余華威 ，姜戰(zhàn)武 ，齊沖

（1.承德醫(yī)學(xué)院研究生院，河北 承德 067000；2.保定市第一中心醫(yī)院普通外二科，河北 保定071000）

0 引言

胰十二指腸切除術(shù)是一種操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高的腹部外科手術(shù)，是治療壺腹周?chē)[瘤、胰頭腫瘤、及膽總管下端腫瘤的必要術(shù)式，傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術(shù)是指切除遠(yuǎn)端胃、胰頭、十二指腸和遠(yuǎn)端膽總管[1]。Watson[2]提出保留幽門(mén)胰十二指腸切除術(shù)，保存胃的原始生理結(jié)構(gòu)及貯存和消化功能，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況以及減少了術(shù)后傾倒綜合征并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)多年的發(fā)展PPPD術(shù)式已得到大家的認(rèn)可[3]。開(kāi)腹保留幽門(mén)的胰十二指腸切除手術(shù)(open pylorouspreserving pancreatoduodenectomy,OPPPD)是近年來(lái)胰腺外科重要進(jìn)展之一，有些學(xué)者認(rèn)為O-PPPD術(shù)式是危險(xiǎn)的，而且術(shù)后死亡率很高[4]。與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)是可行的、安全的，并取得了與開(kāi)腹相當(dāng)?shù)男Ч鸞5]。Gagner[6]優(yōu)先介紹了在腹腔鏡保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)（laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy,L-PPPD）中腹腔鏡胃腸吻合、膽腸吻合術(shù)和胰腸吻合的手術(shù)方法，證明該術(shù)式的安全性、可行性。到目前為止，腹腔鏡保留幽門(mén)胰十二指腸切除術(shù)(L-PPPD)的研究相繼增加[7,8]，然而關(guān)于O-PPPD和L-PPPD的比較研究較少以及術(shù)后療效的優(yōu)勢(shì)存在爭(zhēng)議，本次采用meta分析探討關(guān)于L-PPPD與O-PPPD的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索Pubmed、Cochrane Library、Embase、Web of SCI、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，中文文獻(xiàn)的檢索以“保留幽門(mén)”“腹腔鏡”“胰十二指腸切除術(shù)”為檢索詞，英文文獻(xiàn)中以“l(fā)aparoscopic”“minimally invasive”“pylorus preserving pancreaticoduodenectomy”為檢索詞，檢索期限定為從建庫(kù)至2021年05月01日。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。首先，采用I2檢驗(yàn)法對(duì)所納入的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)：若I2＜50%，認(rèn)為無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若I2＞50%，認(rèn)為存在異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。然后，計(jì)算各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)量的標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）或優(yōu)勢(shì)比（OR）及95%可信區(qū)間（95%CI）并繪制森林圖。結(jié)局指標(biāo)的檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)情況

檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)（截止日期為 2021 年 4月31 日），共納入5篇符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)[9,10,11,12,13]，全是英文文獻(xiàn)，回顧性病例對(duì)照研究，累計(jì)樣本量1084例，腹腔鏡組244例，開(kāi)腹組840例，納入文獻(xiàn)較少無(wú)法進(jìn)行偏倚評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)篩選流程和基本特征及質(zhì)量評(píng)分分別見(jiàn)圖1、表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般特征及質(zhì)量評(píng)分

篩選流程圖1

2.2 Meta分析結(jié)果

5篇納入研究合并結(jié)果研究顯示L-PPPD組手術(shù)時(shí)間與0-PPPD組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），見(jiàn)圖2。3篇納入研究合并結(jié)果顯示L-PPPD組術(shù)中出血與0-PPPD組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)圖3。4篇納入研究合并顯示L-PPPD組淋巴結(jié)清掃數(shù)目與0-PPPD組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)圖4。5篇納入研究合并結(jié)果顯示L-PPPD組RO切除率與0-PPPD組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），見(jiàn)圖5。2篇納入研究合并結(jié)果顯示L-PPPD組術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間與0-PPPD組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)圖6。5篇納入研究合并結(jié)果顯示L-PPPD組術(shù)后住院時(shí)間與0-PPPD組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），見(jiàn)圖7。5篇納入研究合并結(jié)果顯示L-PPPD組術(shù)后胰漏發(fā)生率明顯低于對(duì)0-PPPD組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)圖8。

圖2 L-PPPD與O-PPPD手術(shù)時(shí)間的比較

圖3 L-PPPD與O-PPPD術(shù)中出血量

圖4 L-PPPD與O-PPPD淋巴結(jié)清掃數(shù)目

圖5 L-PPPD與O-PPPD RO切除率

圖6 L-PPPD與O-PPPD術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間

圖7 L-PPPD與O-PPPD術(shù)后住院時(shí)間

圖8 L-PPPD與O-PPPD術(shù)后胰漏發(fā)生率

5篇納入研究合并結(jié)果顯示L-PPPD組術(shù)后胃排空延遲與0-PPPD組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)圖9。

