高 宇,張福鵬,郝淑蘭,王晞星

（山西省中醫(yī)院/山西省中醫(yī)藥研究院,山西 太原 030012）

2020年,新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”）在全球流行。中國(guó)人民眾志成城,在這場(chǎng)抗疫大戰(zhàn)中取得了初步的成效。新冠肺炎屬于中醫(yī)“疫病”“瘟疫”范疇,中醫(yī)主張審證求因與辨證論治。全國(guó)名中醫(yī)、國(guó)醫(yī)大師王晞星教授親臨山西抗疫一線,為山西抗疫工作“醫(yī)務(wù)人員零感染,確診病例零死亡,痊愈患者零復(fù)陽”作出了一定的貢獻(xiàn),并形成了山西新冠肺炎中醫(yī)診療思路,帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)研制開發(fā)預(yù)防和治療新冠肺炎的新藥制劑。本文基于張仲景《金匱要略》中“隨其所得而攻之”理論,通過分析新冠肺炎各期病機(jī)演變及證治轉(zhuǎn)化闡釋王晞星教授防治疫病的思路。

1 “隨其所得而攻之”是新冠肺炎辨治的理論基礎(chǔ)

“隨其所得而攻之”見于《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》:“夫諸病在臟欲攻之,當(dāng)隨其所得而攻之,如渴者,與豬苓湯。余皆仿此。”歷代注家對(duì)此條文的釋義可謂見仁見智,尤在涇在《金匱要略心典》中的“無形之邪與有形之邪相合”學(xué)說側(cè)重于談病因:“無形之邪入結(jié)于臟,必有所聚,水、血、痰、食,皆邪藪也。如渴者,水與熱得,而熱結(jié)在水,故與豬苓湯利其水,而熱亦除；若有食者,食與熱得,而熱結(jié)在食,則承氣湯下其食,而熱亦去。若無所得,則無形之邪豈攻法所能去哉?！盵1]病邪在里,與水、血、痰、食等有形之邪相結(jié)合,醫(yī)者當(dāng)隨其所結(jié)合的病邪施治,“攻”即祛邪。清·張志聰提出“隨其所得”乃隨五臟之欲惡,“攻”之乃合五臟之五味而治,“如脾欲緩,急食甘以緩之?？收?脾苦濕而津液不輸也,故宜用豬苓湯之甘淡”[2]?！督饏T要略淺注補(bǔ)正》曰“得者,合也”,如“其”為五臟之病,“攻”指隨五臟所合之腑而治,即臟病腑取,如“渴系腎臟之病,而豬苓湯利膀胱,腎合膀胱故也”[3]。無論是“隨其所欲而攻之”還是“隨其所合而攻之”均側(cè)重于談病位。趙以德《金匱方論衍義》中釋義的“隨證而治之”理論意在談治法:“此概言諸病在臟之屬里者,治法有下之、泄之、奪之、消之、溫之、和之、平之,各量輕重從宜施治,務(wù)去其邪以安其正,故引渴病以此類之?！盵4]其中“所得”為病機(jī),或氣血陰陽,或內(nèi)外虛實(shí),“攻”為治法,補(bǔ)法、消法、下法、和法等。醫(yī)者權(quán)衡“所得”不同施以相應(yīng)的治法,使補(bǔ)虛則正扶,邪祛則正安,是仲景辨證論治思想的體現(xiàn)。

