徐慧 ，謝歡 ，郭宇 雯 ＊

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院，安徽 合肥 230000；2.安徽醫(yī)科大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230000）

0 引言

死胎發(fā)生率的高低已經(jīng)成為判斷產(chǎn)科質(zhì)量，評估一個國家、地區(qū)綜合實力的新指標(biāo)[1]。隨著我國醫(yī)療水平的提高，死胎的發(fā)生率以每年4.6%速度下降，但仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家水平[2]。死胎的發(fā)生對孕婦及其家人帶來了巨大創(chuàng)傷，增加產(chǎn)婦患心理疾病的概率。次外，死胎的發(fā)生也常常是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的焦點問題。因此，尋找死胎的高危因素并積極預(yù)防是非常有必要的。本次研究選擇2016年至2021年在安徽省婦幼保健院住院分娩的236例死胎病例作為研究對象，通過對死胎病例資料進行回顧性分析，尋找預(yù)防措施，以期降低死胎的發(fā)生率。該研究通過安徽省婦幼保健院倫理委員會批準(zhǔn)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2016年1月1日至2021年12月31日之間在安徽省婦幼保健院分娩的死胎病例。入組標(biāo)準(zhǔn)為：（1）符合死胎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡或在分娩過程中死亡。（2）臨床病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）在孕20周之前的自然流產(chǎn)或稽留流產(chǎn)的病例。（2）臨床病例資料不完整。該次研究經(jīng)該院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 研究方法

對236例死胎的資料進行回顧性分析，包括（1）孕婦的一般信息：年齡、孕前BMI、分娩時的孕周、孕次、產(chǎn)次、人流次數(shù)、剖宮產(chǎn)史。（2）根據(jù)ReCoDe分類[3]對死胎病例進行的原因分類：①胎兒因素；②臍帶因素；③胎盤因素；④羊水因素；⑤子宮因素；⑥母體因素；⑦分娩期：窒息、產(chǎn)傷；⑧創(chuàng)傷：外部的創(chuàng)傷、醫(yī)源性創(chuàng)傷；⑨不明原因。（3）實驗室檢查：①胎盤病理檢查結(jié)果；②胎兒染色體檢查結(jié)果；③胎兒尸檢結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。定性資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 母體的一般情況

2016年1月1日至2021年12月31日，在本院分娩的死胎病例數(shù)共236例，其中初產(chǎn)婦137人，經(jīng)產(chǎn)婦99人。230例為單胎妊娠，6例為雙胎妊娠。93例有人工流產(chǎn)史。發(fā)生死胎后，孕婦的分娩年齡≥35歲的有30人，占總數(shù)的12.7%。孕婦孕前的體重指數(shù)（BMI）≥24 kg/m2的有102人，占比為43.2%。既往剖宮產(chǎn)病史者為36人，占總數(shù)的15.3%。終止妊娠的時間在20-＜28周之間的有101例；在28-＜37周之間的有86例；≥37周的有49例。規(guī)律產(chǎn)檢者共135人，占總數(shù)的57.2%。詳見表1。

表1 孕婦的一般情況

2.2 死胎的原因構(gòu)成及順位

①以臍帶異常者居多，占27.1%（64/236），其中臍帶扭轉(zhuǎn)與纏繞36例；臍帶真結(jié)2例；臍帶脫垂2例；臍帶壞死24例。②胎兒因素者占23.3%（55/236），其中胎兒結(jié)構(gòu)異常36例；胎兒染色體異常8例；胎兒宮內(nèi)生長受限9例；雙胎輸血綜合征2例。③不明原因占20.8%（46/236）。④母體合并癥及妊娠期并發(fā)癥占11.4%（27/236），其中妊娠期高血壓疾病15例；妊娠合并糖尿病3例；妊娠合并甲狀腺功能減退1例；母體感染7例；妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥1例。⑤胎盤原因占10.6%（25/236），其中胎盤早剝7例；前置胎盤2例；胎盤功能不全8例；急性絨毛膜羊膜炎8例。⑥合并有羊水量異常者占5.1%（12/236），其中羊水過少10例；羊水過多2例。⑦子宮因素占1.7%（4/236），其中子宮畸形2例；子宮破裂2例。詳見表2。

