馬巧琳,胡 斌,席林林

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450008）

楊繼洲,又名濟(jì)時,明代三衢（今浙江衢縣）人,世醫(yī)出身。楊繼洲在家傳醫(yī)書《衛(wèi)生針灸玄機(jī)秘要》基礎(chǔ)上,廣泛節(jié)錄其他針灸文獻(xiàn)資料,結(jié)合其臨床經(jīng)驗加以注解,并附其診療病案,撰成《針灸大成》一書[1]。學(xué)習(xí)《針灸大成》,我們不難發(fā)現(xiàn)楊繼洲醫(yī)術(shù)高明,針?biāo)幖婢?對內(nèi)、外、婦、兒各科病證都有深刻見解,臨床診療特色突出,對現(xiàn)今針灸研究和臨床均有重要的指導(dǎo)意義?，F(xiàn)將其臨床診療特色闡述如下。

1 治療范圍廣

楊繼洲臨證經(jīng)驗豐富,善于運(yùn)用針灸或針?biāo)幗Y(jié)合治療各科疾病,除了在卷八臨床各科病證的針灸治法、卷九《治癥總要》等內(nèi)容中加以介紹外,在醫(yī)案部分也有集中體現(xiàn)。醫(yī)案共存33則,患者包括男女、老幼,病證涉及手臂屈伸不利、腰痛、兩腿風(fēng)、痹證、痿證、口眼斜、產(chǎn)后風(fēng)、痰核、結(jié)核、便溏、瀉痢、遷延痢、疳疾、便血、痞疾、痞塊、食少、膈氣、中風(fēng)、血崩、氣厥、急驚風(fēng)、癲狂、癇證等[2],顯示了其深厚的臨床造詣,也拓展了針灸療法的臨床應(yīng)用,并進(jìn)一步推動了針灸治療學(xué)的發(fā)展。

2 針、灸、藥并重,長于針灸

針、灸、藥結(jié)合的思想源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,歷來為后世醫(yī)家所重視。楊繼洲著眼于療效,指出由于不同疾病的部位和性質(zhì)不同,治療方法也應(yīng)有所區(qū)別,主張針、灸、藥配合運(yùn)用；針對當(dāng)時部分醫(yī)家忽視針灸的情況,提倡治療手段不可偏廢,應(yīng)當(dāng)重視針灸[3]。如《針灸大成》卷三提出:“然而疾在腸胃,非藥餌不能以濟(jì)；在血脈,非針刺不能以及；在腠理,非熨焫不能以達(dá),是針、灸、藥者,醫(yī)家之不可缺一者也?！薄捌渲虏∫?既有不同,而其治之,亦不容一律,故藥與針灸不可缺一者也?！薄皶r可以針而針,時可以灸而灸?！薄胺蚝沃T家之術(shù)唯以藥,而于針灸則并而棄之,斯何以保其元氣,以收圣人壽民之仁心哉?”《針灸大成》33則醫(yī)案中,針灸醫(yī)案就有29則,包括針灸配合13則、單純針治9則、針?biāo)幗Y(jié)合3則、針灸藥并施1則、單純灸法l則、灸藥并用1則、指針聯(lián)合藥物1則[4],這些都集中體現(xiàn)了楊繼洲針、灸、藥并重,長于針灸的臨床治療特色。針、灸、藥并重,相互配合使用,針灸治其經(jīng),藥物調(diào)其臟,既可取長補(bǔ)短,減毒增效,又可擴(kuò)大適應(yīng)證,縮短療程。

