丁朝陽 張錦怡 向靈燕 姜麗娟*

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650000；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis, PMOP)是指發(fā)生于女性絕經(jīng)后5～10年，以骨強(qiáng)度(即骨質(zhì)量和骨密度)下降和骨折危險增加為特征的骨骼疾病，屬于原發(fā)性骨質(zhì)疏松[1]。絕經(jīng)時間、年齡增長、吸煙、酗酒、運(yùn)動營養(yǎng)是PMOP的危險因素[2]，會影響峰值骨量的形成[3]，因此PMOP除了藥物治療，更要關(guān)注生活作息的優(yōu)化，故其療程多長且復(fù)雜，而其后續(xù)出現(xiàn)的腰腿疼、骨折等并發(fā)癥又會給患者身心帶來巨大壓力。西醫(yī)學(xué)對于PMOP多采用鈣劑、降鈣素類、雌激素類藥物治療，其中鈣劑和維生素D作為鈣補(bǔ)充劑被認(rèn)為是治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松的基本藥物[4]。雖然大部分藥物臨床療效善佳，但是對于更年期癥狀的改善不明顯，尤其患者會擔(dān)心絕經(jīng)激素治療是否會增加子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌等疾病的風(fēng)險[5]，而中醫(yī)常采用內(nèi)外結(jié)合的方法治療PMOP，副作用小，尤其對于改善更年期癥狀獨具特色。

張震教授，第三屆國醫(yī)大師，中國中醫(yī)科學(xué)院學(xué)部委員，是“西學(xué)中”的優(yōu)秀代表，在60余年臨床工作中衷中參西，對內(nèi)、婦、兒、心身疾病都有較為系統(tǒng)的理解，積累了豐富的中醫(yī)藥臨證經(jīng)驗。尤其關(guān)注氣機(jī)升降出入對人體生理病理的影響，創(chuàng)立云嶺中醫(yī)疏調(diào)學(xué)派，倡導(dǎo)疏調(diào)氣機(jī)治療法，為調(diào)氣健脾補(bǔ)腎提供了新思路，并廣泛用于臨床各病。PMOP患者在臨床中除疼痛外還常見睡眠障礙、自閉、恐懼等氣機(jī)紊亂之體征，疏調(diào)氣機(jī)治療法的構(gòu)建對PMOP的治療亦有參考意義，值得進(jìn)一步探求。

1 疏調(diào)氣機(jī)治療法

1.1 中醫(yī)藥治法之調(diào)氣 中醫(yī)藥治法是針對疾病與證候的治療方法，是在審證明因的基礎(chǔ)上所制定的[6]。只有治法合乎病癥，方劑效力契合治法，方可邪去正復(fù)，因此治法歷來被醫(yī)家所重視?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“形不足者，溫之以氣……其在皮者，汗而發(fā)之?！庇衷疲骸昂邿嶂瑹嵴吆镎邼欀?，急者緩之……此治之大體?！睘橹嗅t(yī)學(xué)治法奠定了理論根底。張仲景在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論基礎(chǔ)上，依照“陰陽、表里、寒熱、虛實”八綱，又提出了六經(jīng)辨證體系與臟腑病證醫(yī)治體系[7]。后歷代醫(yī)家結(jié)合其各自診療實踐、醫(yī)理學(xué)說而不斷發(fā)展、完善，至今已形成了較為系統(tǒng)的現(xiàn)代中醫(yī)治法理論體系[8]，其中程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》所云：“論治病之方，則又以汗、和、下、消、吐、清、溫、補(bǔ)八法盡之?！庇肿罹叽硇院透爬ㄐ?。然現(xiàn)行的八法在臨床應(yīng)用中仍存在概念相對混亂、歸類不夠明確等問題。如八法中和法，其狹義多理解為專攻半表半里的治法，而其廣義又可以理解為復(fù)合型治法[9]，表里雙解、寒熱并用等法均可歸為和法。國醫(yī)大師張震教授針對八法相關(guān)問題，從“補(bǔ)益扶正、攻逐病邪、調(diào)理和解”即補(bǔ)、攻、和三大法門入手對八法做了進(jìn)一步細(xì)化。其中“汗、吐、下、清”可皆歸為攻法；溫法或界于攻補(bǔ)之間；和法則屬調(diào)和之類，還可以進(jìn)一步分為和解表里、調(diào)理氣血等法，而調(diào)氣應(yīng)為和法重中之重。張震教授認(rèn)為人體之氣由先天之精的“人氣”、脾胃受納的“地氣”、肺臟吸入的“天氣”共同組成，又再分化為各部位各司其職的生理之氣，這些生理之氣的互相聯(lián)絡(luò)與運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制則可稱為氣機(jī)。人體氣機(jī)是臟腑經(jīng)絡(luò)諸氣聯(lián)系、流動、運(yùn)轉(zhuǎn)的總概，所謂氣機(jī)升降出入其實質(zhì)即是人體向自然界的新故代謝。故善用調(diào)氣之法使氣機(jī)時時循環(huán)暢達(dá)，清氣方可上養(yǎng)心肺而髓竅充利，濁氣方可下出二竅而清濁異處，得求吐故納新如常，臟腑功能趨于均衡，機(jī)體陰陽協(xié)調(diào)合和而體健。