新冠肺炎是一個(gè)進(jìn)展性的全身疾病,中醫(yī)認(rèn)為,該病內(nèi)有臟腑氣血虛弱在先,外有“疫癘之氣”侵犯入體而發(fā)病,在體內(nèi)與濕、熱、痰、瘀、毒相合為標(biāo),并進(jìn)一步導(dǎo)致氣血受損,臟腑功能失調(diào),標(biāo)實(shí)與本虛相合為“所得”。一方面,正氣虧虛是疫病是否發(fā)生及發(fā)病后病情輕重的重要因素?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“正氣存內(nèi),邪不可干”“邪之所湊,其氣必虛”。吳又可《瘟疫論》述“其感之深者,中而即發(fā),感之淺者,邪不勝正,未能頓發(fā)”“若其年氣來盛厲,不論強(qiáng)弱,正氣稍衰者,觸之即病”。另一方面,疫癘邪氣侵犯人體,導(dǎo)致人體氣、血、津、液輸布失常。氣機(jī)阻遏,津停成水,熏蒸釀痰成瘀,痰、瘀、熱互結(jié)為毒,最終形成濕、熱、痰、瘀、毒等多種病理產(chǎn)物?？梢娦笆?、正虛均為其“所得”,“所得”多端,病機(jī)傳變。隨著病邪由表入里,由淺入深,引起機(jī)體正邪相搏,虛實(shí)消長(zhǎng),機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化,且多種病理產(chǎn)物兼夾,導(dǎo)致病機(jī)傳變,變證叢生,病勢(shì)復(fù)雜,病情纏綿。“得”之相合差異,“攻”之所治不同:機(jī)體雖同受乖戾之氣,但因人體陰陽、氣血、體質(zhì)不同,病邪從化與傳變因人而異,病機(jī)也將隨之變化。故在新冠肺炎各期的治療中,應(yīng)注重其“所得”及相合之“得”的轉(zhuǎn)變,審各期之“因”,攻不同之“邪”,針對(duì)各期“所得”采取不同的“攻”法,促進(jìn)疾病向好發(fā)展。

2 早期以濕溫相合,治以透邪外達(dá)

武漢2019年冬季的氣溫較往年偏高且多雨,該地區(qū)新冠肺炎患者初起癥狀多為低熱或不發(fā)熱、身熱不揚(yáng)、干咳、神疲乏力、脘腹脹悶、惡心欲吐、納呆、頭身困重、舌淡紅、苔膩、脈濡數(shù)。新感疫氣,溫?zé)嵝皻馐追溉A蓋之肺,肺失宣降,故干咳；此時(shí)人體正氣較足,邪氣尚淺,濕邪未深,邪正交爭(zhēng)尚不劇烈,“入于膜原,伏而未發(fā),不知不覺”（《溫疫論》）,故不發(fā)熱或熱勢(shì)較低；熱處濕中,濕為熱遏,以致發(fā)熱在里,熱勢(shì)不揚(yáng)；濕性重濁,困于肌肉關(guān)節(jié),故身重肢倦、乏力；濕熱困脾,使脾陽不振,運(yùn)化無權(quán),則脘腹脹悶、納呆、惡心欲吐。早期濕邪輕淺,故舌苔多為薄膩,舌色淡紅,熱象尚輕,故苔色黃或白。王晞星教授認(rèn)為早期“所得”為溫?zé)崤c濕邪相合,濕重于熱,病位涉及肺、胃。吳鞠通云“徒清熱則濕不退,徒祛濕則熱愈熾”,故治宜清熱化濕、宣肺和胃,但重在祛濕,使?jié)耢疃鵁釤o所依,選藿樸夏苓湯加減治療。方中藿香疏風(fēng)祛濕；厚樸既助藿香燥濕和中,又合二陳湯行氣除滿；茯苓滲濕,助水道暢通,使?jié)裼腥ヂ?；加蒼術(shù)、豆蔻增祛濕化濁之力；柴胡、黃芩透散邪熱；金蕎麥清熱解毒,祛肺衛(wèi)邪氣；配黨參健脾以助運(yùn)。諸藥合用,發(fā)汗不傷津,行氣不傷正,辛燥不傷陰,透化濕邪轉(zhuǎn)氣而出,濕邪祛則脾胃無傷,避免邪熱進(jìn)一步傳變。

