許智甯 王 寅 李春蘋 王天沛 孫艷紅

云南中醫(yī)藥大學，云南 昆明 650500

戴麗三先生是云南省著名中醫(yī)學家，在長期醫(yī)療實踐過程中，其對于經(jīng)典理論的闡釋、經(jīng)方的運用及臨證發(fā)揮等各方面均有獨到之處。其臨證經(jīng)驗總結于《戴麗三醫(yī)療經(jīng)驗選》[1]一書內。筆者在學習此書的過程中，發(fā)現(xiàn)戴麗三先生對陰陽二氣的關系尤為重視，且對于交通上下、表里陰陽的治法運用亦十分靈活，其中不乏許多危急重癥的驗案，大有借鑒之處。因此，筆者從交通陰陽的思想理論、戴麗三的獨特認識及臨證應用等幾個方面進行總結，以饗讀者。

1 交通陰陽的思想理論

1.1 陰陽調和為健康標志之一 陰陽二氣的交合有序是事物正常運行發(fā)展的基礎，如《周易·系辭》中就指出：“陰陽合德，而剛柔有體，以體天地之撰，以通神明之德。”[2]《素問·生氣通天論第三》也提到：“夫自古通天者，生之本，本于陰陽……凡陰陽之要，陽密乃固，兩者不和，若春無秋，若冬無夏。因而和之，是謂圣度?！盵3]6認為人體也以陰陽為養(yǎng)生保生之根本，陰陽二氣不和則內亂即生，陰陽調和則災病無起，是人體健康平和的標志之一。

在人體內，陰陽的關系存在于多種方面，如《素問·金匱真言論第四》提出：“夫言人之陰陽，則外為陽，內為陰。言人身之陰陽，則背為陽，腹為陰。言人身之藏腑中陰陽，則藏者為陰，腑者為陽?！盵3]7《黃帝內經(jīng)太素·卷五》也提到：“夫表為陽，里為陰；身半以上為陽，身半以下為陰?！盵4]即在人體內有上下陰陽、內外陰陽、前后陰陽、表里陰陽、臟腑陰陽等多種關系，故調和陰陽也包括了各方面陰陽關系的調和。

1.2 交通陰陽是調和陰陽之法 人體陰陽之間的調和，包含了兩個要求：一是“靜”，即陰陽二氣的偏盛保持相對的平衡穩(wěn)定；二是“動”，即陰陽二氣交合暢通，可以交感轉化。因此，陰陽欲調和，必也以其陰陽之間的正常交通為關鍵要素之一，如《靈樞·終始第九》中指出：“和氣之方，必通陰陽?！盵5]認為通暢陰陽是調和陰陽之氣的必然路徑。王燾也在《外臺秘要·卷三十八》中提到：“陰陽通平，則五氣不乏。五氣不乏，則人無病。”[6]目前對于“五氣”的解釋不一，一種認為是“臊氣、焦氣、香氣、腥氣、腐氣”五種氣味，也有認為是五臟之氣等，但重要之處是《外臺秘要》指出了陰陽之氣通暢平和是疾病無以產(chǎn)生的重要條件。祝世訥[7]認為，“和”是“陰陽交”的自組織效應，“和”也是陰陽相交的自然效應。因此，陰陽若得以正常交通，則陰陽自可調和，陰陽調和，則無疾可生。故交通陰陽是調和陰陽，進而達到防治疾病目的的重要方法之一。

2 戴氏對交通陰陽的認識與運用

2.1 氣機理論為陰陽交通核心 戴麗三認為，陰陽不調是許多外感與內傷病癥產(chǎn)生的共同根源，交通陰陽則是調和陰陽的途徑之一。陰陽調和，是人體上、中、下、內、外均處于協(xié)調統(tǒng)一的狀態(tài)，其在《醫(yī)療經(jīng)驗選·姜桂苓半湯的組成原理及臨床應用》中提到：“中醫(yī)治病，全在掌握氣化升降原理?！盵1]認為人體陰陽二氣運動與氣機緊密相關，因為氣的運動包含了陰陽之氣的運動，故陰陽之氣正常交通，也體現(xiàn)了氣機的通暢，氣機通暢則人自能安和，正如張仲景在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證第一》[8]中說：“若五臟元真通暢，人即安和?！痹嬷畾狻㈥庩栔畾馔〞常侨梭w健康平和的重要標志之一。