1.2 “一體兩翼”之肝、脾、腎 肝臟其生理特性為升發(fā)、舒展、條暢，可促進(jìn)其他臟腑氣機(jī)運(yùn)行。而在五行關(guān)系鏈中又有水生木，木生火，肝木居于水火之間，陰陽相兼，左右逢源，更易發(fā)揮其調(diào)節(jié)全身氣機(jī)之作用[10]。肝又為“將軍之官”，性條達(dá)而惡抑郁，《雜病源淵犀燭》云：“肝和則生氣，發(fā)育萬物，為諸臟之生化”，故言肝臟是人體氣機(jī)舒暢之核心。

四季氣機(jī)消長，而長夏土氣居中為樞[11]，春夏陰氣漸降，陽氣漸浮，萬物萌芽而生長；秋冬陽氣漸沉，陰氣漸升，萬物蕭殺而凋亡?！皻狻狈斌w寫作“氣”，由一個“氣”和一個“米”組成，從繁體書寫中我們可以讀到，人體“氣”既包含自然之氣，又有脾胃運(yùn)化米谷所得之氣，若內(nèi)而飲食失運(yùn)，五臟六腑亦失充養(yǎng)之源，則百病叢生。故人體氣機(jī)變化賴脾土運(yùn)化，脾健則益氣之源得開，氣機(jī)有源而充。

腎以封藏為要，聚人體之陰精，涵生命之精源，腎中真水藏而不瀉，充盈滋潤各臟之陰，尤其是腎水上濟(jì)而養(yǎng)于心，以資心陰，使心火不亢；心火沉下而溫于腎，以資腎陽，使腎水不寒。腎水升心火降，一升一降為氣機(jī)升降之根[12]。

肺司呼吸，肅降為宜，肝調(diào)情志，升發(fā)為順，左肝右肺，協(xié)調(diào)全身氣機(jī)；脾運(yùn)化精微，升輸為佳，胃納腐水谷，通降為優(yōu)，脾胃在人體五臟中居于中央位置，為氣機(jī)升降之中樞；《難經(jīng)》又云：“呼出心與肺，吸入腎與肝?！蔽胫鍤膺€需得腎之?dāng)z納潛藏才可呼吸深入，故腎為氣之根。綜上之于氣機(jī)紊亂，當(dāng)先肝、脾、腎，而“肝為主體，脾腎為兩翼”應(yīng)為調(diào)氣之基本治療理念，唯有疏肝之時統(tǒng)籌補(bǔ)腎健脾，而非單純之疏肝理氣，方可功倍而達(dá)疏調(diào)人體全身氣機(jī)之要。

1.3 疏調(diào)氣機(jī)治療法具體內(nèi)涵 國醫(yī)大師張震教授認(rèn)為個人不僅是自然之人更是社會之人，不良的心理或者社會因素會成為疾病的應(yīng)激原，導(dǎo)致人體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)[13]，此時個人情志氣機(jī)之于自我的適應(yīng)性調(diào)節(jié)顯得更為重要。張震教授結(jié)合人體氣機(jī)理論及臟腑生理特性，提出了疏調(diào)氣機(jī)治法，具體內(nèi)涵為：氣機(jī)異常時，正氣可轉(zhuǎn)化為對人體有害的內(nèi)生邪氣，應(yīng)進(jìn)行針對性治療，使異常氣機(jī)恢復(fù)正常；疏調(diào)人體氣機(jī)必須結(jié)合疏利肝氣和調(diào)護(hù)脾腎，將“一體兩翼”作為治療準(zhǔn)繩。