3 中期以痰毒為重,“攻”以疏導(dǎo)祛邪

隨著病情加重,疫戾濕毒由表入里,由衛(wèi)分漸入氣分,正邪交爭(zhēng)劇烈,出現(xiàn)身熱不退或往來寒熱；脾胃居于中焦,處中而受,則陽明不降,脾失升清,氣機(jī)壅滯,津液不行,水不上乘,則見口渴,不欲飲水；濕濁不化,久居成痰,痰濕蘊(yùn)久化熱成毒,痰、濕、毒搏結(jié),盤踞中州,陽氣布達(dá)受礙,可見乏力倦怠、納差、腹脹等癥；痰邪上犯于肺,清陽阻滯,則咳嗽多痰,氣短喘憋；痰毒內(nèi)陷,則見舌質(zhì)紅或暗紅,苔黃厚膩,脈滑數(shù)。鐘南山院士通過尸檢發(fā)現(xiàn),肺沒有嚴(yán)重的纖維化,而是有大量很黏的痰。故痰毒是新冠肺炎中期重要“所得”,早期到中期的病機(jī)由濕溫犯肺胃轉(zhuǎn)化為痰毒內(nèi)陷中焦。故“攻”以祛痰化濕解毒為先,同時(shí)重視脾土,遵循《景岳全書》“化痰當(dāng)先治脾”的理論:“蓋脾主濕,濕動(dòng)則為痰……故痰之化,無不在脾?！蓖鯐勑墙淌谝郧Ы鹑斍o湯為主方加減治療。方中冬瓜子清肺化痰、解毒利水,與桃仁、薏苡仁、蘆根、浙貝母合用清肺去痰排毒。豆蔻、藿香、薏苡仁芳香化濕、行氣寬中,疏導(dǎo)中焦脾氣,滲濕利水,使?jié)駸釓南陆苟?；配以牡丹皮、桃仁涼血活?可預(yù)防肺間質(zhì)纖維化[5]。藥理學(xué)研究表明,加味千金葦莖湯能抑制肺炎性物質(zhì)滲出,同時(shí)促進(jìn)炎性滲出物吸收[6]；黃芩、連翹清熱解毒,可抑制病毒繁殖,減緩炎癥進(jìn)展[7-8]。全方以“疏”為核心,氣暢則濕祛,導(dǎo)痰則毒減,其疫自消。

4 重癥期氣虛水犯,宜攻補(bǔ)兼施

重癥期多為發(fā)病后1周,因細(xì)胞因子風(fēng)暴出現(xiàn)如低氧血癥、急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、休克和彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等危癥,同時(shí)引起心、肝、腎等臟器損傷[9],是致死率最高的時(shí)期。中醫(yī)認(rèn)為,此時(shí)疫毒強(qiáng)烈,且機(jī)體受病毒侵襲日久,經(jīng)激素、抗生素等藥物治療,肺脾氣虛,水液代謝失常,氣虛不能攝津,水液外滲,如大水泛濫,勢(shì)不可擋,大量水液蘊(yùn)積,從熱化痰,痹阻肺絡(luò),引起肺實(shí)變；正虛無力“抵御外敵”,導(dǎo)致濕熱疫毒長(zhǎng)驅(qū)直入,進(jìn)一步彌漫三焦,危害上下。氣不攝津是新冠肺炎重癥期病情轉(zhuǎn)重的關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點(diǎn)[10]。首先,肺脾氣虛,水液代謝失常,肺中陰津外滲化為痰濕,濕性黏滯,病理學(xué)可見大量的炎癥細(xì)胞因子在肺內(nèi)聚集,造成肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞及肺泡上皮細(xì)胞彌漫性損傷,大量滲出液聚集,引起級(jí)聯(lián)瀑布效應(yīng),從而引發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴[11]。其次,痰濕蘊(yùn)肺,阻遏氣機(jī),氣不行血,血滯為瘀,病理學(xué)顯示肺內(nèi)靜脈血管擴(kuò)張、充血,臨床可見發(fā)熱、干咳、痰黃黏或痰中帶血、喘憋氣促、呼吸困難、紫紺、舌紅或紫暗苔黃膩、脈滑數(shù)等肺痹證。再次,水飲化熱,化瘀成毒,痰、瘀、毒熾盛,熱入心包,蒙蔽神竅,可見神昏譫語、煩躁、脈浮大無根,進(jìn)一步發(fā)展可成脫證、閉證,實(shí)屬危厄。最終,水濕泛濫,“濕勝則陽微”,日久肝失疏泄,傷及元陽,真氣耗散,氣陰大虛,則見疲乏倦怠、納差、嘔吐不能進(jìn)食、咳逆上氣、脅肋疼痛、動(dòng)輒氣喘、水腫、泄瀉等?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案（試行第8版）》也明確提到患者存在肝細(xì)胞變性、灶性壞死伴中性粒細(xì)胞浸潤(rùn),腎小球毛細(xì)血管充血及偶見節(jié)段性纖維素樣壞死,腎間質(zhì)充血及微血栓形成,近端小管上皮變性、部分脫落等病理改變[12]。