3 配穴特點

3.1 取穴精練 《針灸大成·策》曰:“執(zhí)簡可以馭繁,觀會可以得要,而按經(jīng)治疾之余,尚何疾之有不愈。”“不得其要,雖取穴之多,亦無以濟(jì)人；茍得其要,則雖會通之簡,亦足以成功。”楊繼洲臨證取穴精練,《針灸大成·治癥總要》用穴171個、《針灸大成·勝玉歌》用穴65個、《針灸大成·醫(yī)案》用經(jīng)穴24個,且《針灸大成·治癥總要》中所選的穴位基本涵蓋了后兩篇,由此也可大致推算楊繼洲的常用腧穴。值得注意的是,《針灸大成·醫(yī)案》中的33則醫(yī)案涉及內(nèi)、外、婦、兒各科病證20余種,僅用腧穴24個,其中除1例用了十三鬼穴外,用1個穴位者有9例,余多僅用2～3個穴位[5]。如治“宋氏子痞疾”案,針章門；治“夏中貴下肢癱瘓”案,針環(huán)跳；治“蔡氏女風(fēng)痰阻滯經(jīng)絡(luò)”案,針內(nèi)關(guān)；治“李氏祖夫人產(chǎn)后風(fēng)”案,針太溪、血海、三陰交為主；治“王公痰核阻于咽喉”案,針膻中、氣海、足三里且灸等。這些均體現(xiàn)出楊繼洲臨床取穴精少、療效顯著,為后代針灸學(xué)者提供了寶貴的經(jīng)驗。

3.2 遠(yuǎn)近結(jié)合,善用特定穴 楊繼洲配穴相當(dāng)靈活,不拘泥于病變的局部,遠(yuǎn)近結(jié)合,且善用特定穴。配穴遠(yuǎn)近結(jié)合的特點可從楊繼洲選用各個穴位的次數(shù)中明證?！夺樉拇蟪伞ぶ伟Y總要》中所用穴位四肢9個,頭身10個,出現(xiàn)10次以上的腧穴有合谷（58次）、足三里（46次）、三陰交（26次）、曲池（24次）、中脘（22次）、水溝（19次）、委中（19次）、百會（17次）、大椎（17次）、行間（15次）、中極（15次）、氣海（15次）、腎俞（13次）、懸鐘（絕骨）（12次）、昆侖（12次）、膻中（12次）、支溝（12次）、承漿（11次）、膏肓（10次）,其中特定穴占89%?！夺樉拇蟪伞めt(yī)案》所用的24個腧穴中四肢、頭身各12穴。其中背俞穴3個（肺俞、腎俞、心俞）,腹募穴3個（中脘、膻中、章門）,五輸穴6個（曲池、足三里、合谷、列缺、中沖、照海）,絡(luò)穴3個（內(nèi)關(guān)、長強(qiáng)、鳩尾）,交會穴4個（環(huán)跳、膏肓、巨髎、肩髃）,其他經(jīng)穴3個（氣海、食倉、俞府）,經(jīng)外奇穴1個（印堂）,阿是穴1個,其中特定穴占83%。

特定穴是十四經(jīng)脈上具有特殊治療作用和特定名稱的一類腧穴,楊繼洲根據(jù)辨證靈活選用,故臨證取穴雖少但療效卓著。如“夏中貴下肢癱瘓”案,針環(huán)跳即能動履。環(huán)跳是足少陽、足太陽交會穴,刺之能疏通足少陽、足太陽經(jīng)絡(luò),使氣血通暢,濡養(yǎng)肢體,癱瘓得愈。又如“楊后山公乃郎疳疾”案,取章門。章門是八會穴之臟會,又是脾之募穴,還是足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)交會穴,可消積散結(jié),調(diào)理脾胃。書中處處彰顯著楊繼洲對特定穴的重視,直至如今,其中的大多數(shù)特定穴在臨床上仍備受推崇。

3.3 重視任督二脈腧穴 任脈、督脈分別又稱為“陰脈之?！薄瓣柮}之海”,對調(diào)整全身陰陽氣機(jī)有重要意義,任督二脈的經(jīng)穴往往對全身癥狀有調(diào)節(jié)作用。楊繼洲臨床重視任督二脈腧穴,《針灸大成·治癥總要》中出現(xiàn)10次以上的19個腧穴中,任督二脈經(jīng)穴有8個（中脘、水溝、百會、大椎、中極、氣海、膻中、承漿）,占腧穴總數(shù)的42%,占腧穴選取總次數(shù)的38%?！夺樉拇蟪伞めt(yī)案》所用24個經(jīng)穴中,任督二脈經(jīng)穴有膻中、氣海、長強(qiáng)、鳩尾、中脘5個,占23%。其中,中脘在不同醫(yī)案中重復(fù)選用4次,膻中、氣海重復(fù)選用3次,可見楊繼洲重視并善于使用任督二脈腧穴。

