(gòu)效時發(fā)現(xiàn)的，臨床應(yīng)用十分廣泛，主要用于預(yù)防和治療血栓栓塞性疾病，目前研究認為低分子肝素通過改善血液高凝狀態(tài)，降低血液粘稠度，從而改善子宮胎盤血液循環(huán)，減少胎盤形成過程中微血栓的形成；同時低分子肝素具有免疫調(diào)節(jié)功能，能夠抑制自然殺傷細胞的功能，抑制粒細胞的游走和滲出，抑制補體的激活，調(diào)節(jié)母胎界面細胞因子網(wǎng)絡(luò)向TH2型優(yōu)勢轉(zhuǎn)化等；還可以誘導胚胎外胚層滋養(yǎng)細胞的增殖，增強滋養(yǎng)細胞侵襲能力，減少凋亡，提高胚胎種植率。因為低分子肝素不通過胎盤屏障，不易出現(xiàn)胎兒出血，對胎兒尚未發(fā)現(xiàn)引起胎兒畸形的報道，所以妊娠期使用安全，近年來在婦產(chǎn)科、生殖領(lǐng)域應(yīng)用廣泛。尤其自2014年起精準保胎理論的形成開始，越來越多的研究學者投入這個領(lǐng)域的研究。本文另一組數(shù)據(jù)研究結(jié)果：同期選取81例經(jīng)低分子肝素干預(yù)的異常孕囊組與上述異常囊芽差孕婦追蹤觀察相比，無干預(yù)組和經(jīng)干預(yù)組正常妊娠率分別為13.58%、66.66%；胚胎停育發(fā)生率分別為86.42%、33.34%。χ2=47.508，P＜0.05，有統(tǒng)計學意義。表明及早發(fā)現(xiàn)妊娠囊大小與頭臀長生長不一致時積極主動保胎，往往可獲得良好的妊娠結(jié)局。

綜上，孕9周前囊芽差異常時則通常表示胚胎發(fā)育存在病變，預(yù)示早孕期孕婦的妊娠結(jié)局不良。早孕期超聲關(guān)注囊芽差值對臨床早期預(yù)測妊娠結(jié)局有一定參考價值，臨床上應(yīng)引起更廣泛的重視。我們應(yīng)根據(jù)相關(guān)血清激素與孕囊、卵黃囊、胚芽、胎心縱向與橫向比較，做到精準檢查，通過發(fā)現(xiàn)囊芽差異常提前預(yù)測囊胚發(fā)育趨勢，預(yù)測胚胎發(fā)育結(jié)局，才能有效降低流產(chǎn)率。