王佳沁 楊耀忠

1.上海市寶山區(qū)友誼街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201999；2.上海市寶山區(qū)吳淞街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200940

日本的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)即漢方醫(yī)學(xué)自古以來一直受中國(guó)醫(yī)學(xué)文化的熏陶。至中世紀(jì)(15～16世紀(jì))末期，本為少數(shù)特權(quán)階層占有的醫(yī)學(xué)文化慢慢滲透進(jìn)了民眾當(dāng)中，隨之也出現(xiàn)了較多赴明朝學(xué)習(xí)的醫(yī)者[1]。創(chuàng)立“后世方派醫(yī)學(xué)”的曲直瀨道三(1507～1594)在其晚年就有了《萬病回春》的發(fā)行譯本。大約半個(gè)世紀(jì)后，龔?fù)①t的弟子戴曼公在1653年?yáng)|渡日本，并將龔氏的代表作攜入日本，招收弟子廣授醫(yī)術(shù)，發(fā)揚(yáng)了學(xué)派傳承[2]，推動(dòng)了書籍的反復(fù)出刊發(fā)行。龔?fù)①t也最終成為江戶時(shí)代頗有影響力的醫(yī)家，使得中國(guó)醫(yī)學(xué)深受日本醫(yī)界的重視，獲得廣為流傳與研究學(xué)習(xí)。

《萬病回春》共八卷，是龔?fù)①t最具影響力的著作之一，是集內(nèi)、外、婦、兒之大成的一本綜合性典籍。溫清飲，書中稱為溫清散，載于《萬病回春·卷之六·血崩》，由當(dāng)歸、白芍、熟地黃、川芎、黃連、黃芩、黃柏、梔子各一錢半組成，婦人之血崩“稍久屬虛熱者，宜養(yǎng)血而清火也”[3]。

1 方劑解說

溫清飲最初用于主治婦女崩漏，“治婦人經(jīng)血不住，或如豆汁，五色相雜，面色萎黃，臍腹刺痛，寒熱往來，崩漏不止”[3]。本方是由出自《太平惠民和劑局方》的四物湯和《外臺(tái)秘要》的黃連解毒湯合方而成。四物湯中，當(dāng)歸味甘、辛、溫，入肝、心、脾經(jīng)，長(zhǎng)于補(bǔ)血活血；白芍味苦、酸、甘，入肝與脾經(jīng)，養(yǎng)血斂陰；熟地黃味甘、微溫，歸肝與腎經(jīng)，養(yǎng)血滋陰；川芎味辛、溫，歸肝、膽、心包經(jīng)，活血行血。黃連解毒湯中，全方藥物皆味苦性寒，黃芩清瀉肺熱，清上焦?jié)駸?；黃連清心瀉火，清中焦火熱；黃柏清瀉肝腎，清下焦?jié)駸?；梔子善清三焦之火，引火下行。四味合用，苦寒直折，瀉火解毒?！皽亍敝杆奈餃酿B(yǎng)血和血，“清”為黃連解毒湯的清熱瀉火，一溫一清，故名為溫清飲[4]。

溫清飲并非龔?fù)①t所創(chuàng)，首次書面記載見于方廣的《丹溪心法附余》，該書中提到解毒四物湯，其用藥組成和主治內(nèi)容與溫清飲一致，故考慮二者為同一個(gè)方子[5]，但該方是否為方廣的原創(chuàng)也未有定論。在后世著作中，《宋氏女科秘書》及《婦科玉尺》中也皆有相應(yīng)原文提到“解毒四物湯，一名溫清飲”或“此四物湯與黃連解毒湯合劑也”[6]。因《萬病回春》在日本影響力之大，被尊為經(jīng)典著作，且“溫清”二字又最早是在龔?fù)①t著作中出現(xiàn)，或許這也就是大家公認(rèn)溫清飲出自《萬病回春》的原因[5]。

2 中日治驗(yàn)