3.4 以奇輔正 經(jīng)外奇穴是不屬于十四經(jīng)系統(tǒng)的經(jīng)驗有效穴,有明確的位置及固定的名稱。楊繼洲臨床重視奇穴的應(yīng)用,審慎選取奇穴配合經(jīng)穴,使“各得其當(dāng)”?！夺樉拇蟪伞げ摺ぱㄓ衅嬲摺吩?“而奇穴者,則又旁通于正穴之外,以隨時療癥者也?！敝赋銎嫜▽?jīng)穴的配合輔助作用,認(rèn)為這種以奇輔正的取穴法需要依據(jù)臨床實際,“至于定穴,則自正穴之外,又益之以奇穴焉……民之受疾不同,故所施之術(shù)或異”?！夺樉拇蟪伞げ摺ぱㄓ衅嬲摺氛撌銎嫜?9個,這是楊繼洲基于當(dāng)時針灸學(xué)水平提出的,也是對古代醫(yī)家長期實踐經(jīng)驗的總結(jié),時至今日仍被臨床廣泛選用。此外,還有《針灸大成·勝玉歌》中提到的膝眼,《針灸大成·醫(yī)案》中提到的塊中、食倉、印堂,《針灸大成·治癥總要》中提到的太陽、印堂,《針灸大成·策》提到的百勞等。

4 針刺重方法

4.1 重視針刺手法的承古拓新 楊繼洲重視針刺手法的繼承,廣集博采,除整理家傳的許多手法外,還廣收前賢手法,并結(jié)合其臨床實踐對這些手法加以論述[6]?！夺樉拇蟪伞と闂钍涎a(bǔ)瀉》中論述的“下手八法”“十二字法”“二十四法”均為楊繼洲在歷代各家針法的基礎(chǔ)上結(jié)合其經(jīng)驗形成的,包括了數(shù)十種單式及復(fù)式補(bǔ)瀉手法,論述系統(tǒng)詳細(xì),分類清晰明了,方法全面實用。在《針灸大成·經(jīng)絡(luò)迎隨設(shè)為問答》一卷中又進(jìn)一步對多種單式、復(fù)式手法進(jìn)行了詳盡說明。楊繼洲的針法不僅多種多樣,而且新穎獨特。如基于元·王國瑞《扁鵲神應(yīng)針灸玉龍經(jīng)》中對偏頭痛一針兩穴的治療方法,發(fā)展了多種透穴針治法?！夺樉拇蟪伞び颀埜琛份d:“偏正頭風(fēng)痛難醫(yī),絲竹金針亦可施,沿皮向后透率谷,一針兩穴世間稀?！睂ζ^風(fēng)之有痰“風(fēng)池刺一寸半,透風(fēng)府穴,此必橫刺方透也”,對偏正頭風(fēng)之無痰“合谷穴針至勞宮”,用“橫針透膝眼”治療兩腿疼痛、膝部紅腫,以“液門沿皮針向后,透陽池”治療手臂紅腫、腕痛者等。又如“李公胃旁痞塊如復(fù)盆”案,用以盤針之法,配合灸食倉、中脘,以消痰散結(jié),其中盤針法是針體大幅度盤旋轉(zhuǎn)動的一種和氣補(bǔ)氣法,可使氣至而調(diào)和,加強(qiáng)針感,促使痞塊消散?！夺樉拇蟪伞酚涊d的諸多手法流傳至今,也被后世廣泛應(yīng)用。