可見,肺脾氣虛、水犯三焦為重癥期關(guān)鍵“所得”,治療的重點(diǎn)在于瀉肺利水,全力保肺,兼顧心、肝、腎,以宣上、暢中、滲下、扶正為大法,選用葶藶大棗瀉肺湯合三仁湯加減治療。葶藶大棗瀉肺湯可降肺氣,瀉肺水、肺熱,疏利三焦氣機(jī)?！督饏T要略》云:“支飲不得息,葶藶大棗瀉肺湯主之?！睆堣础肚Ы鸱窖芰x》指出:“葶藶破水瀉肺,大棗護(hù)脾通津,乃瀉肺而不傷脾之法,保全母氣以為向后復(fù)長(zhǎng)肺葉之根本?！毖芯孔C實(shí),葶藶子可通過調(diào)節(jié)炎癥相關(guān)信號(hào)通路抑制細(xì)胞因子風(fēng)暴的爆發(fā),從而抵抗新冠肺炎[13]。吳鞠通《溫病條辨》提出:“唯以三仁湯輕開上焦肺氣,蓋肺主一身之氣,氣化則濕亦化也?！狈街锌嘈尤市列螝?以開其上；豆蔻苦辛溫通,以降其中；薏苡仁淡滲濕熱,以利其下。三藥共用,可起宣上、暢中、滲下的作用。配白茅根、生地黃、牡丹皮涼血止血,解肺絡(luò)之毒,化肺絡(luò)之瘀；黃芩、茵陳、五味子入肝經(jīng),防止肝損傷,并促進(jìn)肝細(xì)胞再生[14-16]。全方通導(dǎo)三焦氣機(jī),分消痰瘀毒邪,補(bǔ)益肺脾氣陰,利而不峻,溫而不燥,扶正方可逐邪,攻補(bǔ)辨證施治。

5 恢復(fù)期“所得”正虛為主,扶正為“攻”之根本

處于恢復(fù)期的患者,經(jīng)過一段時(shí)間的有效治療,體溫恢復(fù)正常,呼吸道癥狀明顯減輕,影像學(xué)檢查可見肺內(nèi)炎癥吸收、纖維條索灶。但筆者發(fā)現(xiàn)仍有部分恢復(fù)期患者核酸檢測(cè)未轉(zhuǎn)陰,且多次復(fù)查依然為陽性,無法出院或解除隔離。該類患者常見氣短,倦怠乏力,納差,口舌干燥而渴,大便溏泄,舌淡胖、苔白,脈虛弱。此屬“正虛邪戀”,正如葉天士所云:“恐爐煙雖熄,灰中有火也?！蓖鯐勑墙淌谡J(rèn)為“正虛”在于肺脾氣陰兩虛,“邪戀”在于濕毒不化、余熱未清,病程尚未結(jié)束。肺氣損傷較重,肺主氣、司呼吸的功能尚未完全恢復(fù),故氣短；濕熱疫邪困脾日久,胃氣未舒,脾氣未醒,脾氣虧虛,脾運(yùn)化水谷精微與水液的功能仍較弱,氣血生化乏源,則倦怠乏力、納呆、便溏；濕熱毒邪留戀,耗氣傷津,肺胃氣血不能布津,見口舌干燥而渴；氣血受損,不能充脈,故脈道虛弱。此時(shí)濕熱余邪與氣陰兩虛并存,以虛為重,宜以補(bǔ)肺健脾、扶助正氣為主,以清滌余邪,改善預(yù)后,予補(bǔ)中益氣湯合生脈散加減治療。補(bǔ)中益氣湯可補(bǔ)益肺氣、健脾運(yùn)脾,“脾胃一虛,肺氣先絕”,脾為肺之母,故后天之本強(qiáng)健則肺不得侵,培土以生金,達(dá)到肺脾雙補(bǔ)的功效。其中黃芪、黨參不可重用,防邪熱流連。生脈散一補(bǔ)一滋一斂,益氣養(yǎng)陰生津。再配以砂仁、焦麥芽醒脾開胃,桑白皮、竹葉利水以消余熱。全方扶正不留邪,肺脾功能得復(fù),氣血津液生化有源,濕熱余邪可出,機(jī)體免疫力增強(qiáng),從而促進(jìn)核酸轉(zhuǎn)陰,防止復(fù)發(fā)。

