徐文立 段小花 陳 普

云南中醫(yī)藥大學(xué) 云南省傣醫(yī)藥與彝醫(yī)藥重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，云南 昆明 650500

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)的一種良性腫瘤，臨床較為常見[1]，主要有下腹部脹痛、月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、乏力、疲憊等癥狀，多見于30～50歲的婦女[2]，并且相關(guān)研究[3]表明，近年來該病的發(fā)病率呈增長趨勢(shì)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，子宮肌瘤的發(fā)生可能與雌(孕)激素水平、血管內(nèi)皮生長因子、神經(jīng)中樞的活動(dòng)以及不良生活方式等有關(guān)[4]，但具體機(jī)制仍不明確。中醫(yī)古籍文獻(xiàn)雖未有對(duì)本病的記載，但根據(jù)其相關(guān)癥狀將其歸屬于“積聚”“癥瘕”“石癥”的范疇。中醫(yī)藥對(duì)于該病的治療有著一定的特色，古今各醫(yī)家對(duì)該病的病因病機(jī)、治療方式等均做了大量的探索和總結(jié)，使得中醫(yī)藥對(duì)子宮肌瘤治療具有一定的優(yōu)勢(shì)。

1 病因病機(jī)

1.1 肝、脾、腎、沖任失調(diào) 中醫(yī)認(rèn)為子宮肌瘤因七情內(nèi)傷，臟腑失調(diào)，六淫乘襲，經(jīng)產(chǎn)調(diào)攝不當(dāng)，飲食不節(jié)等導(dǎo)致氣滯血瘀而成[5]，其發(fā)病機(jī)制與肝、脾、腎以及沖任二脈相關(guān)，究其根本，是與臟腑的生理功能和經(jīng)絡(luò)的功能屬性相關(guān)[6]，肝主疏泄、主藏血，可調(diào)節(jié)人體氣機(jī)和情志，貯藏血液和調(diào)節(jié)血流量，而胞宮主月事，與血密切相關(guān)。《婦科玉尺》中論述了女子癥瘕積聚的發(fā)生主要原因?yàn)橛襞瓊?，影響肝臟的藏血功能，日久而化瘀。《吳鞠通醫(yī)案》中記載：“凡怒傷肝郁，必有瘀血?！倍呔赋鲈摬〉陌l(fā)生其根本在肝。正是基于古人對(duì)肝功能的論述，后世在研究子宮肌瘤時(shí)，也著重從“肝”的方面展開。陳建北等[7]從肝論治子宮肌瘤，認(rèn)為該病的發(fā)生與肝失疏泄、肝失藏血和肝失衛(wèi)外均有密切聯(lián)系。除肝之外，子宮肌瘤的形成與脾胃、腎以及沖任二脈也密切相關(guān)。脾胃為后天之本，氣血生化之源，血為水谷之精氣，女子胞與脾的關(guān)系主要表現(xiàn)在經(jīng)血的生化和經(jīng)血的固攝兩個(gè)方面，若脾氣旺盛，統(tǒng)攝有權(quán)，則經(jīng)血化源充足，藏泄正常。而腎為先天之本，主生殖，為沖任之本，氣血之根，天癸之源，天癸與月經(jīng)相始終，月經(jīng)產(chǎn)生的過程中以腎為主導(dǎo)[8]。李瑤等[9]基于肝腎論對(duì)子宮肌瘤的病因病機(jī)進(jìn)行了分析，指出該病的發(fā)生以肝腎為本，腎虛肝郁日久易生痰、瘀，聚于胞宮而成瘤。沖任脈均起于胞中，沖為“血?！?，與女子月經(jīng)有著密切的聯(lián)系，有促進(jìn)生殖之功，任脈主持妊養(yǎng)胞胎，調(diào)節(jié)月經(jīng)，促進(jìn)女子生殖功能[10]。吳志兵等[11]認(rèn)為子宮肌瘤發(fā)生的病機(jī)本質(zhì)為沖任氣血失調(diào)，瘀血阻滯壅塞。尹巧芝等[12]論述了沖任二脈與肝脾腎之間的關(guān)系，并提煉出“病在沖任，責(zé)之肝脾腎，治肝、脾、腎即是治沖任”的觀點(diǎn)。綜上所述，子宮肌瘤的發(fā)生與肝、脾、腎三臟和沖、任二脈失調(diào)的關(guān)系最為密切。

