秦曉君

（廣西中醫(yī)藥大學,廣西 南寧 530001）

腰痛可由不同病因所致,臨床可見多種證型,常見且易發(fā)病的證型為氣滯血瘀證,治以活血化瘀為法,經(jīng)典用方為身痛逐瘀湯加減,但“治血先理氣”之法治療氣滯血瘀證亦療效顯著。小柴胡湯為理氣經(jīng)典方,后世諸多醫(yī)家通過對小柴胡湯的組方進行分析及現(xiàn)代藥理學研究,提出小柴胡湯治療少陽諸證中也包括了因氣機失常致氣血運行受阻而引發(fā)的氣滯血瘀諸證?；诖?本文探討小柴胡湯在腰痛氣滯血瘀證中的應用。

1 “氣為血之帥”的認識

“氣為血之帥”最早可見于宋·楊士瀛《仁齋直指方·血榮氣衛(wèi)論》:“氣者血之帥也,氣行則血行,氣止則血止?！盵1]《中醫(yī)理論基礎》提出“氣為血之帥”指氣對血的統(tǒng)率作用,包含氣能生血、氣能行血、氣能攝血三方面[2]。其中,氣能生血,既指營氣、精氣為化生血液的基本物質(zhì),又指氣能推動臟腑功能及氣化作用生成血液,因此“氣旺則血生,氣虛則血虛,補血先益氣”。氣能行血,指氣能推動血液正常運行,若氣虛則行血無力,易引起血液運行遲緩；氣滯不能行血,血液停留在局部,則氣滯血瘀；氣機逆亂,血行亦隨氣的升降出入異常而逆亂,故“氣行則血行,氣滯則血瘀,活血先治氣”。氣能攝血,氣的固攝作用使血在脈中正常運行而不逸出脈外。本文主要對氣能行血展開論述。所謂“運血者,即是氣”,氣具有推動血液運行之功,其動力來源于心肺之氣的推動及調(diào)控、肝氣的疏泄調(diào)暢。若氣虧或氣機失常會導致血瘀。

2 腰痛氣滯血瘀證的理論認識

2.1 中醫(yī)認識 中醫(yī)認為,腰痛氣滯血瘀證是由于外邪阻滯或外傷阻斷正常氣血運行致氣滯血瘀,不通則痛[3]?！夺t(yī)學入門》記載了因外傷損傷筋脈致氣血運行不暢,最終導致氣滯血瘀證腰痛的特點為以日輕夜重為主,治以理氣行血?！蹲C治準繩》載:“瘀血為病,其脈必澀,轉(zhuǎn)側(cè)若錐刀之刺……氣滯而痛,其脈必沉。”說明氣機不通、血脈瘀阻可引發(fā)腰痛,描述了其刺痛、日輕夜重、脈沉澀的特征。可見,氣滯血瘀也是腰痛發(fā)病的重要病機。文獻報道顯示,腰痛氣滯血瘀證易發(fā)病且在腰痛各型中所占比例高達33.3%[4]。

2.2 西醫(yī)認識 西醫(yī)認為,腰痛的病因較多,腰椎退變性疾病、腰椎結(jié)構(gòu)病變、炎癥、感染、腫瘤、骨質(zhì)疏松及心理因素等均會引起腰痛,但臨床常見的引發(fā)腰痛的病因主要是腰椎退行性疾病,而腰椎間盤突出是引起腰椎退行性疾病的重要原因,數(shù)據(jù)顯示,該類腰痛占比高達62.83%[4]。研究發(fā)現(xiàn),其發(fā)病機制主要有以下幾方面:機械壓迫論認為,該病是由突出的髓核組織壓迫椎管內(nèi)容物及刺激神經(jīng)根而引發(fā)；炎性反應論認為,損傷組織及突出的髓核組織可釋放多種炎癥細胞因子刺激周圍神經(jīng)組織產(chǎn)生疼痛癥狀；自身免疫論認為,突出的髓核組織被機體識別為外源性抗原,誘導自身免疫反應,啟動炎性反應,引起疼痛相關癥狀；生物力學改變論則認為,發(fā)生退行性病變的椎間盤在承受應力時分散負荷的功能明顯降低,容易引發(fā)疼痛[5-6]。

3 小柴胡湯組方意義及現(xiàn)代藥理學研究意義

古人云小柴胡湯為治“少陽百病之宗”,具有運轉(zhuǎn)樞機、疏肝解郁、行氣化瘀功效。《神農(nóng)本草經(jīng)》曰:“柴胡味苦平。主心腹,去腸胃中結(jié)氣……輕揚,疏肝達外?！秉S芩為清熱燥濕之藥,苦寒降泄,主清利上焦。兩藥升降配伍,可和解少陽,使氣機升降出入復常,氣順則瘀血可散,散則通,通則不痛。半夏消腫散結(jié),使瘀血消散。人參、大棗、生姜、炙甘草扶助正氣,行氣而不傷氣,氣血陰陽皆以補之,正所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”[7]。諸藥合用,調(diào)暢氣機,使少陽樞機得利。