2 疏調(diào)氣機(jī)與PMOP

2.1 “一體兩翼”與PMOP PMOP在中醫(yī)中無明確對應(yīng)的疾病，也無證型的劃分，但現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)與PMOP定性較準(zhǔn)確的是“骨痿”，與腎-腦-骨軸相關(guān)[14]。有學(xué)者[15]通過對中醫(yī)文獻(xiàn)中與骨質(zhì)疏松相關(guān)證型所載研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松可大致分為腎虛、肝郁、脾虛、瘀血四種證型。孫瀟灑等[16]通過研究認(rèn)為骨質(zhì)疏松中的絕經(jīng)后婦女群體可細(xì)化為肝脾腎為本虛，血瘀為標(biāo)實。李健陽等[17]則通過對2389例絕經(jīng)后婦女不同階段的骨量丟失研究發(fā)現(xiàn)PMOP以腎虛證型為主，兼癥又以肝腎陰虛，脾腎兩虛多見。由此可知PMOP的病因病機(jī)與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)。

2.1.1 腎水充骨，腎虛為發(fā)病基礎(chǔ) 腎為水火之臟，內(nèi)藏真陰、真陽，充骨髓之氣，為三焦之源，控制人體生長發(fā)育、生殖。腎氣隨著婦女成長各個階段的不同會出現(xiàn)生理差異，直至“七七”腎氣而漸弱，故現(xiàn)代多認(rèn)為腎虛元氣不足為婦女絕經(jīng)后機(jī)體退變的主要病因[18]。骨質(zhì)疏松是絕經(jīng)期婦女機(jī)體退變的重要表現(xiàn)之一，骨骼的生長、修復(fù)都需腎精充養(yǎng)，更要有腎氣的推動和調(diào)控，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)[19]也證明腎合成的EPO、1α-羥化酶，參與骨代謝及紅細(xì)胞生成。當(dāng)腎所藏之精隨著年齡的增長而逐漸流失時，骨失所養(yǎng)，則骨萎無力而發(fā)病。而腎的虛衰態(tài)，不僅影響骨的新陳代謝，亦會影響他臟。如腎陽虛則易使脾陽失溫，難行溫煦四末、運(yùn)化水谷之職；腎陰虛則可進(jìn)而累及肝陰，出現(xiàn)肝腎陰虛，陰不制陽，肝易疏泄太過而亢逆為病，故言腎為臟腑之本，亦為骨骼之本。

2.1.2 肝木柔筋，肝虛為關(guān)鍵因素 當(dāng)女性處于圍絕經(jīng)期時，雌激素分泌合成功能開始逐漸下降并引起一系列機(jī)體變化[20]，尤其是在面對“面焦發(fā)白”等機(jī)體虛衰表現(xiàn)時，往往不可避免地產(chǎn)生心理落差，情緒不穩(wěn)、焦慮或抑郁等癥。同時婦女又歷經(jīng)“經(jīng)孕產(chǎn)乳”氣血多傷，常處于肝陰血虧虛狀態(tài)[21]。陰血虛則失柔肝，使肝疏泄乏力，無法對精神情志活動進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，人體則易出現(xiàn)煩躁、抑郁等癥狀，若久郁則氣機(jī)更為停滯不暢，氣血運(yùn)行失活，這就為情志失調(diào)，反向影響人體氣血運(yùn)行[22]。肝疏泄得當(dāng)，血行精布如常，化精養(yǎng)髓方使骨痿不發(fā)，肝陰血亦可得腎精充助。故肝血旺而疏泄有力則筋柔耐勞，運(yùn)動靈便，骨利有護(hù)。

2.1.3 脾土養(yǎng)肉，脾虛是主要環(huán)節(jié) 脾在體合肉，肌肉可以抵御外邪，保護(hù)內(nèi)臟，四肢肌肉還可輔助人體運(yùn)動，與骨骼協(xié)同發(fā)揮支撐功能。若脾胃失和，血虛而營衛(wèi)虛損，外不能撒陳營衛(wèi)經(jīng)脈，內(nèi)不能溫煦五臟六腑，肌肉筋骨則易失養(yǎng)而衰?，F(xiàn)代研究[23-24]也發(fā)現(xiàn)，脾胃功能的異?？墒刮?下丘腦-垂體軸功能異常，使骨骼微循環(huán)改變，微量元素吸收代謝障礙，骨脆性增加。脾土居中央，灌四傍，內(nèi)含機(jī)體生命活動生機(jī)，化生氣血津液，濡養(yǎng)臟腑器官、形體骨骼，只有脾胃健旺機(jī)體方可化源充而精氣盛、臟腑強(qiáng)、肌肉豐隆、形健神旺。