6 預(yù)防期以扶正固本為主“攻”

新冠肺炎病邪勢(shì)強(qiáng),且傳染速度極快,老年人、兒童及素體虛弱、易感者,以及發(fā)熱門診與定點(diǎn)收治醫(yī)院的一線醫(yī)護(hù)人員等尤其需要注意防護(hù)。因此,保護(hù)廣大易感人群,避免患病人數(shù)持續(xù)增加是防疫的關(guān)鍵?！鹅`樞·逆順》云:“上工治未病,不治已病,此之謂也?！蔽床∠确赖睦砟钍桥c疫病斗爭(zhēng)的法寶之一?！靶爸鶞?其氣必虛?！薄吧w無虛,故邪不能獨(dú)傷人?！闭龤馓撊?衛(wèi)外不固,抗邪無力,疫毒邪氣乘虛而入,陰平陽秘失衡,疾病發(fā)生。因此,在抗擊新冠肺炎疫情時(shí),有效固護(hù)人體正氣,提高人群的防病能力,具有非常重要的意義。玉屏風(fēng)散在新冠肺炎防治中的臨床療效肯定[17-18]。玉屏風(fēng)散由炙黃芪、白術(shù)、防風(fēng)組成,具有益氣扶正、固表止汗功效。黃芪得白術(shù)則氣旺表實(shí),汗不外泄；防風(fēng)走表散風(fēng)邪,合黃芪、白術(shù)以益氣固表祛邪。再配金銀花、連翹相須為用,可起清熱解毒之效。藥理學(xué)研究表明,金銀花、連翹配伍具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫、解熱、鎮(zhèn)靜等作用[19]。全方清養(yǎng)肺氣,補(bǔ)中寓疏、散中寓補(bǔ),固表不留邪,祛邪不傷正。王晞星教授提出,預(yù)防方應(yīng)避免使用大劑量補(bǔ)益溫養(yǎng)之品,防滋膩礙脾,亦不可使用過多辛溫、苦燥或苦寒藥物,防止陰虛津傷。

7 小結(jié)

追述中國(guó)歷史,數(shù)千年來我國(guó)人民在與疫病千百次的斗爭(zhēng)中,因有中醫(yī)藥的參與,抗疫才能成效。如今中西醫(yī)協(xié)同診治,取長(zhǎng)補(bǔ)短,使疫情能在有限的地域和時(shí)間內(nèi)得到控制,從而縮短疫病療程,防止病情惡化,降低瘥后人群的復(fù)發(fā)率和核酸復(fù)陽率?！半S其所得而攻之”是仲景思想,在疫病防治中體現(xiàn)出兩大優(yōu)勢(shì)。一是審因論治,以證為綱。對(duì)新冠肺炎的認(rèn)識(shí)是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化、不斷修正的過程,在臨床中應(yīng)“有是證則投是藥”,關(guān)注當(dāng)下病理因素與病機(jī)特點(diǎn),隨其性變而治之,以應(yīng)對(duì)病毒種類的多樣性、病毒變異性和耐藥性等諸多問題。二是以人為本,治病治人。中醫(yī)治療的不僅是疫病,更注重的是治人,人與人的體質(zhì)不同,所患基礎(chǔ)疾病不同,感染新型冠狀病毒后,其臨床癥狀、病機(jī)變化、病情發(fā)展、轉(zhuǎn)歸亦有所不同,故宜“一人一策”,萬不可“一方打天下”。在疫病防治中,臨床醫(yī)師還應(yīng)注意地域、時(shí)間等多重因素的影響。筆者在臨床中將不斷總結(jié)新冠肺炎的分期論治經(jīng)驗(yàn),充分發(fā)揮中醫(yī)藥在抗擊疫情中的重要作用。