圖9 L-PPPD與O-PPPD術(shù)后胃排空延遲

3 討論

腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展隨著科技的進(jìn)步已普及外科各個(gè)領(lǐng)域。目前腹腔鏡運(yùn)用于壺腹周?chē)[瘤行PPPD的治療例數(shù)逐漸增多，但與開(kāi)腹相比是否也能突顯腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥低以及達(dá)到腫瘤根治切除標(biāo)準(zhǔn)等優(yōu)點(diǎn)存在爭(zhēng)議[14]。當(dāng)今國(guó)內(nèi)外對(duì)腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)治療壺腹周?chē)[瘤是安全可行的，認(rèn)為只要克服腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線(xiàn)與開(kāi)腹胰十二指腸切除術(shù)相比可達(dá)到相同的臨床效果[15]。

本次有關(guān)腹腔鏡與開(kāi)腹保留幽門(mén)胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后臨床療效meta分析比較，L-PPPD有關(guān)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、RO切除率、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后胃排空延遲比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。納入的有三篇[9,10,12]L-PPPD手術(shù)時(shí)間的明顯較長(zhǎng)，因?yàn)橐仁改c處于腹膜后位置，而且周?chē)軓?fù)雜多變、以及三大吻合操作（腸，膽，胰）增加了挑戰(zhàn)性，證實(shí)了該術(shù)式的難度。然而在我們此次meta分析研究結(jié)果表明并無(wú)明顯差異，分析結(jié)果考慮與醫(yī)師胰十二指腸切除術(shù)腹腔鏡操作的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。Song[12]等人完成50例L-PPPD學(xué)習(xí)曲線(xiàn)后，與最初實(shí)施該術(shù)式的手術(shù)時(shí)間比起明顯減少。術(shù)中出血量是衡量L-PPPD術(shù)式安全的重要標(biāo)準(zhǔn)，隨著L-PPPD術(shù)式的例數(shù)增加，術(shù)中出血量也明顯改善；達(dá)到與O-PPPD術(shù)式相當(dāng)。L-PPPD與O-PPPD術(shù)中出血量無(wú)明顯差異的原因歸因于腹腔鏡在術(shù)中放大視野，以及外科醫(yī)師在腹腔鏡下精細(xì)操作的熟練程度。通常情況下腹腔鏡術(shù)后疼痛與開(kāi)腹相比減輕，住院時(shí)間縮短，與開(kāi)腹先比能夠更快地恢復(fù)到生理狀態(tài)，此外，腹腔鏡可以減少胃腸道刺激，使胃腸功能更快的恢復(fù)和縮短術(shù)后進(jìn)食時(shí)間[16]， 然而術(shù)后住院時(shí)間與術(shù)后進(jìn)食時(shí)間在此次meta分析中腹腔鏡并未展示應(yīng)有的優(yōu)勢(shì)。在Khatkov I[17]的經(jīng)驗(yàn)中，L-PPPD術(shù)式治療壺腹周?chē)[瘤能夠提供足夠的腫瘤清除和充分的淋巴結(jié)清掃，包括大腫瘤(高達(dá)5厘米),同時(shí)不再將腸系膜上靜脈/門(mén)靜脈的惡性腫瘤的侵犯受累視為腹腔鏡手術(shù)的禁忌指征。保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）是否增加胃排空障礙一直存在爭(zhēng)議，PPPD術(shù)式并沒(méi)有強(qiáng)調(diào)保留胃右動(dòng)脈及胃竇區(qū)的迷走神經(jīng)鴉爪支與胃排空障礙的關(guān)系；另一種與十二指腸空腸吻合技術(shù)有關(guān)（結(jié)腸前位和結(jié)腸后位吻合），一些學(xué)者認(rèn)為結(jié)腸前位可降低胃排空障礙[18,19,20]。胰漏的發(fā)生是胰十二指腸切除術(shù)核心問(wèn)題之一，值得慶幸的是本次研究中發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組比開(kāi)腹組胰漏明顯減低（P＜0.05），胰腺支架外部引流可以減低胰漏的發(fā)生[21]，胰腺質(zhì)地的軟硬程度也是影響胰漏的危險(xiǎn)因素[13]，遺憾的是納入的文獻(xiàn)均未提及胰腸吻合方式。

本研究納入文獻(xiàn)的樣本數(shù)量較少，納入文獻(xiàn)均為病例對(duì)照試驗(yàn)，術(shù)中出血量、住院時(shí)間、胰漏、胃排空延遲等并發(fā)癥的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一致，與不同醫(yī)療中心術(shù)者的腹腔鏡水平、熟練程度、術(shù)后治療方案的選擇以及疾病病理類(lèi)型有很大關(guān)系，這些不可避免為本研究帶來(lái)了偏倚。兩種術(shù)式比較是壺腹周?chē)[瘤，只能進(jìn)行術(shù)式近期療效的評(píng)價(jià)，每篇文獻(xiàn)的隨訪(fǎng)時(shí)間參差不齊以及疾病種類(lèi)較多，無(wú)法評(píng)價(jià)術(shù)后的遠(yuǎn)期療效，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響。因此基于以上 meta 分析研究，我們可以得出的結(jié)論是腹腔鏡保留幽門(mén)胰十二指腸切除術(shù)可達(dá)到與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)?shù)呐R床療效。腹腔鏡入路可減低術(shù)后胰漏的發(fā)生。因此上述結(jié)論仍需大樣本容量、單一病種、多中心的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。