李 軍

（江蘇省無錫市新吳區(qū)碩放街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,江蘇 無錫 214142）

在臨床實(shí)踐中,恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用同種中藥的生、熟飲片,使其發(fā)揮不同的功效,提高方劑的整體療效,即中藥生熟并用法。其實(shí)質(zhì)是一種解決復(fù)雜病證,起輔佐效應(yīng)的治療方法,屬于中醫(yī)方劑學(xué)“佐法”范疇。該文通過3則驗(yàn)案闡述中藥生熟并用法的具體應(yīng)用。

1 復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍

患者,女,32歲,2019年7月27日初診。主訴:口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作2年,加重1周。患者近2年來口腔潰瘍時作,部位不固定,唇、頰、齒齦、舌邊尖等多見,勞累后或經(jīng)期好發(fā)。曾先后服用牛黃解毒片、六神丸、甘草鋅膠囊、左旋咪唑及復(fù)合維生素B等多種中西藥物,收效甚微?？滔掳Y:因熬夜致口腔潰瘍加重,發(fā)于舌邊及齒齦黏膜,直徑2～3 mm,瘡面淺凹,周圍色淡紅,局部灼痛,影響進(jìn)食、說話,伴見疲乏倦怠,動輒易汗,納差,大便黏滯不爽,舌淡,舌根苔白膩,脈濡。西醫(yī)診斷:復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍。中醫(yī)診斷:口瘡（氣虛夾濕）。治以益氣健脾、化濕和中,方用補(bǔ)中益氣湯加減。處方:炙黃芪30 g,黨參片、茯苓各12 g,麩炒白術(shù)10 g,當(dāng)歸、炙升麻、柴胡、五味子、白及、陳皮、砂仁（后下）、炙甘草各5 g,黃柏、知母各3 g。7劑,每日1劑,水煎,分早晚兩次服用。8月3日二診:患者自覺精神較前轉(zhuǎn)好,舌邊潰瘍已愈,但齒齦黏膜側(cè)潰瘍反增大。舌淡紅,舌根苔薄白膩,脈濡。前方改炙黃芪為生、炙黃芪各15 g,加甘草片5 g,7劑,煎服法同前。8月10日三診:患者齒齦潰瘍已愈,且無其他部位潰瘍復(fù)發(fā),自覺神清氣爽,納增,大便正常。中病得效,予前方繼服7劑以鞏固療效。短期隨訪未見復(fù)發(fā)。

按語:虛性口瘡臨床常見氣（陽）虛火浮證和陰虛火旺證。該案患者癥見疲乏倦怠,動輒易汗,納差,為氣虛之證；大便黏滯不爽、苔白膩、脈濡為濕蘊(yùn)之象。勞倦傷脾,脾失運(yùn)化,則水濕內(nèi)停；濕濁上蒸,灼傷口舌,則口瘡乃成。辨證當(dāng)屬氣虛火浮,濕濁內(nèi)蘊(yùn)。遵李東垣《脾胃論》“唯當(dāng)以甘溫之劑,補(bǔ)其中,升其陽,甘寒以瀉其火則愈”之要旨,予補(bǔ)中益氣湯升陽氣,降陰火,少予黃柏、知母以瀉陰中虛火,配茯苓、砂仁以化濕和中,伍白及以生肌斂瘡,取五味子以味酸收引。

