高濤，夏琴琴，韓君，龍換平，袁冰華

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730099；2.甘肅省中醫(yī)院護(hù)理部,甘肅 蘭州 730050;3.甘肅省婦幼保健院內(nèi)鏡中心,甘肅 蘭州 730050）

0 引言

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter, PICC)是指從肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈、頸內(nèi)靜脈等外周靜脈導(dǎo)入，導(dǎo)管末端位于上腔靜脈的置管技術(shù)[1]。與其他置管技術(shù)相比，PICC操作簡便且留管時(shí)間長，可減少患者不斷穿刺的痛苦，緩解護(hù)理人員的勞動(dòng)量，同時(shí)PICC也適合各種藥液的輸注，給患者提供安全便捷的靜脈給藥通路，保護(hù)患者靜脈血管[2]。臨床上主要應(yīng)用于刺激性或毒性藥物、高滲藥液、長期靜脈輸液等[3]。腫瘤作為嚴(yán)重危害國民身心健康的惡性疾病，全身化療仍然是其主要治療方式。由于化療藥物的刺激性和長周期的治療以及患者自身狀況，PICC成為腫瘤患者化療的重要通路[4]。但是隨著PICC在臨床應(yīng)用，因?yàn)槭芩幬锏巫ⅰ⒅霉軤顩r、患者本身狀況等要素的影響，各種并發(fā)癥也逐漸顯現(xiàn)，如靜脈血栓、靜脈炎、導(dǎo)管阻塞、脫落或異位、感染等[5]。那樣不但會(huì)影響到治療效果，還會(huì)增加患者痛楚，置管時(shí)間也會(huì)大大縮短。因而，怎樣標(biāo)準(zhǔn)置管，怎樣立即精準(zhǔn)地分辨各種各樣并發(fā)癥，怎樣采取相應(yīng)的防范措施，對(duì)治療效果和患者的生活質(zhì)量具備關(guān)鍵實(shí)際意義。循證護(hù)理就是指將科學(xué)研究結(jié)果與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和患者要求緊密結(jié)合，找尋最佳的臨床證據(jù)，為臨床護(hù)理工作的開展提供科學(xué)合理的計(jì)劃和方案，并能在臨床工作中解決相應(yīng)的問題[6]。本探討致力于對(duì)循證護(hù)理在腫瘤患者PICC置管并發(fā)癥中的應(yīng)用效果開展Meta分析，明確循證護(hù)理在減小或防止腫瘤患者PICC置管并發(fā)癥中的效果，為今后臨床護(hù)理實(shí)踐工作提供更有力的支持。

1 資料與方法

1.1 納入文獻(xiàn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型：隨機(jī)對(duì)照研究，不限分配隱藏和盲法；②研究對(duì)象：需PICC置管的腫瘤患者，不限年齡、性別和腫瘤類型；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組采用循證護(hù)理，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，兩組基線資料可對(duì)比；④結(jié)局指標(biāo)：各種并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.2 檢索策略

檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、 CNKI、VIP、萬方數(shù)據(jù)庫、CBM，時(shí)間為建庫至2022年3月。以（“循證護(hù)理”）AND (“PICC置管”O(jiān)R“經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管”O(jiān)R“經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管”)AND(“腫瘤”O(jiān)R“癌癥”)AND(“并發(fā)癥”)為中文數(shù)據(jù)庫檢索詞進(jìn)行檢索，以(“evidence-based nursing”)AND(“PICC”O(jiān)R“peripherally inserted central catheter”)AND(“tumor”O(jiān)R“cancer”) AND(“complications”)為英文數(shù)據(jù)庫檢索詞進(jìn)行檢索。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

第一步先瀏覽文獻(xiàn)題目和摘要，排除明顯與研究主題不符合的文獻(xiàn)，第二步對(duì)剩余文獻(xiàn)閱讀全文，結(jié)合研究目的和納入標(biāo)準(zhǔn)確定最終納入文獻(xiàn)，此階段由兩名研究員獨(dú)立完成，有爭議的文獻(xiàn)由第三方介入決定是否納入，對(duì)最終納入文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane Handbook(5.1.0)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，分別由2名研究者對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。若出現(xiàn)爭議，由第三方介入裁決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用RevMan5.4軟件。計(jì)量資料用均數(shù)差（MD）作為效應(yīng)尺度指標(biāo)，計(jì)數(shù)資料用比值比（OR），P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組間是否存在異質(zhì)性用χ2檢驗(yàn)，大小用I2值判斷；是否存在發(fā)表偏倚用漏斗圖判斷。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

將各數(shù)據(jù)庫檢索所得文獻(xiàn)匯總共計(jì)439篇，其中中文428篇，外文11篇，去除重復(fù)后剩余266篇，初篩后剩余138篇，閱讀全文后排除非RCT研究97篇、系統(tǒng)綜述13篇，數(shù)據(jù)不完整研究5篇、聯(lián)合其他干預(yù)措施研究2篇、無結(jié)局指標(biāo)研究2篇共計(jì)119篇，最終納入符合研究19[5-23]篇，具體流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選和納入流程