1.2 血瘀、痰濕、氣郁、熱毒致病 中醫(yī)將子宮肌瘤歸為“積聚”“癥瘕”“石癥”的范疇，《女科準(zhǔn)繩》《血證論》中均指出癥瘕的發(fā)生為淤血積聚日久；《金匱·積聚統(tǒng)論》中對(duì)癥瘕的成因進(jìn)行了闡述，認(rèn)為女子憂、思、郁、怒，導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，日久不解而發(fā)生此病。近年來，研究者就子宮肌瘤的形成進(jìn)行了多方面的論述，如：周艷艷等[13]基于“陽化氣，陰成形”的理念對(duì)癥瘕的發(fā)生進(jìn)行了探討，認(rèn)為該病發(fā)生的根源為寒邪積聚日久，影響陽氣的氣化功能，瘀血、痰飲水濕等“陰”成形太過并聚結(jié)于沖任胞宮，抑或瘀久成毒。王景琪等[14]對(duì)子宮肌瘤的診療思路進(jìn)行了探討，認(rèn)為氣滯、痰濕和血瘀是該病發(fā)生的基本病機(jī)。仝小林教授將各種結(jié)節(jié)、增生、腫塊的病因多歸結(jié)于“郁”，涵蓋了氣郁、痰郁和血郁，并提出“諸結(jié)癖瘤，菱形發(fā)病，皆屬于郁”的觀點(diǎn)[15]。馬曄琳等[16]通過對(duì)中醫(yī)體質(zhì)類型與子宮肌瘤相關(guān)性的Mate分析得出結(jié)論：痰濕質(zhì)、氣郁質(zhì)和血瘀質(zhì)是該病發(fā)生的危險(xiǎn)因素，其余體質(zhì)與該病的發(fā)生無明顯相關(guān)性。綜上不難看出，子宮肌瘤的致病因素主要為痰濕、氣郁和血淤。

2 中醫(yī)藥治療子宮肌瘤的概況

2.1 中醫(yī)內(nèi)治 中藥內(nèi)服作為中醫(yī)最根本的療法，是中醫(yī)治療疾病的最大特色，在治療子宮肌瘤時(shí)，除單純中藥內(nèi)服治療之外，也采用綜合治療，如中藥內(nèi)服聯(lián)合西藥內(nèi)服、中藥內(nèi)服輔助手術(shù)治療等。