戴麗三認為，氣的運行包含升、降、出、入四種基本形式，表里交通則出入正常，上下交通則升降正常。因此對陰陽的調理，側重在上下陰陽、表里陰陽兩個方面?！氨砝铩卑刷偌”砼c臟腑之表里關系；②營衛(wèi)表里關系；③六經(jīng)表里關系：即太陽少陰互為表里，太陰陽明互為表里，少陽厥陰互為表里?！吧舷隆卑刷偃梭w上部與下部之上下關系；②臟腑之相對上下關系：如心與腎陰陽相濟、肝與腎陰陽互資等。因而，表里陰陽、上下陰陽與臟腑之間的聯(lián)系密不可分，臨床當中應結合起來進行辯證。治療時應著重從表里、上下兩方面入手，把握氣機的運動規(guī)律即把握了交通陰陽之關鍵。

2.2 陰陽二氣失交的病因病機 戴麗三在《醫(yī)療經(jīng)驗選·傷寒太陽少陰兩感證》[1]中提到，表里陰陽關系失調通常由寒邪困阻肌表，遷延日久入里，阻滯經(jīng)絡，致表里俱寒而成表里氣機不通、陰陽不交。表寒凝滯、里陽不足為其主要病機。上下陰陽關系失調則通常表現(xiàn)為心腎之上下陰陽不交，但與平時所論心腎不交略有不同，一般認為心腎不交是由于久病、思慮、房勞等致心火亢盛、腎陰不足而上下陰陽不交。而戴麗三在《醫(yī)療經(jīng)驗選·心腎陽虛不耐燥烈》[1]中認為心腎陽氣耗損，陰寒內盛，加之寒濕中阻，影響氣機上下之通暢，亦能導致心腎陰陽不交，心腎陽虛、氣機不暢為其主要病機。其在《醫(yī)療經(jīng)驗選·姜桂苓半湯的組成原理及臨床應用》[1]中還指出，心肺陽氣不足，陰寒凝滯，不能推動氣機、溫煦脾陽，也是造成上下不交的重要原因之一，心肺陽虛、氣機不暢為主要病機。因此戴麗三總結上下陰陽不交，包含三種病機和治法。

2.3 戴麗三對交通陰陽的運用

2.3.1 太少失調，表里不交 在交通表里陰陽法中，戴麗三常用《傷寒論》麻黃附子細辛湯為主方。方中麻黃、細辛辛溫散太陽之寒，附子溫固元陽，因太陽少陰互為表里，邪祛正充則表里陰陽自和。臨床中如陽氣虛甚則重用附子，加強扶陽之功；若寒邪入陰致濁陰上逆或見嘔吐、或眩暈等，則加半夏、南星、生姜等化痰降濁。

2.3.2 心腎陽虛，上下不交 在交通上下陰陽法中，對于心腎陽虛所致上下不交證，戴麗三常用《傷寒論》白通湯為交上下陰陽之主方。方中附子溫下焦先天之火,并引腎水上濟于心，干姜溫中焦之土，令樞機上下運轉，蔥白交通力強，亦可引心火入腎，水火既濟則陰陽自調。臨床中在伴有心腎陽虛證時重用附子、干姜，增強溫陽交通之效；若陰寒較盛，則合用四逆湯、附子湯等，峻補元陽兼行交通；如出現(xiàn)陰盛格陽等危重癥時，則用白通湯加豬膽汁反佐，從陰引陽，令藥無格拒之患；在恢復期或陽虛程度較輕時，則去蔥白，即以干姜附子湯扶助陽氣；恢復期兼脾胃不足則改干姜為甘草，即以甘草附子湯溫陽和中。