日本一貫堂醫(yī)學(xué)，是日本近代后世方派森道伯(1867-1931)總結(jié)其臨床經(jīng)驗(yàn)后在晚年創(chuàng)立的診療體系。其弟子矢數(shù)格整理歸納其診療思想，并出版了《一貫堂醫(yī)學(xué)》，對(duì)近代漢方醫(yī)學(xué)做出了巨大的貢獻(xiàn)。一貫堂醫(yī)學(xué)的主要學(xué)術(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為健康與人的體質(zhì)密切相關(guān)，其將現(xiàn)代人的體質(zhì)總共分為3大類，瘀血證體質(zhì)、臟毒證體質(zhì)和解毒證體質(zhì)。解毒證體質(zhì)又細(xì)分為三個(gè)類型：小兒期、青年期和成年期。小兒期使用柴胡清肝湯，青年期運(yùn)用荊芥連翹湯，成年期使用龍膽瀉肝湯。溫清飲便是解毒證體質(zhì)3張?zhí)幏降幕A(chǔ)方。在矢數(shù)道明的醫(yī)案中，將有溫清飲運(yùn)用于治療慢性蕁麻疹、皮膚瘙癢、貝赫切特綜合癥、血脈灼熱癥、變態(tài)反應(yīng)體質(zhì)等疾病[7]。日本漢方界更把此方列為各種疾病治療的首選方劑[8]。

從上世紀(jì)70年代開始，我國(guó)開始展開了對(duì)溫清飲的研究。杜旭等[9]通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)溫清飲對(duì)I型及IV型變態(tài)反應(yīng)均有抑制作用，還能提高小鼠血漿中的 CAmp含量，具有免疫雙向調(diào)節(jié)作用。石楊[10]通過隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究，將溫清飲運(yùn)用于治療難治性口瘡病，治療組總有效率為93.3%， 溫清飲可以調(diào)節(jié)復(fù)發(fā)性口瘡患者的細(xì)胞免疫功能，療效顯著[11]。崔云有別于其他醫(yī)家，以清熱、活血、 利濕為治療大法，選取溫清飲加減治療慢性前列腺炎、慢性附睪炎、不育癥等男科疾病，拓寬了主治范圍[12-13]。溫清飲廣泛用于治療功能性子宮出血、崩漏等病癥，姚梅齡通過對(duì)病因病機(jī)的把握，在血虛火旺、下焦略有濕邪的月經(jīng)后期的患者身上也收獲意想不到的效果[14]。馬先軍[15]使用清溫飲治療急性腦梗死，治療組在西藥基礎(chǔ)上加用中藥治療，實(shí)驗(yàn)表明治療前后的血脂、血液流變學(xué)、C-反應(yīng)蛋白等指標(biāo)與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。 王曉帆等[16]用溫清飲加減治療腔隙性腦梗死，結(jié)果表明近期療效兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，遠(yuǎn)期療效上(3年或5年)兩組有顯著差異。

3 驗(yàn)案舉隅

楊耀忠主任醫(yī)師是上海市基層名老中醫(yī)專家傳承工作室的學(xué)科帶頭人，筆者有幸?guī)煆挠跅钜抑魅吾t(yī)師學(xué)習(xí)臨證經(jīng)驗(yàn)。在皮膚病的診療過程中，楊耀忠主任醫(yī)師認(rèn)為其原因多為過食辛辣肥甘厚膩之品，或過食生冷致傷及脾胃，脾失健運(yùn)，水濕運(yùn)化功能受阻，郁久化熱，皮表受邪犯病。溫清飲養(yǎng)血、滋陰、清熱、燥濕并用，效果明顯。