2.1.1 單純中藥內(nèi)服治療 古代諸多醫(yī)家對(duì)癥瘕的治療進(jìn)行了深入的探索和總結(jié)，如：《金匱要略》中記載了桂枝茯苓丸和鱉甲煎丸均可用于治療癥瘕；《備急千金要方》中所記載的當(dāng)歸丸和鱉甲丸均可用于治療該病?，F(xiàn)代醫(yī)家在古人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行了傳承和創(chuàng)新，仝小林善用莪術(shù)、三七、白礬三味藥小方治療子宮肌瘤，莪術(shù)配伍三七以活血消癥，配伍枯礬以消痰止血，在辨證論治的基礎(chǔ)上合用該方，尤擅治療直徑不超過 3 cm 者[17]。黃健玲基于瘀血理論對(duì)子宮肌瘤進(jìn)行了論治，將其歸為氣滯血瘀、寒凝血瘀和氣虛血瘀三種證型，根據(jù)非經(jīng)期和經(jīng)期，臨床上靈活選用消癥1方、消癥2方、二至丸、失笑散、少腹逐淤湯、桂枝茯苓丸、舉元煎等方[18]。李坤寅針對(duì)當(dāng)?shù)嘏宰訉m肌瘤的治療，提出了三分法，即分年齡、分階段和分周期，治療過程病、證結(jié)合，以化痰祛瘀為根本，尤擅用溫藥以祛痰濕，用氣藥以活血化瘀，扶正著重脾腎，調(diào)經(jīng)貫穿始終，衷中參西并且注重心理疏導(dǎo)[19]。楊悅婭從氣分和血分對(duì)該病進(jìn)行論治，氣分者治以理氣行滯，化痰散結(jié)，并自擬痰結(jié)消散方(半夏、厚樸、香附、川芎、半枝蓮、山慈菇、牡蠣、皂角刺、當(dāng)歸)，全方治以行氣、活血、消癥；血分者治以破血消癥，清消伏毒，常以地鱉蟲、桃仁、水蛭、三棱、莪術(shù)、石見穿等逐瘀消癥，又以紫草、白英、蛇莓、半枝蓮、龍葵等清熱解毒[20]。朱南孫教授認(rèn)為更年期婦女患該病，其基本病機(jī)為氣滯血瘀，腎虛肝旺，治宜攻補(bǔ)兼施，并自創(chuàng)紫蛇消瘤斷經(jīng)湯(紫草、石見穿、白花蛇舌草、夏枯草、生牡蠣、墨旱蓮、女貞子、大薊、小薊) ，全方治以涼血滋陰，活血散結(jié)[21]。張沁舒等[22]將50例該病患者隨機(jī)分為觀察組(夏氏消癥湯)和對(duì)照組(米非司酮)，每組均為25人，治療3月后，觀察組的總有效率(87.50%)顯著高于對(duì)照組(75.00%)(P<0.05)。夏氏消癥湯：三棱、莪術(shù)、姜黃、水蛭、玄參多藥合用以加強(qiáng)活血化瘀之功，山慈菇、貝母、白芥子、制天南星、陳皮、茯苓、法半夏諸藥同用以增強(qiáng)消痰祛結(jié)之力，并加牡蠣以軟堅(jiān)散結(jié)，甘草調(diào)和全方。王夢(mèng)杰等[23]通過臨床實(shí)驗(yàn)證明，烏赤湯(熟附子、川烏、蜀椒、干姜、赤石脂、香附、莪術(shù)、三棱、懷牛膝、桑寄生、劉寄奴、葶藶子、皂角、穿山甲、鱉甲、蜈蚣)對(duì)于制約和消除子宮肌瘤收效甚好，該方重在溫經(jīng)散寒，行氣活血，攻散瘀結(jié)，主要針對(duì)厥陰寒實(shí)型子宮肌瘤。沈萍等[24]通過臨床對(duì)比觀察證明，川芎化瘤合劑在縮小子宮肌瘤體積和改善臨床癥狀方面明顯優(yōu)于桂枝茯苓丸(桂枝、茯苓、桃仁、白芍、牡丹皮)。相關(guān)研究[25]表明，川芎化瘤合劑能有效降低患者血黏度, 改善血液微循環(huán)。中藥內(nèi)服治療該病，主要以“血瘀”而治，藥理研究[26]表明, 活血化瘀藥能改善血流動(dòng)力學(xué)及微循環(huán), 抑制組織異常增生, 促進(jìn)增生的組織分解轉(zhuǎn)化和吸收。

中醫(yī)診治子宮肌瘤強(qiáng)調(diào)因人、因地、因時(shí)而異，即“三因制宜”，根據(jù)不同的病因、不同的體質(zhì)、不同的時(shí)期(經(jīng)期和非經(jīng)期)、不同的年齡、不同的地點(diǎn)，采用不同的治療方案。并且，醫(yī)者在治療疾病的同時(shí)，通常會(huì)告知患者在日常生活中和特殊生理周期的自我調(diào)攝方法和注意事項(xiàng)，有利于該病的進(jìn)一步治療和預(yù)防，這也進(jìn)一步彰顯中醫(yī)治療該病的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)。