2.3.3 心肺陽虛，上下不交 對于心肺陽虛所致上下不交證，戴麗三自擬姜桂苓半湯為主方，由生姜、桂枝、法半夏和茯苓組成，即鄭欽安“姜桂湯”合《大平惠民和劑局方》之“二陳湯”化裁。方中生姜、桂枝為君，生姜辛溫，散肺胃之寒，又可行經(jīng)降濁；桂枝通陽化氣，二者配伍能扶助心陽、通肺氣，令氣血得運；半夏、茯苓燥濕健脾，令中焦得運。戴麗三在《醫(yī)療經(jīng)驗選·姜桂苓半湯的組成原理及臨床應用》中指出，四味合用，可“扶陽強心溫肺，宣統(tǒng)表里，交通上下?！盵1]臨床中，若心陽不足，可加酸棗仁、龍眼肉、砂仁等溫陽益氣、養(yǎng)心安神；若兼腎陽不足，則改生姜為干姜，重用茯苓，加附子、肉桂強心溫腎；心肺陽虛兼氣虛，可加黨參、太子參、黃芪等補中益氣；兼肺氣郁滯而咳喘，可重用生姜，加桑白皮、蘇子、白蜜等溫肺降逆。

2.3.4 陰虛火旺，上下不交 對于心火旺盛而腎陰不足之上下不交證，戴麗三以交泰丸為主方。方中黃連、肉桂降心火、引火歸元，腎水溫則可上濟于心，水火既濟則自安。臨床中如心氣不足加附子、酸棗仁、桂枝等強心益氣；心煩不寐較重可加龍骨、牡蠣、茯神等寧心安神；兼腎陰不足可加蛤粉等滋養(yǎng)腎陰，中陽虛弱不運加炙甘草、干姜等溫陽健運。

此戴麗三交通陰陽法各主方及加減法略述。戴麗三在《醫(yī)療經(jīng)驗選·調和營衛(wèi)與桂枝湯》[1]中就強調審證遣方應“體現(xiàn)理、法、方、藥的統(tǒng)一性，取其法，而不拘泥其方?！狈剿幍倪x擇與加減應切合病機，才可用之不殆。

3 驗案舉隅

例舉醫(yī)案選自《戴麗三醫(yī)療經(jīng)驗選》[1]，由于年代較遠，故對于就診者部分信息無詳細記錄。

3.1 驗案1 患者某某，女，18歲。因發(fā)熱40余日來就診。40余日前感寒后持續(xù)發(fā)熱，經(jīng)中西醫(yī)治療，中醫(yī)曾給予四逆湯、白通湯、甘露飲及青蒿、地骨皮、鱉甲等溫陽或滋陰類方，西醫(yī)治療過程不詳，發(fā)熱不退，故來求診?？滔掳Y見：胸滿、食少，日晡發(fā)熱，惡寒踡臥，不思水飲，二便自利。面色晦黯而黑，舌潤滑，脈沉細如絲。四診合參，結合病史，辨證為太陽少陰兩感證，治以溫經(jīng)解表，交表里陰陽，方用麻黃附子細辛湯。處方：黑附片60 g,麻黃絨6 g,細辛3 g。1劑，水煎服。翌日復診：服藥1劑，發(fā)熱已退，余癥皆減。此時太陽之寒邪已解，治宜扶陽抑陰、交心腎陰陽，予四逆湯，處方：黑附片60 g,干姜12 g,甘草6 g。白通湯，處方：黑附片60 g,干姜15 g,蔥白3個，二方交替各服3劑后，精神轉佳，飲食增進而愈。

按語：結合患者病史，感寒后月余發(fā)熱不退、惡寒，是太陽表證仍在，而遷延日久，寒入少陰，故兼見脈細、小便自利，戴麗三在《醫(yī)療經(jīng)驗選·傷寒太陽少陰兩感證》中指出：“此《內經(jīng)》所謂兩感證，太陽少陰兩經(jīng)同病，亦表里同病之意?！盵1]前醫(yī)予四逆湯、白通湯等方，是見里證而不見表證，治少陰而不治太陽，寒邪阻滯經(jīng)絡，密閉腠理，邪氣無路可出故無效；或見發(fā)熱、脈細誤診為陰虛，而以滋陰法投之，更難得效?！秱摗?01條指出：“少陰病，始得之，發(fā)熱脈沉者，麻黃附子細辛湯主之?！贝鼷惾诒景赴凑Z中認為：“發(fā)熱為太陽經(jīng)受寒邪，脈沉為少陰陽氣不足?！盵1]正合病機，故以麻黃附子細辛湯交表里陰陽，溫經(jīng)散寒。亦如鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌り柼摪Y問答門》中解釋：“按麻黃附子細辛湯一方，乃交陰陽之方，亦溫經(jīng)散寒之方也。夫附子辛熱，能助太陽之陽，而內交于少陰。麻黃苦溫，細辛辛溫，能啟少陰之精而外交于太陽……陰陽相交，邪自立解。”[9]故患者表里受邪雖久，可一劑而解。而久傷于寒，陽氣不足，故再以四逆湯扶陽抑陰，白通湯交通心腎，助陽氣運行，和上下陰陽。表里上下陰陽皆得相交，故得效顯著。