2.2 納入研究的基本特征和方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的基本信息見表1，基線資料均具有可比性且結(jié)局指標(biāo)明確；其中17[8-23,25]篇采用隨機(jī)數(shù)字表法，1篇[7]采用簡單隨機(jī)法，1篇[24]采用電腦隨機(jī)序列法，在數(shù)據(jù)報(bào)告完整性方面，其中1篇[17]研究對(duì)照組有3例患者因多器官功能衰竭而死亡，試驗(yàn)組有2例患者肺部感染患者死亡，1篇[20]研究對(duì)照組有1例患者在穿刺后1個(gè)月死亡，試驗(yàn)組2例患者在穿刺后2個(gè)月死亡，其余研究均未提及；對(duì)于分配隱藏和盲法以及是否存在其他偏倚來源所有文獻(xiàn)都沒有提及。納入研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)具體結(jié)果見圖2、圖3。

表1 納入研究的基本信息

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)條形圖

圖3 風(fēng)險(xiǎn)偏倚總圖

2.3 Meta分析結(jié)果

（1）循證護(hù)理在預(yù)防PICC置管靜脈炎的應(yīng)用效果研究中，12篇[8,10,14,15,16,17,19,20,21,22,24,25]研究報(bào)道了循證護(hù)理對(duì)PICC置管靜脈炎發(fā)生情況的影響，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=1.00,I2=0)。進(jìn)一步分析顯示，循證護(hù)理組能更有效地降低腫瘤患者PICC置管靜脈炎的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，[OR=0.32,95%CI(0.18,0.56)，Z=3.93，P＜0.0001]，Meta分析森林圖見圖4。

圖4 循證護(hù)理降低腫瘤患者PICC置管靜脈炎的森林圖

（2）循證護(hù)理對(duì)預(yù)防PICC置管感染的應(yīng)用效果中，9篇[8,14,15,16,17,19,20,21,22]研究報(bào)道了循證護(hù)理對(duì)PICC置管感染發(fā)生情況的影響，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=1.00，I2=0)。進(jìn)一步分析顯示，循證護(hù)理組能更有效地降低腫瘤患者PICC置管感染的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，[OR=0.29,95%CI(0.15,0.56)，Z=3.7，P=0.0002]，Meta分析森林圖見圖5。

圖5 循證護(hù)理降低腫瘤患者PICC置管感染的森林圖

（3）循證護(hù)理對(duì)預(yù)防PICC置管穿刺點(diǎn)出血的應(yīng)用效果中，8篇[8,10,14,16,19,20,21,24]研究報(bào)道了循證護(hù)理對(duì)PICC置管穿刺點(diǎn)出血發(fā)生情況的影響，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.99，I2=0)。進(jìn)一步分析顯示，循證護(hù)理能更有效地降低腫瘤患者PICC置管穿刺點(diǎn)出血的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，[OR=0.32,95%CI(0.15,0.67)，Z=3.01，P=0.003]，Meta分析森林圖見圖6。

圖6 循證護(hù)理降低腫瘤患者PICC置管穿刺點(diǎn)出血的森林圖

（4）循證護(hù)理對(duì)預(yù)防PICC置管導(dǎo)管堵塞的應(yīng)用效果中，7篇[8,10,14,16,19,22,24]研究報(bào)道了循證護(hù)理對(duì)PICC置管導(dǎo)管阻塞發(fā)生情況的影響，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.93，I2=0)。進(jìn)一步分析顯示，循證護(hù)理能更有效地降低腫瘤患者PICC置管導(dǎo)管阻塞的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，[OR=0.30,95%CI(0.13,0.70)，Z=2.7，P=0.005]，Meta分析森林圖見圖7。

圖7 循證護(hù)理降低腫瘤患者PICC置管導(dǎo)管阻塞的森林圖

（5）循證護(hù)理對(duì)預(yù)防PICC置管導(dǎo)管脫落或異位的應(yīng)用效果中，7篇[8,15,17,19,20,21,25]研究報(bào)道了循證護(hù)理對(duì)PICC置管導(dǎo)管阻塞發(fā)生情況的影響，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.95，I2=0)。進(jìn)一步分析顯示，循證護(hù)理能更有效地降低腫瘤患者PICC置管導(dǎo)管阻塞的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，[OR=0.27,95%CI(0.11,0.68)，Z=2.77，P=0.006]，Meta分析森林圖見圖8。

