尚興隆,王鳳榮

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué),遼寧 沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,遼寧 沈陽 110032）

隨著中國醫(yī)療水平的不斷提升,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）已經(jīng)普及。PCI在挽救患者生命時(shí)效與療效方面有著不可替代的優(yōu)勢,是冠心病治療中一個里程碑式的發(fā)展,顯著提高了冠心病的預(yù)后水平。但近年來PCI術(shù)后心絞痛癥狀的頻繁發(fā)生,導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。西醫(yī)抗凝、調(diào)脂、擴(kuò)張冠狀動脈等手段亦無法有效緩解遠(yuǎn)期癥狀。研究認(rèn)為,冠狀動脈微循環(huán)灌注不足與該病存在明顯關(guān)聯(lián)[1],被認(rèn)為是導(dǎo)致術(shù)后再發(fā)心絞痛的重要因素[2]。絡(luò)脈是一套完備的微循環(huán)系統(tǒng),由各種細(xì)小結(jié)構(gòu)如微動脈、毛細(xì)血管、后微靜脈等構(gòu)成[3]。微循環(huán)障礙的病理基礎(chǔ)與中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說有諸多相似之處,因此從絡(luò)病學(xué)角度探索PCI術(shù)后心絞痛的發(fā)病原因及辨證論治已然成為一種趨勢。筆者現(xiàn)從發(fā)病機(jī)制與治療原則等方面展開論述。

1 絡(luò)虛則痛

心之絡(luò)脈失于陽氣溫養(yǎng)則出現(xiàn)“不榮則痛”,陽虛則陰盛,陽氣虛衰,陰寒內(nèi)生,《素問·舉痛論》載:“寒氣客于背俞之脈則脈泣,脈泣則血虛,血虛則痛,其俞注于心,故相引而痛。”有形之痰瘀阻滯心絡(luò),絡(luò)脈氣血不通,失于濡養(yǎng),因?qū)嵵绿?“不通則痛”。陽氣虧虛與痰瘀互結(jié)均可導(dǎo)致絡(luò)虛之痛。

1.1 陽氣虧虛的形成 心為“陽中之太陽”,全身各處無一不需要陽氣的溫煦與充養(yǎng)才能行使生理功能,陽氣虧虛,則心陽不能推動血行至細(xì)微心絡(luò),絡(luò)脈由此漸成空虛?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗份d:“陽氣者,若天與日……故天運(yùn)當(dāng)以日光明。”陽氣的充足與否和人體的健康密切相關(guān),對心之絡(luò)脈則更加重要。PCI術(shù)后心絞痛患者陽氣虧虛由以下兩方面導(dǎo)致。

（1）PCI術(shù)致陽氣損傷 PCI術(shù)在挽留生命方面有著不可取代的地位,但PCI術(shù)實(shí)施過程會間接損傷陽氣,這種損傷產(chǎn)生的機(jī)制與絡(luò)脈和微循環(huán)系統(tǒng)之間的關(guān)系密切相關(guān)。PCI術(shù)中器械金屬部分的牽扯或球囊的擠壓會引起冠狀動脈局部內(nèi)皮損傷,《血證論》云“刀傷乃是氣分之血”,可直接損傷絡(luò)脈氣血,局部虧損遷延日久逐漸累積,以致一身之氣血虧虛無以資助心陽行血,絡(luò)中空虛無血,進(jìn)而形成虛痛。

（2）陽氣的衰減 人體陽氣處在不斷變化之中,且隨著年齡的增長不斷衰少?！罢龤獯鎯?nèi),邪不可干”,年老之人陽氣不足則易發(fā)病。高曉津等[4]在1項(xiàng)數(shù)據(jù)分析中發(fā)現(xiàn),中國急性心肌梗死（AMI）患者平均發(fā)病年齡男性為67.4歲,女性為59.8歲,這種客觀規(guī)律與《靈樞·天年》中“六十歲,心氣始衰”的論述一致,認(rèn)為人步入老年后,罹患心臟疾病的風(fēng)險(xiǎn)上升,其原因正是陽氣虛衰。此外,久病之人亦存在陽氣的額外損傷[5],疾病的存在與陽氣的不斷衰少形成惡性循環(huán),促使了疾病的加重與陽氣的進(jìn)一步耗傷。

總之,陽氣衰少,無力推動經(jīng)脈之血充斥細(xì)小絡(luò)脈,絡(luò)脈失養(yǎng),形成絡(luò)虛而痛。

1.2 痰瘀互結(jié)的形成 PCI術(shù)后心絞痛屬“胸痹”“心痛”范疇,《古今醫(yī)鑒》載:“心痹痛者,素有頑痰死血?！碧禎崤c瘀血是該病發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。痰與瘀的產(chǎn)生機(jī)制雖不相同,但互結(jié)于心絡(luò),均能阻礙血行,引起本虛標(biāo)實(shí)之疼痛。

