李杰俊

（廣東省江門(mén)市新會(huì)區(qū)中醫(yī)院,廣東 江門(mén) 529100）

持續(xù)性植物狀態(tài)（persistent vegetative state,PVS）指由于各種原因?qū)е麓竽X皮質(zhì)功能喪失而腦干功能相對(duì)完好,處于皮質(zhì)下生存的一種臨床綜合征,多發(fā)生于嚴(yán)重顱腦外傷、腦血管病、腦炎、中毒等急性期后。臨床表現(xiàn)為意識(shí)喪失,對(duì)外界刺激沒(méi)有認(rèn)知,不能表達(dá)有意識(shí)的情感、行為反應(yīng)等,但有睡眠覺(jué)醒周期,并且持續(xù)1個(gè)月以上。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,PVS的發(fā)生機(jī)制為雙側(cè)大腦半球白質(zhì)、皮質(zhì)廣泛性神經(jīng)元變性,丘腦壞死,上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功能被阻斷[1]?，F(xiàn)有的常規(guī)治療主要為保持患者的生命體征平穩(wěn),防止并發(fā)癥如感染、癲癇、營(yíng)養(yǎng)不良等的發(fā)生,但臨床療效不滿(mǎn)意。隨著中醫(yī)藥對(duì)PVS患者的促醒報(bào)道逐漸增多,顯示出中醫(yī)治療PVS有較大優(yōu)勢(shì)[2]。我科總結(jié)各醫(yī)家臨床經(jīng)驗(yàn),采用中醫(yī)康復(fù)綜合療法促醒PVS患者1例,現(xiàn)將促醒治療過(guò)程分享如下。

1 病案資料

患者,女,64歲,2019年10月25日因“無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭暈嘔吐,伴意識(shí)障礙”被家屬急送至江門(mén)市中心醫(yī)院。查頭顱CT提示:右側(cè)頂枕葉腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血、腦出血破入腦室、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,急行左側(cè)腦室外引流術(shù)＋右側(cè)頂枕葉畸形血管切除術(shù)＋腦內(nèi)血腫清除術(shù)＋硬膜修補(bǔ)術(shù)＋顱骨修補(bǔ)術(shù),術(shù)后予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、抗感染、霧化祛痰等對(duì)癥治療,康復(fù)予促醒、運(yùn)動(dòng)療法等,并于2020年1月8日轉(zhuǎn)入江門(mén)市中心醫(yī)院康復(fù)科。診斷:持續(xù)植物狀態(tài)；右側(cè)頂枕葉腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血（恢復(fù)期）；顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；氣管切開(kāi)狀態(tài)；肺部感染。經(jīng)治療后患者仍處于昏迷狀態(tài)。今家屬為求進(jìn)一步康復(fù)治療,因“意識(shí)障礙4個(gè)月余”由門(mén)診擬“持續(xù)植物狀態(tài)”于2020年3月11日11:42收住入院。入院癥見(jiàn):植物狀態(tài),有自主睜眼,存在睡眠覺(jué)醒周期,呼之間中有點(diǎn)頭示意,無(wú)法重復(fù),無(wú)法配合完成簡(jiǎn)單指令,左側(cè)肢體不能自主活動(dòng),氣管切開(kāi)狀態(tài),留置胃管,二便不自知。查體:植物狀態(tài),查體不合作,雙側(cè)瞳孔等圓等大,直徑約2.5 mm,對(duì)光反射靈敏,雙眼球活動(dòng)遲鈍,鼻唇溝對(duì)稱(chēng),伸舌不合作,雙肺呼吸音稍粗,雙肺可聞及啰音。心率80次/分,律齊,各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟,全腹無(wú)壓痛及反跳痛,肌力未查,雙側(cè)肌張力增高。雙側(cè)痛、溫、觸覺(jué)未檢,雙側(cè)關(guān)節(jié)位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)、振動(dòng)覺(jué)未檢,雙側(cè)圖形覺(jué)、實(shí)體覺(jué)、兩點(diǎn)辨別覺(jué)未檢。左側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、膝反射、踝反射亢進(jìn),腱反射（＋＋＋）；右側(cè)正常,腱反射（＋＋）。腹壁反射、下頜反射存在,肛門(mén)反射未查,跖反射存在。雙側(cè)掌頜反射陰性、吸吮反射陰性,雙側(cè)Hoffmann征、Rossolimo征陰性,雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性。腦膜刺激征:頸無(wú)抵抗,Kerning征、Brudzinski征陰性,頦胸距兩橫指。功能狀態(tài):日常生活能力（ADL）完全依賴(lài)。PVS評(píng)分為2分（刺激后有肢體運(yùn)動(dòng)1分,留置胃管進(jìn)食流食1分）。舌紫暗,苔白厚膩,脈弦滑。