2.1.4 腎為主體，肝脾為兩翼 張震教授之“一體兩翼”其核心是舒暢肝氣，調(diào)理脾腎氣機(jī)則為兩翼。推至PMOP，筆者認(rèn)為機(jī)體骨骼運(yùn)動系統(tǒng)亦需要肝、脾、腎共建，然對于骨骼而言腎虛精虧不能榮骨是病機(jī)關(guān)鍵，水不涵木肝失濡養(yǎng)及腎火不能旺土、脾失健運(yùn)而致的肝腎俱虛、脾腎不足則為病機(jī)之繼發(fā)性變化，故針對PMOP當(dāng)以腎為主體，肝脾為兩翼。從治療上可理解為一方面要使腎精流失速度降低，骨髓充養(yǎng)有源，骨強(qiáng)而不??；另一方面則是要養(yǎng)肝血、暢后天而滋腎精。治法則主為補(bǔ)腎益精而養(yǎng)髓強(qiáng)骨，輔為益氣養(yǎng)肝健脾而養(yǎng)筋利骨。

2.2 疏調(diào)健骨湯

2.2.1 組方要義 張震教授以主治肝脾不和之四逆散為基，擬疏調(diào)氣機(jī)基礎(chǔ)通用驗方(以下簡稱基礎(chǔ)方)，藥物組成為柴胡、香附、郁金、白術(shù)、仙靈脾、山藥、茯苓、丹參、川芎、枳實、杭芍、薄荷、甘草[25]。針對PMOP之病機(jī)特點張老靈活化裁，在基礎(chǔ)方中再加入肝腎之山茱萸、熟地黃、骨碎補(bǔ)、鹿銜草；入肝脾之當(dāng)歸；入脾腎之補(bǔ)骨脂；補(bǔ)氣要藥之黃芪。將疏肝理氣、補(bǔ)益脾腎、調(diào)暢氣機(jī)之基礎(chǔ)方衍化為補(bǔ)腎養(yǎng)肝、強(qiáng)筋健骨、益氣健脾和血之疏調(diào)健骨湯。張震教授還指出PMOP病程纏綿難愈，既要抓住更年期這個特殊時期之病理變化，更要能根據(jù)具體病期、具體證情、陰陽偏駁而靈活加減，辨人而方藥，以期覆杯而愈。

2.2.2 方義淺析 疏調(diào)健骨湯之于基礎(chǔ)方君藥從柴胡易為山茱萸，取其平補(bǔ)肝腎、澀精固元之功。方中熟地黃能養(yǎng)精填髓、培本固元；仙靈脾補(bǔ)腎助陽、強(qiáng)筋壯骨；骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、鹿銜草補(bǔ)腎強(qiáng)精壯骨三者協(xié)同而用，可直接精準(zhǔn)定位作用于骨髓；黃芪補(bǔ)益脾肺；當(dāng)歸補(bǔ)血又能行血；白術(shù)固表健脾、茯苓味甘而補(bǔ)脾、山藥益脾氣養(yǎng)腎陰，三者與熟地、仙靈脾共奏先后天，加之柴胡取其輕清升發(fā)，疏達(dá)氣血之用。這十一味藥補(bǔ)腎為基，壯骨為要，兼顧肝脾共為臣藥。另方中香附疏肝解郁，郁金、薄荷行氣開郁可共助柴胡疏肝理氣，使氣機(jī)活躍，氣暢血自行；枳實破氣除滯，杭芍平肝柔肝，二者配合柴胡可使人體升降得應(yīng)，清濁有序；丹參活血祛瘀，川芎活血行氣可使黃芪、當(dāng)歸氣血雙補(bǔ)而不滯，七者均為方中正佐之藥。甘草為使，協(xié)和諸藥。疏調(diào)健骨湯組方雖有二十藥味，然配伍合理，在針對骨質(zhì)疏松的大方向下，多點靶向作用，可有效振奮臟腑之氣，臨床療效可觀。