2.1.2 中藥內(nèi)服聯(lián)合西藥內(nèi)服治療 中藥聯(lián)合西藥內(nèi)服的方式在臨床上被廣泛使用，中藥聯(lián)合西藥內(nèi)服并非單純的藥效疊加，聯(lián)合用藥不僅能增強(qiáng)臨床治療效果，也能顯著降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。馬靜等[27]將82例該病患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，分別給予米非司酮、米非司酮聯(lián)合蒼附導(dǎo)痰湯加減的方式治療，每組均為41例，實(shí)驗(yàn)證明：蒼附導(dǎo)痰湯合米非司酮能更加有效地改善子宮肌瘤患者的臨床癥狀、調(diào)節(jié)激素水平、抑制肌瘤內(nèi)血管的生長。吳海霞等[28]選取該病患者80例，隨機(jī)分為對(duì)照組(米非司酮)和治療組(米非司酮加桂枝茯苓丸)，結(jié)果顯示治療組總有效率(90.00%)明顯高于對(duì)照組(75.00%)，聯(lián)合用藥效果更佳，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。方鴻浩等[29]通過對(duì)86例子宮肌瘤患者臨床療效的對(duì)比研究，證明行氣化瘀消癥湯(香附、烏藥、益母草、桃仁、丹參、三棱、青皮、莪術(shù)、夏枯草、鱉甲、牡蠣、白英、黃芪、當(dāng)歸、小茴香、炙甘草)聯(lián)合米非司酮內(nèi)服，能顯著提高臨床有效率、改善相關(guān)證候、加快子宮肌瘤體積的縮小等。王隨英等[30]比較了西藥(米非司酮)、中西藥結(jié)合(米非司酮聯(lián)合溫腎化痰祛瘀方)兩種不同形式治療子宮肌瘤的療效，聯(lián)合組治療總有效率以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(性激素水平、子宮三徑的距離、子宮肌瘤體積)均優(yōu)于對(duì)照組治療，(P<0.05)。史紅杰等[31]研究證明，米非司酮聯(lián)合活血化瘤方(菟絲子、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、巴戟天、莪術(shù)、川芎、乳香、沒藥、三棱、當(dāng)歸)能更加有效地縮減子宮肌瘤體積，改善患者卵巢內(nèi)分泌功能，顯著降低TCG -β3、IL-22水平。劉長慧等[32]通過實(shí)驗(yàn)證明，醋酸亮丙瑞林微球聯(lián)合活血消瘤湯治療該病療效確切，能有效地縮小患者子宮和肌瘤的體積，降低雌激素、孕激素，降低子宮內(nèi)膜COX-2等。張愛鳳等[33]通過研究證明，坤泰膠囊(黃芩、黃連、阿膠、熟黃、茯苓、芍藥)聯(lián)合米非司酮治療子宮肌瘤療效確切，能有效降低該病的復(fù)發(fā)率，是保守治療該病的一種較佳方案。梅瑜等[34]通過臨床實(shí)驗(yàn)證明，米非司酮聯(lián)合散結(jié)靈膠囊，在縮小患者瘤體體積、子宮體積和調(diào)節(jié)月經(jīng)量兩方面均優(yōu)于單純組的西藥內(nèi)服治療。白璐等[35]研究發(fā)現(xiàn)，益母逐瘀生新方聯(lián)合米非司酮能明顯改善子宮肌瘤患者臨床癥狀，有效降低患者孕酮(P) 、血清雌二醇(E2) 、卵泡生成激素(FSH) 、黃體生成激素(LH) 、垂體泌乳素(PRL) 、血漿黏度、黏度高切等的水平。以上臨床研究均證明中西醫(yī)結(jié)合治療子宮肌瘤具有積極的臨床意義。臨床常用西藥治療，通常靶點(diǎn)單一，機(jī)制明確，如米非司酮治療該病主要是通過拮抗體內(nèi)孕激素，暫時(shí)抑制子宮肌瘤的生長，但對(duì)于縮小和消除子宮肌瘤則很難達(dá)到理想的效果。中醫(yī)的辨證論治與西醫(yī)療法的靶點(diǎn)精確相結(jié)合, 優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，揚(yáng)長避短，是中醫(yī)學(xué)和西醫(yī)學(xué)融合的產(chǎn)物，對(duì)于瘤體體積的減小、中醫(yī)證候的改善、不良反應(yīng)的減少、激素水平的調(diào)節(jié)等方面均收效甚好。但是，以往的中西醫(yī)結(jié)合都是基于1+1>2的模式，對(duì)于作用機(jī)制的研究極為缺乏，中藥與西藥的聯(lián)合使用，進(jìn)一步使得藥物的作用機(jī)制更為復(fù)雜多樣，因此也進(jìn)一步限制了其臨床應(yīng)用的科學(xué)性。綜上，中西醫(yī)結(jié)合提高臨床療效的作用機(jī)制和治療原理有待進(jìn)一步研究，以便提出更為優(yōu)秀和安全的治療方案。