2 治療過(guò)程

2.1 基礎(chǔ)治療及護(hù)理 西醫(yī)治療給予霧化祛痰、改善循環(huán)、維持電解質(zhì)平衡、降低肌張力、預(yù)防癲癇等對(duì)癥支持治療。護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行氣管切開(kāi)護(hù)理、口腔護(hù)理,定時(shí)翻身、拍背排痰,保持會(huì)陰部清潔干燥,保持肢體功能位。

2.2 中藥治療 中醫(yī)辨證施治,以補(bǔ)益元?dú)?、豁痰祛瘀、醒腦開(kāi)竅為法,采用益神啟竅方加減[3]。處方:黃芪60 g,當(dāng)歸、石菖蒲各20 g,桃仁10 g,白芷15 g。水煎,每日1劑,每次取100 m L,并加入麝香0.05 g,鼻飼,早晚各1次。

2.3 針灸療法 ①針刺治療:選取十二經(jīng)井穴、水溝、素髎為主穴[4],配以四神聰、合谷、足三里、太沖等穴位。對(duì)十二經(jīng)井穴采用強(qiáng)刺激手法,針刺時(shí)每穴施提插捻轉(zhuǎn)瀉法1 min；或用點(diǎn)刺出血,出血量以1 m L為度。水溝向鼻中隔方向刺入約10 mm,素髎向下刺入3～10 mm,采用雀啄刺法,以患者眼球濕潤(rùn)為度。其余體針施以平補(bǔ)平瀉法,留針30 min,每日1次,每周治療6次。②艾灸治療:主要選用百會(huì),配以氣海、關(guān)元、神闕、勞宮、涌泉、十宣等穴,分別將艾灸盒固定艾條在百會(huì)、氣海、關(guān)元和神闕熏灸1 h,于雙側(cè)勞宮和涌泉采用懸灸法,十宣采用雀啄灸法,每穴灸30 min。每日1次。

2.4 康復(fù)療法 ①電動(dòng)起立床訓(xùn)練:患者平臥于電動(dòng)起立床,使用約束帶固定患者的胸、髖和膝等部位,將托板放置在患者的胸部下,將患者上臂平放其上,雙下肢伸直,雙足平放在腳踏板上。站立床的傾斜角度從10°開(kāi)始逐漸加大,直至80°,每次30 min,每日2次。②關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練:對(duì)患者的大小關(guān)節(jié)做被動(dòng)的屈、伸、外展等功能訓(xùn)練,每次30 min,每日1次。

2.5 并發(fā)癥防治 患者于2020年4月19日22:23突然出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、口吐白沫、大汗淋漓、肢體抽搐。查體:瞳孔散大,對(duì)光反射遲鈍。測(cè)血氧飽和度92%,脈搏100次/分,雙肺呼吸音稍粗,雙肺底可聞及散在干啰音。肌力未查,雙側(cè)肌張力增高。左側(cè)腱反射（＋＋＋）,右側(cè)腱反射（＋＋）,雙側(cè)Brudzinski征陽(yáng)性。腦膜刺激征:Kerning征陰性,頸稍硬?？紤]癲癇急性發(fā)作,予以地西泮靜脈推注,丙戊酸鈉臨時(shí)口服。23:30患者再次出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、大汗淋漓、肢體抽搐癥狀,瞳孔散大,對(duì)光反射遲鈍?？紤]癲癇發(fā)作持續(xù)狀態(tài),繼續(xù)予以地西泮靜脈推注,后癥狀未見(jiàn)明顯緩解。4月20日00:13,請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后,給予氯硝西泮,并急查血常規(guī)、生化、腦鈉肽（BNP）等指標(biāo),并進(jìn)行血?dú)夥治?繼續(xù)觀察患者病情變化。結(jié)果提示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞數(shù)值偏高。查頭顱和胸部CT顯示:顱腦術(shù)后改變；右側(cè)大腦陳舊性病灶；雙下肺多發(fā)感染；雙側(cè)胸腔少量積液?？紤]墜積性肺炎的可能性較大,完善痰培養(yǎng)后,給予鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液靜脈滴注抗感染治療,后痊愈。家屬希望為患者拔除氣管套管,于2020年9月25日經(jīng)外科醫(yī)師會(huì)診后轉(zhuǎn)入外科。查胸部CT平掃:雙側(cè)后下胸壁胸膜稍增厚；氣管切開(kāi)術(shù)后；腦室-腹腔引流管留置后。于2020年9月26日拔除氣管切開(kāi)套管,觀察患者血氧飽和度正常,無(wú)明顯咳嗽咳痰,無(wú)氣促呼吸困難,后轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)行康復(fù)治療。