表2 死胎原因的構(gòu)成

2.3 不同年齡、孕周、體重指數(shù)及產(chǎn)次的孕婦死胎的主要原因比較

高齡、經(jīng)產(chǎn)婦和既往有過剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦因母體因素發(fā)生死胎的比例較高；體重指數(shù)（BMI）≥24kg/m2的產(chǎn)婦因母體因素和羊水因素發(fā)生死胎的比例較高、孕中期發(fā)生不明原因死胎的比例較高、孕晚期因臍帶原因?qū)е滤捞サ恼急仍黾?。差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同年齡、孕周、體重指數(shù)及產(chǎn)次的孕婦死胎的主要原因比較例（%）

3 討論

死胎主要分為胎兒因素、臍帶因素、胎盤因素、羊水因素、子宮因素、母體因素、創(chuàng)傷以及一些尚未確定的因素。本文統(tǒng)計資料顯示臍帶因素在導(dǎo)致死胎原因中占比為27.1%，在第一順位，其中臍帶扭轉(zhuǎn)與纏繞占比最高。其次為胎兒因素，占比23.3%，以胎兒畸形最為常見。母體因素導(dǎo)致死胎的比例為11.4%，以妊娠期高血壓疾病為最常見。劉海虹[4]等人研究發(fā)現(xiàn)不明原因死胎以及母體合并癥與并發(fā)癥所致死胎所占比例較高。本研究與其結(jié)果不同，可能是因為我院是三甲婦幼?？漆t(yī)院，缺少合并嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)婦產(chǎn)檢和分娩。其次，隨著染色體及病理診斷技術(shù)的提高，越來越多死胎的病因得到明確。

3.1 臍帶因素

導(dǎo)致死胎發(fā)生的臍帶因素包括臍帶扭轉(zhuǎn)與纏繞、臍帶脫垂、臍帶真結(jié)、臍帶壞死。本研究發(fā)現(xiàn)臍帶因素是導(dǎo)致死胎發(fā)生的主要因素，其中又以臍帶扭轉(zhuǎn)占比最高。產(chǎn)前彩色多普勒超聲檢查是識別臍帶過度扭轉(zhuǎn)、臍帶真結(jié)、臍帶囊腫等不良事件的重要手段[5]，但對于臍帶扭轉(zhuǎn)及臍帶真結(jié)的漏診率較高[6]。產(chǎn)前超聲診斷醫(yī)生應(yīng)重視對臍帶異常的檢出，這對產(chǎn)科醫(yī)生來說有較大的指導(dǎo)作用。有研究表明胎兒大腦中動脈（MCA）與臍動脈的阻力指數(shù)（RI）、搏動指數(shù)（PI）、S/D比值及臍靜脈導(dǎo)管（DV）分流率聯(lián)合檢測能夠增加臍帶不良事件檢出率[7]。另外，在二維超聲檢出可疑臍帶異常時聯(lián)合三維超聲能使各類臍帶異常更加直觀，減少漏診率[8]。本次研究還發(fā)現(xiàn)，與孕中期相比，孕晚期因臍帶原因?qū)е滤捞サ恼急仍黾?。這提示我們，在孕晚期應(yīng)該更加重視對臍帶異常的檢出，以減少死胎的發(fā)生。

3.2 胎兒因素

本院死胎病例中，胎兒因素是導(dǎo)致死胎發(fā)生的第二大原因，占比為23.3%。其中胎兒結(jié)構(gòu)異常（31.0%）、胎兒水腫（34.5%）、胎兒宮內(nèi)生長受限（16.4%）、胎兒染色體異常（14.5%）、雙胎輸血綜合征（3.6%）。胎兒生長受限(fetal growth restriction，F(xiàn)GR)主要是由于胎盤因素引起，低劑量阿司匹林可能對由于胎盤灌注不足引起的FGR有改善作用[9]。對于免疫性胎兒水腫，以母胎Rh血型不合者最為常見，在孕28周或Rh陰性母親分娩出Rh陽性胎兒后72 h內(nèi)使用抗Rh D免疫球蛋白預(yù)防胎兒免疫性水腫的發(fā)生[10]；而對于非免疫性胎兒水腫，其病因多且復(fù)雜，往往預(yù)后很差[11]。另外，隨著我國胎兒宮內(nèi)治療技術(shù)的發(fā)展，對于孤立性胎兒結(jié)構(gòu)異常、雙胎輸血綜合征、胎兒體腔積液以及胎兒先天性心臟病，部分可通過宮內(nèi)治療改善胎兒預(yù)后[12]。但胎兒宮內(nèi)治療開展的前提是孕期的規(guī)律產(chǎn)檢，只有做到早期發(fā)現(xiàn)，才能采取措施預(yù)防死胎的發(fā)生。