2.1.3 中藥內(nèi)服輔助現(xiàn)代療法 臨床治療中，中藥內(nèi)服常作為現(xiàn)代技術(shù)的輔助療法，不僅能聯(lián)合增效，而且能有效降低現(xiàn)代技術(shù)治療該病的副作用，如：朱倩夢(mèng)等[36]通過臨床實(shí)驗(yàn)證明，蔣氏扶正消癥方聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲治療，能進(jìn)一步加快子宮肌瘤的壞死和吸收，更快更顯著的改善臨床癥狀。蔣氏扶正消癥方：三棱、莪術(shù)、桃仁、川芎、當(dāng)歸、丹皮、白術(shù)、延胡索、木香、鱉甲、黃芪、桂枝。眾藥合用以調(diào)理沖任、扶正補(bǔ)虛、化瘀消癥。吳蕾等[37]將486例該病患者隨機(jī)分為對(duì)照組(經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)射頻消融術(shù)治療)和觀察組(經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)射頻消融術(shù)加宮瘤消膠囊治療)，每組各243人，結(jié)果證明：經(jīng)腹部超聲引導(dǎo)射頻消融術(shù)治療聯(lián)合宮瘤消膠囊內(nèi)服，能顯著縮小瘤體體積、減少并發(fā)癥、降低復(fù)發(fā)率和改善性激素的表達(dá)。中藥內(nèi)服輔助治療，有效地彌補(bǔ)了現(xiàn)代技術(shù)治療該病的不足，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的，傳統(tǒng)與現(xiàn)代的結(jié)合，不斷優(yōu)化該病的治療法案，大大提高了臨床療效。

2.2 中醫(yī)外治法 外治法作為中醫(yī)治療學(xué)的重要組成部分，具有簡便易行，療效顯著的特點(diǎn)，目前中醫(yī)治療子宮肌瘤主要包括針刺、針灸、穴位注射、隔藥餅灸等，具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血的功效，通過臨床療效觀察，證實(shí)了中醫(yī)外治法治療子宮肌瘤確有療效。