3 治療結(jié)果

治療3個(gè)月后,2020年6月11日PVS評(píng)分為6分（偶有眼球運(yùn)動(dòng)1分；肢體有目的運(yùn)動(dòng)3分,如看見(jiàn)食物,有意識(shí)抬高右手去拿；執(zhí)行微弱指令1分,如稍微抬高右手,可重復(fù)；留置胃管進(jìn)食流食1分）；治療6個(gè)月后,2020年9月11日PVS評(píng)分為8分（偶有眼球運(yùn)動(dòng)1分；右上肢有目的運(yùn)動(dòng)3分,執(zhí)行簡(jiǎn)單指令2分,如抬高、放下右手,可重復(fù)；言語(yǔ)能哼哼1分；留置胃管進(jìn)食流食1分；偶流淚1分）；治療9個(gè)月后,2020年12月11日PVS評(píng)分為12分（經(jīng)常有眼球運(yùn)動(dòng)2分；右上肢有目的運(yùn)動(dòng)3分；執(zhí)行簡(jiǎn)單指令2分,如抬高、放下右手,搖手再見(jiàn)等,可重復(fù)；言語(yǔ)能說(shuō)單詞2分,如在做關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、拉伸關(guān)節(jié)使患者疼痛難忍時(shí),會(huì)說(shuō)“痛”或家屬名字；留置胃管進(jìn)食流食1分；能哭笑2分,如患者關(guān)節(jié)疼痛時(shí)會(huì)表現(xiàn)出“嗚咽”哭的表情）,初步脫離植物狀態(tài)。繼續(xù)治療3個(gè)月后出院,出院時(shí)PVS評(píng)分較2020年12月11日無(wú)變化。

4 討論

豐廣魁等[5]認(rèn)為,根據(jù)PVS的特征“睜眼若視,貌似清醒,靜臥不動(dòng),不識(shí)人事”,應(yīng)將PVS命名為“神呆”。奚肇慶等[6]認(rèn)為,PVS是因血脈瘀阻、痰濁蒙竅、氣血虧虛、精氣不榮腦竅、神明閉阻所致?；颊叱跗谝责鲅獌?nèi)阻、痰濁蒙竅、痰瘀阻閉為主,可夾熱、夾風(fēng),后期以氣血不足、精氣虧虛為主,而痰濁瘀血貫穿始終。

PVS是由腦部原發(fā)性或繼發(fā)性損害,造成中腦和腦橋的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),即上行激動(dòng)系統(tǒng)喪失傳遞信息的功能所致。對(duì)植物狀態(tài)患者的神經(jīng)刺激,目的是通過(guò)對(duì)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的興奮刺激,激活上行網(wǎng)狀系統(tǒng),使刺激到達(dá)大腦皮質(zhì),以喚醒皮質(zhì)功能,即所謂“喚起反應(yīng)”[7]。研究表明,針灸療法可提高腦干網(wǎng)狀覺(jué)醒系統(tǒng)的興奮性,解除大腦皮層的抑制狀態(tài),促進(jìn)持續(xù)性植物狀態(tài)患者的意識(shí)恢復(fù)[8]。PVS是一種“特殊”的神昏,因此針灸治療PVS的方案偏重于促醒的治療思路,多采取強(qiáng)刺激的治療方法。如本案針刺治療選取的水溝、素髎、十二經(jīng)井穴,艾灸治療選取的勞宮、涌泉、十宣均為刺激量較大的腧穴。十二經(jīng)井穴均位于四肢末端,末梢神經(jīng)分布豐富,且四肢末端尤其是手在大腦皮層的分布區(qū)域也較大,因此針刺井穴對(duì)大腦的刺激較強(qiáng)。研究顯示,針刺井穴可升高腦缺氧或腦血腫家兔的腦血流圖,十二經(jīng)井穴刺絡(luò)放血能延緩大鼠缺血區(qū)腦組織低氧狀態(tài)的發(fā)展,對(duì)腦組織具有一定的保護(hù)作用[4]。同時(shí)手法刺激量也較大,本案中針刺水溝時(shí)針頭向鼻中隔方向刺約10 mm,采用雀啄刺法,以患者眼球濕潤(rùn)為度；針刺素髎時(shí)針尖向下刺入3～10 mm,行雀啄法致患者眼球濕潤(rùn)。