《本草正》載:“黃芪,生者微涼,可治癰疽；蜜炙性溫,能補(bǔ)虛損?！薄端幤坊x》曰:“甘草,生用涼而瀉火,主散表邪,消癰腫,利咽痛,解百藥毒,除胃積熱,去尿管痛,此甘涼除熱之力也。炙用溫而補(bǔ)中,主脾虛滑瀉,胃虛口渴,寒熱咳嗽,氣短困倦,勞役虛損,此甘溫助脾之功也?！毖芯勘砻?黃芪、甘草蜜炙后免疫活性增強(qiáng)[1-2]。首診使用炙黃芪、炙甘草,藥性偏溫,補(bǔ)虛效果顯著,整體改善疲乏倦怠、動輒出汗等虛損之象,潰瘍局部卻收效頗微,甚有反增之兆。故二診改黃芪及甘草生、炙并用,取生黃芪微涼之性,補(bǔ)氣兼有托毒生肌之功,治療氣血不足所致的潰久不斂；取生甘草清火解毒之功,治療局部火熱所致的癰腫瘡毒。生、炙黃芪補(bǔ)而托毒,生、炙甘草一清一補(bǔ),生熟并用,既從整體補(bǔ)益虛損以扶正,又從局部托毒解毒以祛邪。全方補(bǔ)中寓清,切合病機(jī),故收效甚捷。

2 更年期綜合征

患者,女,49歲,2019年8月19日初診。主訴:潮熱、易汗半年,加重1個月?；颊甙肽陙碓陆?jīng)紊亂,周期不規(guī)則,經(jīng)量增多,伴見頸、面部陣發(fā)性烘熱,尤以活動、進(jìn)食或情緒激動時明顯,易汗,心煩焦慮,頭痛易怒,心悸失眠?？滔掳Y:潮熱陣作,汗出有時,疲乏口干,心煩易怒,失眠多夢,舌紅,苔薄黃,脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷:更年期綜合征。中醫(yī)診斷:絕經(jīng)前后諸癥（陰虛火旺）。治以滋陰降火、育陰潛陽,方用知柏地黃湯加減。處方:熟地黃、山藥、地骨皮、鱉甲（先煎）、百合、首烏藤各15 g,山萸肉、茯苓、澤瀉、牡丹皮、黃柏、知母、銀柴胡、酸棗仁各10 g,煅牡蠣（先煎）、淮小麥各30 g,甘草片5 g。5劑,每日1劑,水煎,分早晚兩次服用。8月24日二診:患者汗出減少,失眠較前改善,但烘熱仍重,舌紅,苔薄黃,脈細(xì)數(shù)。原方加生地黃15 g,牡蠣30 g（先煎）,7劑,煎服法同前。8月31日三診:患者烘熱、出汗明顯改善,精神轉(zhuǎn)佳,因湯藥服用不便,要求改為中成藥調(diào)治,遂予知柏地黃丸口服,每次8丸,每日3次,連服1個月。半年后因他病就診,稱潮熱、汗出諸癥已消失。

按語:女子七七之年,腎氣漸衰,天癸漸竭,沖任二脈虧虛,月經(jīng)紊亂將絕。該案患者頸面烘熱、易汗出,為腎陰虧虛、虛陽上越之征,煩躁焦慮、頭痛易怒為水不涵木、肝陽上亢之兆,心悸失眠為腎水不能上濟(jì)心火、心腎不交之象。辨證屬陰虛火旺,方選知柏地黃湯滋陰降火,配銀柴胡、地骨皮、鱉甲清退虛火,配淮小麥、百合、甘草、酸棗仁、首烏藤養(yǎng)心安神,加煅牡蠣斂陰止汗?！侗静菥V目》載:“地黃生則大寒,而涼血,血熱者需用之；熟則微溫,而補(bǔ)腎,血衰者需用之?！薄吨袊幍洹酚涊d牡蠣具有重鎮(zhèn)安神、潛陽補(bǔ)陰、軟堅散結(jié)功效,用于驚悸失眠、眩暈耳鳴、瘰疬痰核、癥瘕痞塊；煅牡蠣收斂固澀,用于自汗盜汗、遺精崩帶、胃痛吞酸。現(xiàn)代研究認(rèn)為,熟地黃質(zhì)厚味濃,其性由寒轉(zhuǎn)溫,其味由苦轉(zhuǎn)甜,其功能由清轉(zhuǎn)補(bǔ),以滋陰補(bǔ)血、益精填髓為主[3]；牡蠣在煅制過程中,藥效發(fā)生明顯改變,由生品的重鎮(zhèn)安神、潛陽補(bǔ)陰、軟堅散結(jié)轉(zhuǎn)變?yōu)殪阎破返氖諗抗虧璠4]。首診用熟地黃、煅牡蠣后汗出減輕而烘熱仍重,于二診加生地黃、生牡蠣,生熟（煅）并用,取生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津之功,合地骨皮取兩地湯之意,清瀉腎火,除退骨蒸；取生牡蠣氣寒除熱、質(zhì)重潛陽之功,配伍山萸肉取來復(fù)湯之意,斂陰潛陽,固澀止汗。生、熟地黃一清一補(bǔ),生、煅牡蠣一降一斂,生熟（煅）并用,清熱止汗治其標(biāo),斂陰補(bǔ)腎治其本。全方寓清于補(bǔ),補(bǔ)斂并俱,標(biāo)本兼治,故收全效。