3.2 驗案2 患者某某，女，17歲。因持續(xù)發(fā)熱就診。經(jīng)中西醫(yī)治療，中醫(yī)曾用葛根芩連湯、銀翹散、白虎湯等解表清熱類方，西醫(yī)治療過程不詳，發(fā)熱不退反增，故來求診?？滔伦C見：高熱，全身冷汗不止，聲低息短，四肢逆冷，面赤如硃，身重，難以轉側，不思飲，二便如常，右脈沉細，左脈浮大無根，舌青滑。四診合參，結合病史，辨證為戴陽證，治以交通陰陽，收納元氣，方用《傷寒論》白通湯。處方：黑附片(先煎)60 g,干姜12 g,蔥白3個。1劑，水煎服。翌日復診：服藥1劑，病如故。系陰寒過盛，藥物過熱而格拒，不達病所，宜從陰引陽，原方加豬膽汁數(shù)滴(沖服)，童便一杯(沖服)。1劑。服后高熱全退，冷汗止，面赤大減，惟四肢尚冷。此陰陽已交，元陽已納，繼以《傷寒論》干姜附子湯溫陽扶正，交通上下。處方：附片(先煎)60 g,干姜15 g，1劑，水煎服。服后諸癥悉愈。

按語：戴陽證又稱格陽，是由于陰寒太盛，逼迫陽氣外越，陰陽不交所致，如《難經(jīng)·第三十七難》曰：“陰氣太盛，則陽氣不得相營也?！盵10]此證若不加詳參，極易與實熱一證相混淆?；颊呗暤拖⒍?，冷汗不止，小便通利，證屬少陰。身重，難以轉側，為腎中元陽不足。高熱不退，面赤，為元陽上越格拒不下，又不達四肢故四肢逆冷。前醫(yī)投以白虎、銀翹等方而熱反甚，更知證非里熱?！秱摗?15條指出：“少陰病，下利脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。”此上下陰陽不交，故急投白通湯以回陽納氣，交通陰陽。亦如《醫(yī)理真?zhèn)鳌り柼摪Y問答門》指出：“按白通湯一方，乃回陽之方，亦交水火之方也?！盵9]然白通湯諸藥辛熱，為陰寒所格拒故初不顯效，本《內經(jīng)》“甚者從之”“熱因寒用”的治則，乃加豬膽汁、童便二味反佐，引白通入里無所格拒，故可得效。童便一味現(xiàn)用之較少，臨床亦可審證以它藥替換，遵循治則治法為要。

4 小結

陰陽的交合平衡是中國哲學與醫(yī)學中“和”的思想理論體現(xiàn)之一[11]，陰陽的平衡也是中醫(yī)學論治疾病的思維核心[12]。因此在中醫(yī)臨床中，既要從整體和局部的角度調節(jié)人體各方面陰陽二氣之間的平衡，同時也要重視維護陰陽二氣的正常溝通交合。戴麗三從氣機的角度認識人體內陰陽二氣的交合途徑，并用之于臨床，驗案一側重于交通表里陰陽，驗案二側重于交通上下陰陽，體現(xiàn)了氣機理論在陰陽關系中具有實際運用價值，具有借鑒意義。此外，李姝娟等[13]總結高建忠教授對于失眠癥的論治中，陰陽之間的不合，氣機失調是其重要原因之一，又如徐尚文等[14]認為，腫瘤病理性產(chǎn)物產(chǎn)生的關鍵，也是人體陰陽、氣機的失調。這也反映了在臨床中，陰陽與氣機在疾病發(fā)展變化中存在一定的聯(lián)系，兩種理論之間的關系及實踐意義如何，則仍需同道的進一步探究和驗證。