2.2.3 案例分享 李某，女，61歲，2020年10月12日初診。主訴：腰背部伴雙髖部疼痛4年余，再發(fā)加重半月。癥見：腰背部、雙髖部疼痛，行走時可放射至大腿后側(cè)，不能久行，彎腰、起坐時感疼痛明顯加重，上下樓時感雙膝疼痛。頭暈耳鳴，煩躁易怒，偶有胸脅脹悶感，食欲減退，眠差，多夢，夜間易汗出，二便調(diào)。舌質(zhì)暗，苔薄白微膩，脈弦細(xì)。輔助檢查：腰椎部BMD測定，T-評分：L1,-2.5;L2,-2.3;L3,-2.3;L4,-2.6;整體,-2.5。左髖關(guān)節(jié)BMD測定，T-評分：整體，-2.3。右髖關(guān)節(jié)BMD測定，T-評分：整體，-2.4。

西醫(yī)診斷為骨質(zhì)疏松癥，中醫(yī)診斷為骨痿(肝腎虧虛兼夾氣滯證)。治以疏肝理氣，補(bǔ)腎壯骨，方擬疏調(diào)健骨湯加減，處方如下：熟地黃 30 g，黃芪30 g，山茱萸20 g，山藥20 g，淫羊藿15 g，補(bǔ)骨脂15 g，桑寄生15 g，威靈仙15 g，茯苓15 g，郁金15 g，當(dāng)歸15 g，杭芍15 g，合歡皮15 g，骨碎補(bǔ)10 g，鹿銜草10 g，北柴胡10 g，麩炒枳殼10 g，川芎10 g，薄荷6 g，甘草6 g。14劑，水煎服，日1劑，分3次服，于飯后半小時溫服。另囑患者口服碳酸鈣D3補(bǔ)鈣，適當(dāng)功能鍛煉。

2020年10月28日復(fù)診患者腰背部、雙髖部疼痛較前減輕，體位改變及活動后仍稍有疼痛，情緒較前穩(wěn)定，胸脅脹悶感基本消失，納食較前好轉(zhuǎn)，眠尚可，夢仍稍多。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。予上方去枳殼，加麥冬20g，14劑，煎服法同前。

按語：患者年老久病，臟腑功能減退，沖任虛損，血虛精虧，骨髓失榮故見腰背部、雙髖部疼痛明顯；平素?zé)┰暌着?，日久肝郁疏調(diào)不暢，故見頭暈、胸脅脹滿；元氣虛衰，脾氣運(yùn)化失常，故見食欲減退；血虛而心失所養(yǎng)故見眠差、多夢。結(jié)合舌脈象可辨證為肝腎虧虛兼夾氣滯證，方選疏調(diào)健骨湯加減，加桑寄生增補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之力，威靈仙通絡(luò)止痛，合歡皮解郁安神。又因患者年老氣弱，故去苦燥之香附、白術(shù)，祛瘀之丹參；二診時患者諸癥減輕，胸脅脹悶感基本消失，故去破氣力強(qiáng)之枳殼，加麥冬養(yǎng)陰安神，余效不更方，繼續(xù)多位點治療骨質(zhì)疏松。

3 展望

隨著我國社會老齡化進(jìn)程不斷加快，骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率逐年上升，尤其是絕經(jīng)期婦女因雌激素水平下降、破骨細(xì)胞功能增強(qiáng)，更易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，而中醫(yī)藥防治PMOP已廣泛用于臨床，取得了較好療效。骨質(zhì)疏松癥是一個多臟器、多因素、多環(huán)節(jié)相互影響的結(jié)果，而氣機(jī)紊亂又是絕經(jīng)期婦女的特點之一，氣機(jī)在骨質(zhì)疏松癥病理變化過程中起到了重要作用，氣機(jī)暢則肝腎藏泄有節(jié)精髓不無故流失、肝脾疏運(yùn)得用氣血生化運(yùn)輸和暢。疏調(diào)氣機(jī)治療法不僅是疏調(diào)肝氣，更是從整體出發(fā)，兼顧脾腎，涉及心肺，五臟之氣同調(diào)而使骨髓先天之精流失減慢，后天之氣補(bǔ)充有源。若后期能發(fā)揮中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢，完善相關(guān)臨床研究及藥理研究進(jìn)行數(shù)據(jù)支撐，將有利于進(jìn)一步完備疏調(diào)氣機(jī)法論治PMOP相關(guān)理論，開拓其中醫(yī)病因病機(jī)及選方用藥思路。