4.2 強(qiáng)調(diào)補(bǔ)瀉手法 楊繼洲臨床強(qiáng)調(diào)針刺的補(bǔ)瀉手法,將穴法與手法有機(jī)結(jié)合,是取效的關(guān)鍵?！夺樉拇蟪伞そ?jīng)絡(luò)迎隨設(shè)為問答》曰:“補(bǔ)針之法……行九陽之?dāng)?shù),捻九撅九……以生數(shù)行之……凡瀉針之法……行六陰之?dāng)?shù),捻六撅六……以成數(shù)行之?！辈捎镁帕a(bǔ)瀉和生成補(bǔ)瀉法,以捻針次數(shù)決定補(bǔ)瀉,補(bǔ)用九陽數(shù)或生數(shù),瀉用六陰數(shù)或成數(shù)。在《針灸大成·醫(yī)案》中多以九六言手法。如“陳相公長孫胸前突起”案,針俞府、膻中,行六陰之?dāng)?shù),以瀉其痰氣、寬胸散結(jié)；“呂小山臂結(jié)核”案,針曲池,行六陰之?dāng)?shù),以清熱活血散結(jié)；“王公弟心痛”案,針照海,行生數(shù),以滋腎水而抑心火,針列缺,行成數(shù),以化痰濁而開心竅；“田春野公乃翁患脾胃之疾”案,取中脘、食倉,每穴各灸9壯,更針行九陽之?dāng)?shù),以溫補(bǔ)中焦、健脾益胃。時至今日,這種重視針刺補(bǔ)瀉的思想仍是針灸學(xué)科教學(xué)、科研、臨床不可或缺的一部分。

5 重視臨床規(guī)范和安全性

楊繼洲臨床非常重視治療的安全性和規(guī)范性,這點在他對針刺和艾灸刺激量的認(rèn)識上表現(xiàn)得非常突出。

5.1 平補(bǔ)平瀉和大補(bǔ)大瀉 楊繼洲根據(jù)針刺補(bǔ)瀉刺激強(qiáng)度的不同,將補(bǔ)瀉手法分為平補(bǔ)平瀉和大補(bǔ)大瀉兩種[7]。《針灸大成·刺有大小》曰:“有平補(bǔ)平瀉,謂其陰陽不平而后平也。陽下之曰補(bǔ),陰上之曰瀉。但得內(nèi)外之氣調(diào)則已。有大補(bǔ)大瀉,唯其陰陽俱有盛衰,內(nèi)針于天地部內(nèi),懼補(bǔ)懼瀉,必使經(jīng)氣內(nèi)外相通,上下相接,盛氣乃衰,此乃調(diào)陰換陽?！?/p>

5.2 諸陽之會不可多灸 楊繼洲認(rèn)為對頭部不宜多灸?！夺樉拇蟪伞げ摺ゎ^不多灸策》曰:“首為諸陽之會,百脈之宗,人之受病固多,而吾之施灸宜別,若不察其機(jī)而多灸之,其能免夫頭目旋眩、還視不明之咎乎?不審其地而并灸之,其能免夫氣血滯絕、肌肉單薄之忌乎?是百脈之皆歸于頭,而頭之不可多灸,尤按經(jīng)取穴者之所當(dāng)究心也?！惫湃耸┚?動輒數(shù)十壯、百壯甚至數(shù)百壯,頭部為諸陽之會,肌肉單薄,確不宜多灸。楊繼洲“頭不可多灸”的觀點,現(xiàn)代臨床仍然非常重視。

6 臨證通權(quán)達(dá)變

《針灸大成·策·諸家得失策》曰:“其致病也,既有不同,而其治之,亦不容一律?！敝赋雠R證施治,貴在權(quán)變,若墨守成規(guī),就不能準(zhǔn)確應(yīng)對變化多端的疾病。