2.2.1 針刺治療 在不斷的探究中，古代醫(yī)家對(duì)針刺治療癥瘕有了一定的醫(yī)療實(shí)踐積累，《針灸資生經(jīng)》中記載治療女子癥瘕可選取膀胱俞，治療女子血癥可選取曲泉穴?！渡駪?yīng)經(jīng)·婦人門》記載針刺關(guān)元穴可治療該病?！夺t(yī)學(xué)綱目》記載以中極、天樞、氣沖、五福為處方以治療癥瘕。《神灸經(jīng)絕》中記載治療癥瘕可取穴：脾俞、胃俞、天樞、行間、氣海、腎俞、子盧、子宮、會(huì)陰、三焦俞、中極、復(fù)溜。高靜等[38]基于臨床經(jīng)驗(yàn)，提出針刺治療子宮肌瘤應(yīng)以“一針二灸三鞏固”整合針灸的模式，即以毫針針刺主穴(合谷、太沖、百會(huì)、印堂、中脘、下脘、氣海、關(guān)元)以疏肝調(diào)神，調(diào)理沖任；重用灸法以扶陽通陽；運(yùn)用皮內(nèi)針(背俞穴或耳穴)以鞏固、延續(xù)療效。吳沛龍[39]對(duì)29例氣虛血瘀型子宮肌瘤患者予賴氏通元針法(中脘、天樞、關(guān)元、歸來、氣海、足三里、三陰交、太沖、百會(huì)、心俞、膈俞、腎俞、命門、腰陽關(guān))，結(jié)果顯示其總有效率達(dá)93.10%；對(duì)照組28例患者針刺處方為：膻中、氣海、石門、關(guān)元、足三里、三陰交、合谷、血海、脾俞、胃俞、膈俞、次髎，總有效率為71.43%，治療組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。劉希茹等[40]通過臨床實(shí)驗(yàn)證明，針刺陰陵泉、足三里、三陰交、地機(jī)，對(duì)于肌瘤體積的減小和臨床癥狀的改善均具有顯著效果。王躍梅等[41]通過對(duì)近30年針灸治療子宮肌瘤的一共62篇文章進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)和分析，統(tǒng)計(jì)出治療該病主穴歸經(jīng)主要為任脈、脾經(jīng)、胃經(jīng)；主穴以三陰交、關(guān)元、子宮使用頻次最高；配穴依次為氣海、三陰交、太沖等；耳穴以內(nèi)分泌、皮質(zhì)下、子宮、腎、脾等為主；近部取穴以腹部為主，以氣海、關(guān)元、子宮最為常用?，F(xiàn)有研究[42]表明，子宮肌瘤的發(fā)生與人體激素水平、相關(guān)生長因子、蛋白表達(dá)等因素有關(guān)。針刺治療子宮肌瘤的作用機(jī)制為調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)，改善血液流變凝血機(jī)制，降低血液液粘度[43]，這與中醫(yī)認(rèn)為血瘀為該病的主要病機(jī)不謀而合。但是，臨床療效受到諸多因素的影響，如針刺者的手法、選取的穴位、針刺的深度等均沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這導(dǎo)致針刺治療該病的機(jī)制至今無法闡明，因此，針刺治療該病的機(jī)制仍需進(jìn)一步研究與探討。

2.2.2 溫針治療 溫針療法在臨床運(yùn)用中極為廣泛，其具有疏通經(jīng)絡(luò)、散寒止痛、活血化瘀、益氣養(yǎng)血等作用，在該病的治療中亦被普遍使用。許小紅[44]通過臨床實(shí)驗(yàn)證明，溫針治療該病臨床療效顯著，不良反應(yīng)發(fā)生率低。針刺配穴：子宮穴為主，配陰陵泉(雙)、三陰交(雙)、氣海、中極、關(guān)元。于小普[45]將240例該病患者隨機(jī)分為對(duì)照組(少腹逐瘀湯加米非司酮)和治療組(少腹逐瘀湯加針灸)，治療組有效率(95.83%)明顯高于對(duì)照組(88.33%)(P<0.05)，針、藥、灸結(jié)合治療該病能顯著提高臨床有效率，明顯縮小肌瘤體積。劉敏[46]將92例該病患者隨機(jī)分為對(duì)照組(消瘤湯)和研究組(消瘤湯、溫針灸聯(lián)合賀氏火針)，每組46人，治療兩個(gè)療程后，研究組在有效率、證候改善、雌激素調(diào)節(jié)、肌瘤縮小等方面均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。針刺與艾灸的結(jié)合，雙重刺激人體穴位，能有效降低體內(nèi)的高激素水平，雙向調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能，從而抑制子宮肌瘤的生長[47]。