3.3 母體因素

本院因母體因素導(dǎo)致的死胎占比為11.4%（27/236），其中以妊娠期高血壓疾病最為多見（2.6%為子癇前期；3.8%為慢性高血壓合并妊娠）。這與von Dadelszen P等人[13]報道的16%（5%子癇前期；11%慢性高血壓合并妊娠）相比所占比例稍少。我院是婦幼保健專科醫(yī)院，而有嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥及合并癥的產(chǎn)婦往往會選擇在綜合性三甲醫(yī)院分娩，這或許是死胎合并妊高癥數(shù)量較少的原因。本研究中有3例因妊娠合并糖尿病而導(dǎo)致胎死宮內(nèi)，其中2例為糖尿病合并妊娠，1例為妊娠期糖尿病，3例孕婦孕期血糖控制均不滿意。關(guān)于妊娠合并糖尿病導(dǎo)致死胎的機制尚不明確，有研究者認(rèn)為可能與母胎界面的微血管病變、高血糖、低血糖及胎盤微環(huán)境改變有關(guān)[13]。在孕前、孕早期及孕中期進行糖尿病的篩查，可區(qū)別孕前糖尿病及妊娠期糖尿病，孕前糖尿病對母胎的危害更大。妊娠合并糖尿病產(chǎn)婦注重血糖的監(jiān)測及管理，可于營養(yǎng)咨詢門診就診，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。另外，本次研究發(fā)現(xiàn)，體重指數(shù)（BMI）≥24kg/m2的產(chǎn)婦因母體因素發(fā)生死胎的比例較高，原因可能與體重指數(shù)升高導(dǎo)致患妊娠期高血壓及妊娠期糖尿病的風(fēng)險增加有關(guān)，另外，超重及肥胖影響脂質(zhì)代謝，增加炎性反應(yīng)，使血管內(nèi)皮受到損傷，進一步影響胎盤的血供[14]。孕期規(guī)律產(chǎn)檢、積極治療妊娠期并發(fā)癥與合并癥、孕期控制體重增長速度等可降低死胎發(fā)生的風(fēng)險。

3.4 羊水因素

本研究中，因羊水因素導(dǎo)致死胎的病例占總死胎病例的5.1%（12/236）。其中以羊水過少為主要原因的有10例，以羊水過多為主要原因的為2例。羊水過少的機制尚未完全闡明，目前認(rèn)為與胎盤功能異常、胎兒畸形及胎兒缺氧有關(guān)。本院死胎病例中，其中1例是由于胎膜早破導(dǎo)致羊水過少，入院時檢查胎兒已經(jīng)死亡，可能與羊水少導(dǎo)致臍帶受壓有關(guān)；9例是由于羊水過少合并羊水不同程度的糞染，可能與胎盤功能不良有關(guān)。補液支持治療和經(jīng)腹羊膜腔灌注可分別用于改善孕中期和孕晚期羊水過少的情況。低分子肝素也可以在改善機體高凝狀態(tài)的同時促進產(chǎn)婦子宮胎盤的血液循環(huán)，降低血漿滲透壓，增加羊水量，改善胎兒結(jié)局[15-17]。臨床上，因羊水過少導(dǎo)致的死胎常常是可以避免的，孕期加強對胎兒生物物理評分監(jiān)測及胎心監(jiān)護，積極治療導(dǎo)致羊水過少的相關(guān)合并癥可以降低死胎的發(fā)生。