6.1 治法靈活,簡便效驗 楊繼洲臨證治法靈活多樣,但以簡便效驗之穴為首選?！夺樉拇蟪伞匪d楊繼洲醫(yī)案中,治法豐富多樣,或針,或灸,或藥,或二法同施,或三法并用,或據(jù)實施治,因此在臨床中能最大限度地發(fā)揮各種療法的優(yōu)勢,也充分體現(xiàn)了楊繼洲“時可以針而針,時可以灸而灸,時可以補(bǔ)而補(bǔ),時可以瀉而瀉,或針灸可并舉則并舉之,或補(bǔ)瀉可并行則并行之,治法因乎人不因乎數(shù),變通隨乎癥不隨乎法”的臨證理念?！霸S敬庵公濕熱腰痛”案中,患者平素懼針,楊繼洲先以手指于腎俞行補(bǔ)瀉,待疼痛稍減,使空腹服以除濕行氣之劑,一服而安。楊繼洲靈活變通,用指針和藥物替代針刺治療,同樣達(dá)到了愈疾之效。

6.2 重視子午流注,但不拘泥于日忌、人神禁忌 楊繼洲非常重視子午流注的臨床運(yùn)用。如“張相公長孫瀉痢半載”案,認(rèn)為“瀉痢日久,體貌已變。須元氣稍復(fù),擇日針灸可也”。又如“陳相公長孫胸前突起”案,認(rèn)為“此乃痰結(jié)肺經(jīng)而不能疏散,久而愈高,必早針俞府、膻中”,后“擇日針,行六陰之?dāng)?shù),更灸五壯,令貼膏,痰出而平”。楊繼洲臨證不為鬼神所惑,不為前人所囿,師古而不泥古,結(jié)合自身經(jīng)驗對各種病情做出客觀評估后施治。《針灸大成·人神禁忌》曰:“若急病,人尻神亦不必避也?！逼渑R證遇暴急之疾,多不拘時日,每獲奇效。如“熊可山公瀉痢”案,“繞臍一塊痛至死,脈氣將危絕,眾醫(yī)云不可治……以臍中一塊高起如拳大,是日不宜針刺”,但楊繼洲不拘日忌,急針氣海,灸至五十壯而蘇。又如“王會泉公亞夫人危異之疾”案,病者“半月不飲食,目閉不開久矣,六脈似有似無”,但適逢人神禁忌,楊繼洲認(rèn)為必以針方可蘇,若擇他日則延誤病情,故當(dāng)即刺內(nèi)關(guān)二穴,人醒目開,能食米飲,后徐以乳汁調(diào)理而愈。

6.3 灸亦有法,不拘泥于成數(shù) 楊繼洲臨證用灸靈活,認(rèn)為灸亦有法,不可拘泥?！夺樉拇蟪伞げ摺ぱㄓ衅嬲摺吩?“然灸亦有法矣,而獨不詳其數(shù)者,何也?蓋人之肌膚,有厚薄,有深淺,而火不可以概施,則隨時變化而不泥于成數(shù)者,固圣人望人之心也。”進(jìn)一步舉例說明少商“灸不可過多,多則不免有肌肉單薄之忌”,章門“灸不可不及,不及則不免有氣血壅滯之嫌”,少沖、涌泉“灸之過多,則致傷矣”,膏肓、中脘、足三里、曲池“灸之愈多,則愈善矣”。在“箕川公長女驚風(fēng)”案中,患者勢甚危篤,楊繼洲灸中沖、印堂、合谷各數(shù)十壯,并針對刺激量的問題,指出應(yīng)當(dāng)根據(jù)其病情之輕重而定,若依古法而止三五壯則難以奏效。

7 重視總結(jié)

楊繼洲出身于世醫(yī)之家,祖?zhèn)麽t(yī)籍甚多,其不僅注重廣泛閱覽,同時還重視經(jīng)驗的總結(jié)[8]。在《針灸大成》中,楊繼洲對所錄的其他針灸文獻(xiàn),結(jié)合其臨床實踐感悟進(jìn)行注解。書中的30余則醫(yī)案記載了其1555—1580年的一些醫(yī)事活動,涉及內(nèi)、外、婦、兒各科疾病,記載大多全面具體,辨證獨特,施治得當(dāng),取穴,用藥精練,療效確切。這些醫(yī)案可以說是針灸古籍中醫(yī)案保留最多、最詳盡的,對后世整理分析楊繼洲的學(xué)術(shù)思想并應(yīng)用于臨床,具有重要的意義。