3.1 痤瘡案 患者，男性，16歲，高中生，2021年1月25日就診。主訴：面部及頸部痤瘡多發(fā)3月余。癥見：面部及頸部可見毛囊性丘疹、粉刺、少許膿皰，大便尚調(diào)，夜寐尚可，胃納可，舌紅苔薄黃脈細(xì)。診斷為痤瘡，辨證為血熱上炎，予溫清飲加減。 處方：荊芥9 g，防風(fēng)9 g，老翹殼15 g，薄荷3 g，當(dāng)歸9 g，川芎 9 g，赤芍15 g，黃芩15 g，黃連3 g，黃柏15 g，焦梔子9 g，蒲公英30 g，紫花地丁15 g，薏苡仁30 g，乳香6 g，金銀花15 g，白鮮皮15 g，蟬蛻 6 g，天花粉30 g。14貼，水煎服，早晚飯后30分鐘服用。2021年2月8日復(fù)診，痤瘡較前有所消退且未見新發(fā)，初診方加柴胡9 g、枳殼15 g、炙黃芪15 g，繼服2周，煎服法同前。

按語(yǔ)：該患者為學(xué)生，平素學(xué)業(yè)壓力較大，飲食不忌口，正處于青春期皮膚油脂分泌旺盛的階段，容易發(fā)生痤瘡這類的問題。方中以溫清飲為基礎(chǔ)，選取了解毒證體質(zhì)小兒期的柴胡清肝湯，再加入蒲公英、紫花地丁、金銀花等清熱解毒的藥物，輔以荊芥、防風(fēng)、白鮮皮、蟬蛻、薏苡仁等改善皮膚表面風(fēng)熱的藥物，辨證選方，收效頗多。

3.2 蕁麻疹案 患者，女性，40歲，醫(yī)生，2021年3月1日就診。主訴:胃脘部不適伴蕁麻疹發(fā)作1月余。癥見：手臂及身上皆有紅色團(tuán)塊，平素時(shí)有胃脘部不適癥狀，伴有胃脹、噯氣，訴既往有蕁麻疹、胃竇炎、慢性咽炎病史，夜寐差，易醒，畏寒，二便尚可，大便偏爛。舌紅苔薄白脈細(xì)。診斷：蕁麻疹，辨證：血虛夾熱，予溫清飲加減。 處方：荊芥9 g，防風(fēng)9 g，蟬蛻6 g，黃連3 g，黃芩9 g，黃柏9 g，當(dāng)歸9 g，川芎9 g，赤芍15 g，半夏9 g，陳皮9 g，白茯苓15 g，枳殼15 g，竹茹9 g,山楂30 g,神曲15 g,干姜6 g,地膚子15 g,白鮮皮15 g,豬苓15 g,澤瀉15 g,車前子15 g,老翹殼15 g。14貼，水煎服，早晚飯后30分鐘服用。2021年3月15日復(fù)診，患者蕁麻疹較前明顯好轉(zhuǎn)，胃部不適癥狀好轉(zhuǎn)，又訴有先天性黃疸病史。初診方赤芍改為 9 g，干姜改為3 g，加入茵陳30 g、熟薏苡仁 15 g，薏苡仁15 g。繼服14貼，煎服法同前。

按語(yǔ)：該患者既往有蕁麻疹、胃竇炎病史，且平素畏寒，考慮血虛有熱，予以溫清飲為基礎(chǔ)，加入半夏、陳皮、茯苓、山楂、神曲等寬中理氣之品，荊芥、防風(fēng)、地膚子、白鮮皮、蟬蛻等疏風(fēng)解表的藥物，輔以豬苓、澤瀉、車前子等使熱邪以小便而解。復(fù)診時(shí)，因患者有先天性黃疸病史，加入茵陳清濕熱，薏苡仁清熱排膿，可見蕁麻疹的癥狀有明顯的改善，鞏固治療后停藥。

4 小結(jié)

溫清飲是古方中推廣應(yīng)用較為成功的方劑，本方扶正祛邪、溫清并用，早年在日本受到了漢方醫(yī)學(xué)的推崇，不僅運(yùn)用于婦女血崩，還拓寬了諸多病種范圍，提升了治療理念。我國(guó)在近些年對(duì)該方也展開了現(xiàn)代研究運(yùn)用，但臨床上缺乏較大樣本的系統(tǒng)觀察，且偏于個(gè)案及用藥經(jīng)驗(yàn)，尚需國(guó)內(nèi)學(xué)者進(jìn)一步關(guān)注和深入研究。