（1）PCI術(shù)致血瘀 PCI術(shù)在損傷人體氣血的同時(shí),也可造成血瘀。術(shù)中導(dǎo)致絡(luò)脈損傷出血,脈外之血即為瘀血,《溫?zé)峤?jīng)緯·方論》載:“絡(luò)傷則血不能循行……其傷處即瘀阻,阻久而蓄積,無陽氣以化之,乃成死血矣?！毙闹j(luò)脈被瘀血阻滯,則發(fā)為疼痛。王正東等[6]認(rèn)為,冠狀動脈在手術(shù)過程中由于導(dǎo)絲的摩擦與牽拉,血管內(nèi)膜和血管壁上原有的不穩(wěn)定斑塊極易因術(shù)中的球囊擴(kuò)張、機(jī)械性擠壓、撕裂而破碎,血管內(nèi)膜完整性的破壞、血小板的活化及一系列炎性反應(yīng)產(chǎn)生的微血栓、斑塊碎片等物質(zhì)停留于冠狀動脈微血管,隨著時(shí)間的推移而逐步增大,進(jìn)而阻塞細(xì)微血管引發(fā)微循環(huán)障礙,導(dǎo)致心肌出現(xiàn)由缺血、缺氧導(dǎo)致的代謝異常,成為胸痛發(fā)生的病理基礎(chǔ)[7]。

（2）痰濁內(nèi)生 術(shù)后患者陽氣已虛,脾土失于溫煦,又陽虛則寒濕盛行,困阻脾胃,“脾為生痰之源”,中央之土運(yùn)化無權(quán),水谷津液等化失其正而聚為痰濁。劉子怡等[8]認(rèn)為,痰濁與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的各種血脂指標(biāo)異常密切相關(guān)。畢春輝等[9]通過臨床研究發(fā)現(xiàn),低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）為PCI術(shù)后終點(diǎn)事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,且終點(diǎn)事件中再發(fā)心絞痛病例數(shù)量占比高達(dá)52.9%,LDL-C作為血脂控制的首要指標(biāo)與PCI術(shù)后心絞痛的發(fā)生存在重要聯(lián)系。《血證論》載:“血積既久,亦能化為痰水?！碧禎嵬c瘀血膠著而致病,痰瘀互結(jié)共同停滯于心絡(luò),阻礙血行。

綜上,無論是純虛無邪之陽虛,或是本虛標(biāo)實(shí)之痰瘀,均不離“虛”,絡(luò)虛與PCI術(shù)后心絞痛的發(fā)生密不可分。

2 大凡絡(luò)虛,通補(bǔ)最宜

臨床中PCI術(shù)后心絞痛患者病機(jī)不離“絡(luò)虛”,以葉天士《臨證指南醫(yī)案》中“大凡絡(luò)虛,通補(bǔ)最宜”之法為綱,從陽氣虧虛與痰瘀互結(jié)兩方面論治。具體治療分為調(diào)理脾胃以滌痰濁、助運(yùn)化,通脈補(bǔ)益并施以顧全虛實(shí),搜邪通絡(luò)以逐久瘀、化頑疾三步,從整體到局部、視初病與久病循序漸進(jìn),從各個層面給予不同治療。

2.1 調(diào)理脾胃 脾胃既是氣血化生之根本,即一身陽氣之根本,亦是氣機(jī)升降之樞紐,正如《靈樞·海論》所載:“胃者,水谷之海?！薄夺t(yī)宗必讀》載:“脾為生痰之源?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗费?“諸濕腫滿,皆屬于脾。”脾胃也可產(chǎn)生痰濁[10]。調(diào)理脾胃使其運(yùn)化輸布得復(fù),氣機(jī)升降得順,則陰陽氣血生化有源,痰濁不生。李德新教授認(rèn)為,治療心之疾患應(yīng)遵循“調(diào)脾胃以安五臟”的原則,強(qiáng)調(diào)用藥必以調(diào)理脾胃為第一[11]。從脾胃論治心系疾病在以往的臨床治療中已取得良好療效。國醫(yī)大師路志正教授在其治療胸痹的36則醫(yī)案中均使用了郁金、茯苓、枳實(shí)、白芍、太子參等以苦或甘為主之品,苦以燥濕、養(yǎng)血,甘以緩急、補(bǔ)中,使脾胃斡旋功能得以恢復(fù),從而榮氣血、展心陽[12]。劉仕利等[13]將96例PCI術(shù)后患者隨機(jī)分為對照組（西藥常規(guī)治療）和治療組（西藥加通脈降濁方煎劑治療）,治療組臨床癥狀改善總有效率為91.67%,明顯高于對照組的77.08%,治療后治療組中醫(yī)證候積分降低程度較對照組更明顯。通脈降濁方中,大黃、枳實(shí)等健脾和胃利膽兼清瘀濁,柴胡、半夏、陳皮等調(diào)暢中焦氣機(jī)兼化痰濁。初病患者一身氣機(jī)脈絡(luò)通暢,氣血化生不息,通中寓補(bǔ),心絡(luò)得陽氣陰血之潤養(yǎng),則苛疾不生。從脾胃論治,PCI術(shù)后心絞痛可取得顯著療效。