2.2.3 針?biāo)幝?lián)合治療 通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，在治療子宮肌瘤時(shí)，臨床醫(yī)生在針刺的同時(shí)，也會(huì)配合其他療法，如：針刺配合中、西藥內(nèi)服。同時(shí)，隨著針刺技術(shù)的發(fā)展，針?biāo)幗Y(jié)合的方式也變得多樣，如穴位注射和穴位埋線為針刺、藥物、腧穴三者共同作用，亦屬針?biāo)幗Y(jié)合的一種新模式。針?biāo)幗Y(jié)合，一方通過刺激穴位，通調(diào)經(jīng)絡(luò)，調(diào)和臟腑，另一方面藥物作用于特定靶點(diǎn)發(fā)揮獨(dú)特藥效。針?biāo)幗Y(jié)合的方式并非簡單的疊加，在很大程度上起到了協(xié)同增效的作用，即1+1>2。周燕等[48]將120例該病患者隨機(jī)分為對(duì)照組(米非司酮片)和觀察組(米非司酮片、針刺加暖宮七味丸)，每組均為60人，連續(xù)治療三個(gè)月后，對(duì)照組和觀察組的有效率分別為73.33%和83.33%(P<0.05)，針?biāo)幝?lián)合治療對(duì)于證候的改善、血液流變學(xué)和血清炎癥因子水平的降低均具有良好的效果，且安全性能高。黃海燕[49]采用腹針(中脘、下脘、氣海、關(guān)元、外陵、中極、四滿、水道)聯(lián)合穴位注射(黃芪注射液加當(dāng)歸注射液)的方式治療該病患者50例，治療三個(gè)月后，總有效率為92.00%，說明薄氏腹針結(jié)合穴位注射治療子宮肌瘤療效確切。李銀銀[50]將84例該病患者隨機(jī)分對(duì)照組(米非司酮加少腹逐瘀湯)和觀察組(米非司酮加針刺)，每組42人，治療3個(gè)月后，兩組的有效率分別為76.19%和95.24%，且觀察組肌瘤體積減小程度和性激素調(diào)節(jié)水平均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。楊亥華[51]將60例該病患者隨機(jī)分為對(duì)照組(桂枝茯苓丸加中藥灌腸)和穴位注射組(桂枝茯苓丸、中藥灌腸加穴位注射)，治療3、6個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組在有效率和肌瘤減小程度兩個(gè)方面均優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果證明穴位注射療法在子宮肌瘤非手術(shù)治療中有很好的效果。趙霞等[52]把50例該病患者分為兩個(gè)組，分別予穴位注線(八髎、關(guān)元、子宮、太沖、三陰交)和口服宮瘤清膠囊，3個(gè)月后，前者的總有效率為82.00%，與后者的70.00%相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，穴位注線法治療該病有利于子宮肌瘤體積的縮小，提高患者的生活質(zhì)量?；谂R床療效不難看出，針?biāo)幗Y(jié)合方案優(yōu)于單純的針刺治療和單純的中藥內(nèi)服治療，但是其作用機(jī)制則更為復(fù)雜多樣，一方面為針刺治療的臨床效果與所選取的穴位、針刺者的手法以及穴位-穴位相互作用等因素密切相關(guān)；另一方面，針刺作用與藥物作用的相互影響。目前，對(duì)于針刺結(jié)合藥物治療子宮肌瘤的機(jī)制尚未有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，因此，針?biāo)幗Y(jié)合作用機(jī)制的深入研究，不僅有利于該聯(lián)合方案安全性的提高，并且能為該療法的臨床普及提供客觀的依據(jù)。