3.5 胎盤因素

因胎盤因素導(dǎo)致死胎的占比為10.6%（25/236），88%（22/25）發(fā)生在孕晚期。其中胎盤早剝7例（有2例合并子癇前期、1例合并妊娠期糖尿病、1例發(fā)生DIC、2例經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩）、胎盤功能不全8例、急性絨毛膜羊膜炎8例、前置胎盤2例。胎盤早剝的早期識別與積極處理可降低死胎的發(fā)生率。因此在遇到有陰道出血、腹痛，伴有子宮張力增高和（或）子宮壓痛等情況的發(fā)生時，應(yīng)考慮到胎盤早剝的發(fā)生。鑒于絕大部分胎盤因素發(fā)生在孕晚期，我們應(yīng)注意加強對孕晚期婦女胎盤功能的監(jiān)測，定期進行胎心監(jiān)護，盡早處理胎盤功能不良情況；對于前置胎盤的患者，死胎的發(fā)生常常是由于產(chǎn)前出血甚至出現(xiàn)失血性休克，因此在孕期產(chǎn)檢時應(yīng)充分對產(chǎn)婦進行交代，引起產(chǎn)婦的重視，出現(xiàn)異常陰道出血情況隨診，適時終止妊娠以減少胎死宮內(nèi)的發(fā)生率。

3.6 子宮因素

與子宮因素相關(guān)的死胎，常與子宮畸形及子宮破裂有關(guān)。本研究中因子宮因素導(dǎo)致死胎的有4例，占總死胎病例數(shù)的1.7%。其中子宮畸形2例；子宮破裂2例。研究表明[18]，子宮畸形的孕婦發(fā)生胎兒畸形和胎兒染色體異常的概率增加。此類孕婦產(chǎn)檢時應(yīng)加強對胎兒結(jié)構(gòu)異常及染色體異常的檢查。子宮畸形以縱膈子宮為最常見類型，本研究中兩例子宮畸形的病例均為縱膈子宮，孕前對縱膈子宮進行宮腔鏡的治療可改善不良妊娠結(jié)局[19]。本次研究收集的資料中，兩例子宮破裂病例均發(fā)生于孕晚期且既往有剖宮產(chǎn)的病史。子宮瘢痕是子宮破裂的高危因素，在孕期（尤其是在孕晚期）對既往有過剖宮產(chǎn)病史的產(chǎn)婦要注意監(jiān)測瘢痕厚度，增加產(chǎn)檢次數(shù)，嚴(yán)格把握終止妊娠指征。

3.7 不明原因

本資料中，不明原因死胎者49例，占20.8%。以孕中期多見，占69.4%（34/49）。原因可能與對部分病例的評估不足有關(guān)，另外，受傳統(tǒng)觀念影響，大部分家屬難以接受胎兒尸檢也是重要的原因。研究發(fā)現(xiàn)約60%的病例可通過臨床和胎盤病理監(jiān)測找到可能的死胎原因，胎兒尸檢又可以檢出另外14%的死亡原因[20]。而我們收集到的236例死胎病例中，僅有1例發(fā)生院內(nèi)死胎的病例接受尸檢。因此，在臨床工作中，我們應(yīng)該注意積極與產(chǎn)婦及其家屬溝通，增加胎盤病理及尸檢的檢出率，以此積累經(jīng)驗，減少不明原因死胎的發(fā)生率，針對可能的病因做好預(yù)防，為后期降低死胎的發(fā)生率提供臨床依據(jù)。

總之，預(yù)防死胎的發(fā)生需要孕婦及醫(yī)生共同努力。孕前檢查發(fā)現(xiàn)的母體疾病應(yīng)積極治療并控制良好后再行備孕。孕期加強對孕婦宣教，強調(diào)定期產(chǎn)檢的重要性。另外，對于妊娠期并發(fā)癥及合并癥做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，并適時終止妊娠。在孕晚期，臨床醫(yī)生尤其要加強對臍帶異常的重視程度，叮囑孕婦自數(shù)胎動，胎動如有異常增多、異常減少或消失應(yīng)立即就診。另外，產(chǎn)科醫(yī)生需重視對死胎病例進行胎盤病理檢查、胎兒染色體檢查以及胎兒尸檢，這將降低不明原因死胎的占比，使我們有針對性地預(yù)防死胎的發(fā)生，從而降低死胎的發(fā)生率。