本案患者證屬痰瘀互結(jié),宜補(bǔ)益元?dú)?、豁痰祛瘀、醒腦開(kāi)竅,選用益神啟竅方加減。該方是奚肇慶教授經(jīng)驗(yàn)方,方中黃芪補(bǔ)中益氣升陽(yáng),可增強(qiáng)機(jī)體代謝,降低腦血管阻力[9]；當(dāng)歸補(bǔ)血活血,能改善循環(huán),抗凝,改善貧血[10]；麝香為開(kāi)竅醒神要藥,小劑量麝香有興奮大腦的作用,麝香酮可改善實(shí)驗(yàn)動(dòng)物大腦的缺血缺氧狀態(tài),改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能[11]。此外,麝香可增強(qiáng)中樞缺氧的耐受力[12],顯著延長(zhǎng)急性呼吸停止后腦電波存在的時(shí)間[13]。桃仁活血祛瘀,可降低血管阻力,抗凝[14]。石菖蒲開(kāi)竅豁痰,可興奮中腦和大腦,具有減輕神經(jīng)細(xì)胞缺氧損傷的作用[15],對(duì)腦缺血-再灌注誘導(dǎo)的神經(jīng)細(xì)胞凋亡有保護(hù)作用[16]。白芷辛溫通竅,有興奮中樞、擴(kuò)張血管的作用[17]。

電動(dòng)起立床訓(xùn)練屬于被動(dòng)運(yùn)動(dòng),也可增加患者機(jī)體耗氧量,加快新陳代謝,提高心肺功能。直立狀態(tài)下消化道內(nèi)食物受重力作用,可刺激腸道蠕動(dòng)加快,改善消化功能。研究顯示,對(duì)腦卒中臥床患者采用每日2次和每次30 min的電動(dòng)起立床輔助治療,有助于改善患者的呼吸功能、消化功能和心功能,同時(shí)可有效降低肺部感染和壓瘡的發(fā)生率[18]。關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練可防止關(guān)節(jié)痙攣畸形、肌肉萎縮、血栓形成等。

PVS是一種特殊類(lèi)型的意識(shí)障礙,為臨床重癥難癥,多種療法的綜合運(yùn)用十分必要。本案患者長(zhǎng)期處于無(wú)意識(shí)狀態(tài),病情嚴(yán)重,易發(fā)生并發(fā)癥,筆者在中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合患者實(shí)際情況,擬定個(gè)性化的中醫(yī)康復(fù)綜合促醒治療方案。經(jīng)過(guò)1年多的治療,獲得了令人滿(mǎn)意的促醒效果。然而,本案患者在治療時(shí)關(guān)注點(diǎn)可能大多在意識(shí)的恢復(fù)上,功能的恢復(fù)相對(duì)不足,如患者在長(zhǎng)期的高肌張力狀態(tài)下,左上肢、雙下肢攣縮,關(guān)節(jié)僵硬,活動(dòng)嚴(yán)重受限,僅右上肢可活動(dòng)；長(zhǎng)期牙關(guān)緊閉令其張口困難,只有在極度疼痛的情況下才開(kāi)口說(shuō)話(huà),喊“痛”或家屬名字?；颊叩墓δ懿荒芑謴?fù),其生活質(zhì)量沒(méi)有根本改變,使促醒治療的意義大打折扣。

中醫(yī)康復(fù)綜合促醒療法是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下,采用中藥、針灸、康復(fù)等多種療法對(duì)PVS患者進(jìn)行促醒治療,可為PVS患者的康復(fù)提供新的途徑。此外,PVS患者康復(fù)是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程,治療中困難較多,醫(yī)務(wù)人員及家屬應(yīng)鍥而不舍。