2.2.4 其他外治法治療 中醫(yī)外治法種類豐富，除針刺、溫針以外，隔藥艾灸、中藥包敷、拔罐等治療子宮肌瘤時(shí)也確有療效?！吨夂髠浼狈健分杏涊d，茱萸酒炒外敷腹部可治療癥瘕；《景岳全書》記載阿魏膏貼敷局部亦可治療癥瘕。雷磊教授擅長使用中藥內(nèi)服(柴胡疏肝散合失笑散隨癥加減)聯(lián)合中藥灌腸(紅藤、大血藤、敗醬草、澤蘭、三棱、莪術(shù)、荔枝核、水蛭、丹參、白芷、薄荷、山藥)的方法治療子宮肌瘤，內(nèi)服外用互為輔助，共奏疏肝解郁、破血消癥、解毒散結(jié)之功[53]。朱燕[54]將58例氣滯血瘀型子宮肌瘤患者隨機(jī)分為對(duì)照組(米非司酮)和實(shí)驗(yàn)組(米非司酮、刮痧加拔罐)，刮痧主要取督脈、膀胱經(jīng)、腎經(jīng)、任脈穴位，拔罐包括背部、腹部，以及下肢三陰交、足三里、血海，治療6個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組的有效率(96.55%)顯著高于對(duì)照組(72.41%)(P<0.05)。胡竣凱[55]對(duì)30例腎虛血瘀型子宮肌瘤患者予以隔藥餅灸(腎俞穴、次髎穴、天樞穴、關(guān)元穴、子宮穴、氣海穴)治療，有效率達(dá)80.00%，顯著優(yōu)于口服桂枝茯苓丸膠囊(63.33%)(P<0.05)。隔藥餅灸屬于穴位敷貼療法的范疇，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“經(jīng)皮給藥系統(tǒng)”理論與傳統(tǒng)經(jīng)穴相結(jié)合的產(chǎn)物，將藥餅敷貼于經(jīng)穴之上，借助艾灸的熱度刺激穴位，同時(shí)藥物的有效成分經(jīng)皮滲透吸收，起到溫通經(jīng)絡(luò)、化瘀散結(jié)的作用。相關(guān)研究[56]表明，經(jīng)穴和非經(jīng)穴部位的皮膚在結(jié)構(gòu)和生理點(diǎn)位上存在明顯差異，這可能是穴位敷貼治療能產(chǎn)生藥效差異的原因。但是，諸多外治療法也存在一系列問題，如刮痧療法、拔罐療法大多為個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，沒有統(tǒng)一的操作規(guī)范，且臨床研究也較為欠缺，臨床療效有待進(jìn)一步驗(yàn)證。隔藥艾灸治療該病雖已有初步成效，但是由于個(gè)體差異或敷貼時(shí)間過長，容易導(dǎo)致皮膚過敏，并且藥餅制作和穴位的選取均沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

3 結(jié)語

中醫(yī)藥治療子宮肌瘤獨(dú)具優(yōu)勢(shì)和特色, 論治大多從肝脾腎、沖任著手，臨床常見證型包括氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)和濕熱瘀阻，針對(duì)不同的體質(zhì)、不同的證型采取個(gè)體化治療，除了單純的中藥內(nèi)服以外，針刺、溫針灸、穴位注射、穴位埋線、中藥灌腸、隔藥餅灸等均具有良好的治療效果，并且臨床多采用中西醫(yī)聯(lián)合施治的模式，大大提高了臨床療效。近年來，中醫(yī)藥治療子宮肌瘤的研究雖已取得很大進(jìn)展，但筆者認(rèn)為，目前研究依舊存在以下四個(gè)問題：①關(guān)于該病發(fā)病機(jī)理的探討和研究相對(duì)較少，病因和發(fā)病機(jī)制至今仍不明確；②長期的藥物治療難免會(huì)產(chǎn)生一定的副作用，這也導(dǎo)致了患者依從性差，難以長期堅(jiān)持服藥；③中藥內(nèi)服治療子宮肌瘤雖獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于較大肌瘤瘤體的消除則效果不佳，所以肌瘤體積較大的患者通常首選手術(shù)治療或者中西醫(yī)結(jié)合治療；④大多數(shù)研究為臨床觀察，對(duì)于藥物的有效成分和作用機(jī)制尚不完全清楚，并且臨床治療多聯(lián)合為用，這也進(jìn)一步增加了其作用機(jī)制的復(fù)雜性和多樣性。臨床治療多采用聯(lián)合施治的方案，但聯(lián)合施治大多是基于1+1>2的模式，聯(lián)合方式較為機(jī)械，如針?biāo)幝?lián)合并沒有發(fā)揮藥效經(jīng)穴而放大經(jīng)絡(luò)對(duì)藥物的輸送能力等經(jīng)穴的特異優(yōu)勢(shì)；隔藥艾灸雖為穴位、藥物、灸法的結(jié)合，但是因?yàn)閭€(gè)體差異或艾灸時(shí)間過長而容易導(dǎo)致皮膚過敏、起水泡等問題。針對(duì)以上問題，筆者認(rèn)為應(yīng)依托現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)研究，使診斷、分型、療效等定性定量，運(yùn)用最新的科研方法，進(jìn)一步闡明該病的發(fā)病機(jī)制和中藥組方的有效成分，揭示各組方的作用機(jī)制，以便為臨床提供更為準(zhǔn)確的指導(dǎo)。