2.2 通補(bǔ)兼施 久病患者中焦脾胃運(yùn)轉(zhuǎn)有序、氣機(jī)調(diào)暢后可以通補(bǔ)。通補(bǔ)兼施是治療PCI術(shù)后心絞痛的重要環(huán)節(jié),通瘀阻絡(luò)脈與補(bǔ)虛弱氣血并重,使化瘀而不傷正,補(bǔ)虛而不壅滯。耿彬等[14]將100例PCI術(shù)后心絞痛患者隨機(jī)分為對照組（西藥常規(guī)治療）和治療組（西藥加活血化瘀養(yǎng)心通絡(luò)方治療）,治療后治療組炎癥因子水平均低于對照組,治療組顯效率（76.00%）明顯高于對照組（42.00%）?；钛鲳B(yǎng)心通絡(luò)方中,川芎、赤芍、郁金、延胡索等活血行氣、散瘀止痛,黃芪、葛根、甘草等益氣升陽補(bǔ)脾,丹參、當(dāng)歸、紅景天、白芍等益氣養(yǎng)血、化瘀通絡(luò),一方之中通補(bǔ)之功兼?zhèn)?故取得良好療效。部分中藥同時(shí)具備“通”“補(bǔ)”兩種功效,在調(diào)暢氣機(jī)與通達(dá)血絡(luò)的同時(shí),又可補(bǔ)陽氣之不足、中氣之虛羸,虛實(shí)兼顧,臨床應(yīng)用時(shí)可收到事半功倍的效果。如辛溫之品桂枝、石菖蒲等,可宣陽通脈、補(bǔ)虛,《神農(nóng)本草經(jīng)》載“桂,味辛、溫……補(bǔ)中益氣”“菖蒲,味辛、溫……補(bǔ)五臟”,皆可補(bǔ)心陽、通心絡(luò),通補(bǔ)兼施,臨床應(yīng)用于心臟疾病療效顯著[15-16]。又如丹參、牡丹皮一類,不僅擅長活血祛瘀,亦可“益氣”“安五臟”。在對PCI術(shù)后心絞痛患者進(jìn)行辨證分析后,可配伍應(yīng)用。

2.3 搜邪通絡(luò) 頑瘀死血固結(jié)于細(xì)微之處,不盡除之恐為疼痛反復(fù)之隱患。蟲類藥善于走竄,活血之力大,對于PCI術(shù)后心絞痛病程較久的患者,合理配伍蟲類活血藥可搜剔久留絡(luò)中之瘀邪,起到更好的療效[17]。葉天士《臨證指南醫(yī)案》言:“初病氣結(jié)在經(jīng),久病血傷入絡(luò)?！睂τ诰灭鋈虢j(luò)者,必以“蟲蟻通絡(luò)”之法,“藉蟲蟻血中搜逐,以攻通邪結(jié)”。王峰等[18]研究發(fā)現(xiàn),水蛭可有效降低PCI術(shù)后患者再狹窄的發(fā)生率,可使術(shù)后心絞痛的發(fā)生率明顯下降。蟲類活血藥地龍?zhí)崛∥锖球纠w溶酶,這種物質(zhì)性質(zhì)穩(wěn)定,且具有高效的抗凝和促纖溶能力,對微循環(huán)中微血栓的形成具有抑制作用[19]。陳小衛(wèi)等[20]應(yīng)用通心絡(luò)膠囊聯(lián)合西藥治療PCI術(shù)后心絞痛患者,有效率（96.08%）高于西藥對照組（80.39%）,一氧化氮、內(nèi)皮素和超敏C-反應(yīng)蛋白水平改善優(yōu)于對照組。通心絡(luò)膠囊包含多種蟲類活血藥如全蝎、水蛭、蜈蚣等,可有效抑制炎性反應(yīng),改善血管內(nèi)皮功能[21]。局部瘀血得化,則心絡(luò)暢通無阻,蟲類藥的合理使用可顯著減輕患者疼痛,為臨床治療PCI術(shù)后心絞痛的用藥提供更多、更好的選擇。

3 討論

PCI術(shù)后心絞痛與胸痹心痛有相似之處,但其病因病機(jī)與治療卻又不盡相同。PCI能挽救生命,但對人體造成非常規(guī)損傷,針對這種損傷的治療,需要從多方面、多角度進(jìn)行分析與判斷。以往的中醫(yī)辨證治療固然有效,但不能盡除病痛于細(xì)微之處,筆者依據(jù)該病的成因、發(fā)展,從源頭——絡(luò)脈中尋找答案,提出了“絡(luò)虛通補(bǔ)”的治療方法。但這一理論在臨床應(yīng)用中仍有許多需要注意的地方,如在患者四診情況允許的情況下,要敢于在通補(bǔ)之中配伍治療量的蟲類活血之品,蟲藥雖峻烈,但?？墒盏礁玫寞熜?所謂“毒藥攻邪是回生妙手”；若患者體虛不勝藥力,則走竄之蟲類斷不可妄用,當(dāng)以調(diào)理中焦、補(bǔ)養(yǎng)氣血為要,并予通補(bǔ)兼施之品,逐步緩解病痛,不可急于一時(shí)。醫(yī)者須在臨證之中細(xì)細(xì)斟酌體味。