現(xiàn)代藥理學研究顯示,柴胡的有效成分柴胡皂苷具有較好的抗炎作用,還可促進管腔（如腸道）內(nèi)容物的推進運動[8-9]。黃芩中的黃芩苷、半夏中的生物堿成分具有抗炎、緩解疼痛等作用,并且有利于減輕組織水腫,從而緩解神經(jīng)根的壓迫[10-12]。人參、甘草、生姜具有較好的調(diào)節(jié)免疫抑制、抗凝、抗炎等作用[13-15]。大棗中的有效成分大棗多糖可抗炎、調(diào)節(jié)免疫力、抗腫瘤等[16]。

4 小柴胡湯治療腰痛氣滯血瘀證的作用機制

4.1 腰痛氣滯血瘀證的病機關鍵 該病基本病機為氣機失常致氣血運行受阻,瘀血阻滯于腰部,不通則痛,治以行氣為先。六經(jīng)辨病認為,因氣機致病者,病在少陽,少陽者,氣機升降出入之樞紐,正如張景岳所言:“陽氣在表里之間,可出可入,如樞機也。”少陽內(nèi)聯(lián)陽明、外絡太陽,人體表里之氣、臟腑經(jīng)絡之氣的正常運轉(zhuǎn)皆賴于少陽運轉(zhuǎn)。少陽樞機正常,則氣出入有常,開闔有度,表里相和[7]。若少陽樞機不利則氣滯血瘀,瘀則不通,不通則引發(fā)腰痛。

4.2 小柴胡湯為治療少陽百病之宗 《傷寒論》記載小柴胡湯為治療少陽病的主方,特別對虛人、老人外感,婦人經(jīng)期發(fā)熱,傷寒少陽證,熱入血室證,黃疸、瘧疾及內(nèi)傷雜病而見少陽證者具有良效。柴胡性辛、味苦,入肝經(jīng),可透散少陽之邪,暢氣機。黃芩入心、肺經(jīng),可輔助心治理、調(diào)節(jié)全身氣血津液,具有行氣調(diào)血之功。柴胡、黃芩共為“運樞”主藥,為小柴胡湯的基本框架,二者聯(lián)合以利樞機。半夏辛溫,能散、能行,《神農(nóng)本草經(jīng)》言其能“下氣”,與柴胡配伍,一升一降,以助樞機轉(zhuǎn)動,運一身氣機而除滯。生姜辛辣,行氣之力強。大棗與生姜協(xié)同使用,可補益,以防生姜等辛溫諸藥耗散太過。人參、甘草補氣養(yǎng)血,既能補病久之體虛,又可防止諸辛散之品耗散太過而傷及氣血,“以補為通”,氣血充足,則運樞與行氣之力大增[7]。后世醫(yī)家運用小柴胡湯治療各科雜病中癥見少陽諸證者取得顯著療效,如龐晴等[17]從少陽樞機不利角度立論,使用小柴胡湯加減治療亞急性甲狀腺炎（歸屬于“癭病”范疇）,療效顯著；王婭麗等[18]總結(jié)胡曉華教授治療婦產(chǎn)科疾病的臨床經(jīng)驗,發(fā)現(xiàn)小柴胡湯可治療多種氣滯血瘀型婦產(chǎn)科疾??；黃培龍等[19]研究發(fā)現(xiàn)代謝綜合征是因少陽樞機不利而產(chǎn)生的一系列具有本虛標實的臨床表現(xiàn),以小柴胡湯治之,療效佳；萬文蓉等[20]總結(jié)發(fā)現(xiàn)小柴胡湯治療郁證、舌頭灼熱、面癱等內(nèi)外科雜病具有較好的療效。

5 小結(jié)

本文基于“氣為血之帥”理論探討小柴胡湯治療氣滯血瘀型腰痛,認為該病病機為氣機失常,使氣血運行受阻,瘀血阻滯于腰部,滯而不通,不通則痛,故引發(fā)腰痛,治療應以調(diào)暢氣機為切入點,以行氣化瘀。小柴胡湯為治少陽百病之宗,治療因氣機失常引發(fā)的疾病具有較好的療效,該病發(fā)病初期是因氣機失常引起氣滯,故基于“氣為血之帥”理論探討小柴胡湯治療腰痛氣滯血瘀證,可為臨床治療該病提供參考。