圖8 循證護(hù)理降低腫瘤患者PICC置管導(dǎo)管脫落或異位的森林圖

（6）循證護(hù)理對(duì)預(yù)防PICC置管皮膚過敏的應(yīng)用效果中，5篇[10,17,19,20,24]研究報(bào)道了循證護(hù)理對(duì)PICC置管皮膚過敏發(fā)生情況的影響，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.94，I2=0)。進(jìn)一步分析顯示，循證護(hù)理能更有效地降低腫瘤患者PICC置管導(dǎo)管阻塞的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，[OR=0.46,95%CI(0.22,0.96)，Z=2.0，P=0.04]，Meta分析森林圖見圖9。

圖9 循證護(hù)理降低腫瘤患者PICC置管皮膚過敏的森林圖

（7）發(fā)表偏倚分析：以各并發(fā)癥發(fā)生率為指標(biāo)繪制漏斗圖，觀察漏斗圖形狀發(fā)現(xiàn)該研究存在一定的發(fā)表偏倚。Meta分析漏斗圖見圖10、11、12、13、14、15。

圖10 靜脈炎發(fā)生率的漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的質(zhì)量

納入的19篇研究都為隨機(jī)對(duì)照研究，相對(duì)來說混雜因素干擾較少，都沒有說明分配隱藏及盲法，也未對(duì)數(shù)據(jù)收集是否完整進(jìn)行闡述，僅2篇[17,20]研究中提及到有患者在置管一段時(shí)間后由于自身原因死亡，其余研究均為提及是否存在失訪或者退出的情況；方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)均為B級(jí)，所有研究基線資料均具有可比性且結(jié)局指標(biāo)明確。

3.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)循證護(hù)理在腫瘤患者PICC置管并發(fā)癥中的應(yīng)用效果，評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，相比較常規(guī)護(hù)理組，循證護(hù)理組在降低腫瘤患者PICC置管靜脈炎的發(fā)生率[OR=0.29，95%CI(0.15，0.56)，Z=3.70，P=0.0002]、感染的發(fā)生率[OR=0.29，95%CI(0.15，0.56)，Z=3.70，P=0.0002]、穿刺點(diǎn)出血的發(fā)生率[OR=0.32，95%CI(0.15，0.67)，Z=3.01，P=0.003]、導(dǎo)管阻塞的發(fā)生率[OR=0.30，95%CI(0.13，0.70)，Z=2.79，P=0.005]、導(dǎo)管脫落或異位的發(fā)生率[OR=0.27，95%CI(0.11，0.68)，Z=2.77，P=0.006]、皮膚感染的發(fā)生率[OR=0.46，95%CI(0.22，0.96)，Z=2.07，P=0.04]差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（均P＜0.05），說明在降低或預(yù)防腫瘤患者PICC置管并發(fā)癥方面，循證護(hù)理組更有優(yōu)勢。

圖11 感染發(fā)生率的漏斗圖

圖12 穿刺點(diǎn)出血發(fā)生率的漏斗圖

圖13 導(dǎo)管阻塞發(fā)生率的漏斗圖

圖14 導(dǎo)管脫落或異位發(fā)生率的漏斗圖

圖15 皮膚過敏發(fā)生率的漏斗圖

循證護(hù)理是指將科學(xué)研究結(jié)果與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)以及患者要求緊密結(jié)合，找尋最佳的臨床證據(jù)，為臨床護(hù)理工作的開展提供科學(xué)合理的計(jì)劃和方案，并能在臨床工作中解決相應(yīng)的問題，本研究所納入的19篇文獻(xiàn)，雖然循證護(hù)理的措施有所不同，但都能根據(jù)文獻(xiàn)檢索和臨床實(shí)踐提出相應(yīng)的循證問題，進(jìn)而尋找臨床證據(jù)，制定護(hù)理計(jì)劃，在護(hù)理工作中嚴(yán)格執(zhí)行，做到了科研與實(shí)踐相結(jié)合，有效地降低了腫瘤患者PICC置管中各種并發(fā)癥的發(fā)生率，從而進(jìn)一步提高臨床治療效果，也為以后臨床工作的開展提供更可靠的科學(xué)依據(jù)。

3.3 本研究存在的局限性

(1)納入文獻(xiàn)質(zhì)量普遍一般；(2)納入文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚，可能與一些陰性結(jié)果未能發(fā)表有關(guān)；(3)僅有兩篇研究中提及到有患者在置管一段時(shí)間后由于自身原因死亡，其余研究均為提及是否存在失訪或者退出的情況，可能會(huì)存在結(jié)果偏倚；(4)雖然文獻(xiàn)檢索時(shí)國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫均有涉及，但最終納入的19篇研究均為中文研究，可能存在語言偏倚。

3.4 對(duì)今后研究的建議

由于部分研究樣本量過少或者納入的結(jié)局指標(biāo)數(shù)量較少，可能對(duì)分析結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，建議在未來的研究中能進(jìn)一步擴(kuò)大樣本容量，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行高質(zhì)量RCT研究。