3 乳腺增生癥

患者,女,44歲,2019年6月29日初診。主訴:雙側(cè)乳房間歇性脹痛伴結(jié)塊5年,加重1周?；颊呓?年來反復(fù)發(fā)作性雙側(cè)乳房脹痛,并呈間歇性加重,尤在經(jīng)前或生氣后好發(fā),乳房內(nèi)可捫及大小不一的結(jié)塊。2018年12月外院行乳房B超示:雙側(cè)乳腺增生伴多發(fā)結(jié)節(jié),乳腺結(jié)節(jié)（BI-RADS）3級。曾先后服用乳癖消、逍遙丸和中藥湯劑等多種藥物,癥狀時好時壞,遷延不愈。1周前因瑣事與同事爭吵后雙側(cè)乳房脹痛加重,不能觸碰,穿衣受累,伴見腋下牽涉痛,情緒焦慮,疲乏納呆,胃脘飽脹,噯氣頻作,大便黏滯不爽。舌質(zhì)暗淡,苔薄白膩,脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷:乳腺增生癥。中醫(yī)診斷:乳癖（肝郁脾虛、痰凝血瘀）。治以疏肝健脾、活血化痰,方用逍遙散加減。處方:柴胡、黨參片、麩炒白術(shù)、茯苓、浙貝母、香附、莪術(shù)、當(dāng)歸各10 g,炒白芍、橘核各15 g,生薏苡仁、生麥芽各30 g,陳皮、炙甘草各5 g,夏枯草12 g。7劑,每日1劑,水煎,分早晚兩次服用。7月6日二診:患者訴乳房脹痛較前減輕,雙側(cè)乳房內(nèi)捫及多個結(jié)節(jié),質(zhì)韌,胃脹、噯氣好轉(zhuǎn),大便稀溏,每日2～3次。舌暗淡,苔薄白膩,脈細(xì)。前方改生薏苡仁為生、麩炒薏苡仁各15 g,改生麥芽為生、炒麥芽各15 g。7劑,煎服法同前。7月13日三診:患者訴乳房脹痛明顯減輕,乳內(nèi)結(jié)節(jié)縮小變軟,大便質(zhì)軟不溏,自覺精神轉(zhuǎn)佳,納增,胃脹、噯氣消失。予前方繼服14劑以鞏固療效。囑患者調(diào)暢情志,規(guī)律作息,定期隨訪。

按語:乳癖臨床常見肝郁痰凝證和沖任失調(diào)證。該案患者有情緒刺激誘發(fā)病史,胸脅脹痛、情志焦慮為肝郁之征,神疲倦怠、食少納呆為脾虛之象,胃脘飽脹、噯氣頻作為土虛木乘,大便黏滯不爽、舌苔白膩為脾虛濕阻。情志不遂,肝失條達(dá),則橫乘脾土；勞倦傷脾,脾失運(yùn)化,則水濕內(nèi)停；肝郁脾虛,痰濁內(nèi)生,氣血瘀滯,氣滯、痰凝、瘀血阻于乳絡(luò),則乳癖乃成。故辨證當(dāng)屬肝郁脾虛、痰濁瘀阻?！恶R元儀醫(yī)案》云:“木氣既郁,唯和風(fēng)可以達(dá)之,陰雨可以滋之?！彼煊枰藻羞b散,方中當(dāng)歸、白芍配柴胡補(bǔ)肝體而助肝用,木得條達(dá)；白術(shù)、茯苓與甘草和中而補(bǔ)土。在此基礎(chǔ)上,加黨參益氣健脾,香附、生麥芽和陳皮疏肝理氣,浙貝母、生薏苡仁化痰,橘核行氣,莪術(shù)活血,夏枯草平肝。《中藥臨床應(yīng)用》描述:“薏苡仁生品偏寒涼,長于利水滲濕,清熱排膿,除痹止痛?！薄稗曹尤墅煶春蠛疀鲋云谄胶?長于健脾止瀉。”現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,薏苡仁生品降血脂、抗氧化活性方面優(yōu)于麩炒品；與生品相比,麩炒薏苡仁燥性緩和,健脾和胃功效增強(qiáng)[5]?，F(xiàn)代臨床除用生麥芽外,多用炒黃、炒焦之品,認(rèn)為生用消食,兼能疏肝,炒黃則增強(qiáng)開胃消食之效,并能回乳,炒焦后消食化積作用更強(qiáng)[6]。首診重用生薏苡仁、生麥芽以化痰消結(jié)、疏肝行氣,配合其他行氣活血散結(jié)之品,可改善乳房脹痛及結(jié)塊大小、柔韌度,但因生薏苡仁性偏寒涼,加之患者素體脾虛,以致大便稀溏。故二診改薏苡仁及麥芽生炒并用,取麩炒薏苡仁健脾止瀉之功,取炒麥芽開胃消食之功,用于治療生薏苡仁寒涼性滑所致的便溏。生、麩炒薏苡仁利濕而不致瀉,生、炒麥芽疏肝兼可消食,生熟并用,既不違背化痰散結(jié)的治療主旨,又兼制藥物寒涼滑利之性。全方總體調(diào)整肝郁、脾虛之本,局部分消氣滯、痰凝、血瘀之標(biāo),標(biāo)本兼治,抑強(qiáng)扶弱,故收效顯著。

4 體會

中藥炮制作為一項(xiàng)獨(dú)特的制藥技術(shù),具有悠久的歷史和豐富的內(nèi)容,體現(xiàn)了中醫(yī)治病用藥的鮮明特色?！督饏T玉函經(jīng)》指出藥物“有須燒煉炮炙,生熟有定”,首提“炮炙”一詞,開創(chuàng)了中藥“生熟異用”學(xué)說的先河?！秾徱暚幒吩?“藥之生熟,補(bǔ)瀉在焉?！边M(jìn)一步指出生熟中藥的差異性作用。“生熟異用”即根據(jù)患者的不同病證,采用生熟不同的飲片組方,體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施治的原則。而“生熟并用”則是在某些特定的病證中,采用同種中藥的生、熟飲片,以發(fā)揮不同的功效,屬于中醫(yī)方劑學(xué)“佐法”范疇。如案1氣虛火浮證中,炙黃芪、炙甘草性偏溫,補(bǔ)益虛損以扶正,而生黃芪、生甘草性偏涼,托毒解毒以祛邪,當(dāng)屬“反佐法”；案2陰虛火旺證中,熟地黃、煅牡蠣滋陰斂陰以治本,而生地黃、生牡蠣清熱潛降以治標(biāo),當(dāng)屬“佐助法”；案3肝郁脾虛、痰凝血瘀證中,生薏苡仁、生麥芽化痰行氣以散乳核,而麩炒薏苡仁、炒麥芽健脾消食以止生薏苡仁性寒滑利所致溏泄,當(dāng)屬“佐制法”,凸顯了中醫(yī)扶正祛邪、標(biāo)本兼治、抑強(qiáng)扶弱的治療思想,更是審因論治原則的一種具體體現(xiàn)。