趙珂藝,蘇國(guó)陽

（湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢 430061）

泄瀉是以大便次數(shù)增多或大便稀溏甚則如水樣為主要表現(xiàn)的常見消化系統(tǒng)疾病,可見于西醫(yī)的急慢性腸炎、腹瀉型腸易激綜合征、炎癥性腸病等[1],臨床治療常采用解痙劑、止瀉劑、動(dòng)力感覺調(diào)節(jié)劑等,但總體療效不確切。蘇國(guó)陽教授是湖北省中醫(yī)院消化內(nèi)科主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師,第3批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,對(duì)泄瀉的臨床治療有獨(dú)到見解,臨證強(qiáng)調(diào)中醫(yī)整體觀念,四診合參,辨證論治,臨床選方靈活多樣,用藥精簡(jiǎn)獨(dú)到,效果顯著。筆者師從蘇國(guó)陽教授,收益頗豐,現(xiàn)將蘇國(guó)陽教授治療泄瀉經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

該病最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,有“鶩溏”“飧泄”“注下”等不同病名[2],并詳細(xì)闡述了其病因病機(jī),為后世治療該病奠定了理論基礎(chǔ)[3]?！端貑枴ば魑鍤狻吩?“大腸小腸為泄?！泵鞔_泄瀉病位在大、小腸。蘇國(guó)陽教授指出,泄瀉的病因不外乎外感、內(nèi)傷兩方面,外感寒濕暑熱邪氣導(dǎo)致脾胃受損,中焦運(yùn)化功能失司,水濕內(nèi)停,引起泄瀉；內(nèi)傷多為臟腑失調(diào),由飲食內(nèi)傷、情志不調(diào)、年老體弱等引起。如《三因極一病證方論》曰:“喜則散,怒則激,憂則聚,驚則動(dòng)……必致溏泄?！泵鳌埥橘e《景岳全書·泄瀉》曰:“腎為胃關(guān),開竅于二陰……今腎中陽氣不足,則命門火衰,而陰寒獨(dú)盛,故于子丑五更之后,當(dāng)陽氣未復(fù),陰氣盛極之時(shí),即令人洞泄不止也。”蘇國(guó)陽教授認(rèn)為,泄瀉的病機(jī)主要責(zé)之于濕,強(qiáng)調(diào)濕邪重著黏滯,易襲陰位,損傷陽氣,阻滯氣機(jī)。濕邪困阻于內(nèi),影響全身氣化功能,使水液代謝失調(diào),脾失健運(yùn),水濕不化,腸道泌別清濁功能失司,發(fā)為泄瀉[4]。正如明·李中梓《醫(yī)宗必讀·泄瀉》所言“無濕不成瀉”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》強(qiáng)調(diào):“濕盛則濡泄?！备油怀鰸裥霸谛篂a致病中的重要作用。蘇國(guó)陽教授認(rèn)為,肝、脾、腎功能失調(diào)與泄瀉關(guān)系密切,臟腑受損致運(yùn)化失司,發(fā)為泄瀉,臨證時(shí)既需辨別外感內(nèi)傷,更應(yīng)辨明臟腑虛實(shí)。

2 治療法則

2.1 調(diào)理脾胃,化濕止瀉 調(diào)理脾胃、化濕止瀉為治療脾胃虛弱型泄瀉之要。脾胃虛弱型泄瀉多表現(xiàn)為大便濡泄,面色萎黃,時(shí)有腸鳴,納谷不馨,舌淡,苔白膩,脈濡。脾胃互為表里,同居中焦,胃主受納,脾主運(yùn)化,共同完成飲食物的消化吸收及其精微的輸布,共為“后天之本”[5]。蘇國(guó)陽教授指出,脾主升,胃主降,兩臟燥濕相濟(jì),陰陽相合,若脾為濕困,運(yùn)化失職,清氣不升,或飲食失節(jié),食滯胃脘,均可影響脾胃的升清與運(yùn)化,出現(xiàn)泄瀉。蘇國(guó)陽教授臨證時(shí)常用香砂六君子為主方加減,全方以人參為君,生元?dú)?、補(bǔ)脾氣,配伍白術(shù)、茯苓燥濕利水,山藥補(bǔ)益脾胃、益氣養(yǎng)陰,木香、砂仁健脾消食、溫脾止瀉。諸藥合用,燥中有潤(rùn),升降相因,共奏調(diào)理脾胃、化濕止瀉功效。蘇國(guó)陽教授強(qiáng)調(diào),脾為濕困,濕易居低位引動(dòng)中氣下陷,莫忘振奮脾氣,故常加升麻、葛根以升陽,使氣機(jī)流暢,恢復(fù)轉(zhuǎn)樞。脾之清陽得補(bǔ)而升,則脾運(yùn)自健,此乃補(bǔ)脾之要。若有濕邪化熱之象,則加少量苦寒藥物,如黃芩、黃柏等,但不宜過多,恐損傷中陽；若兼夾食積,加枳實(shí)、青皮等；若久瀉,加白扁豆、薏苡仁等；兼有心神不寧者,加龍骨、牡蠣等寧心安神；脘腹脹滿者,可酌情加紫蘇梗、厚樸理氣消脹；兼有腎陽不足者,加山藥、菟絲子、鹿角膠等。蘇國(guó)陽教授強(qiáng)調(diào),臨證時(shí)需囑咐患者平素注意飲食搭配,避免過食辛辣寒涼之品傷及脾胃。

2.2 疏肝理氣,健脾止瀉 《景岳全書·泄瀉》曰:“凡遇怒氣便作泄瀉者,必先以怒時(shí)夾食,致傷脾胃。”故泄瀉肝氣乘脾證以疏肝理氣、健脾止瀉為要。該證型主要表現(xiàn)為腹痛欲瀉,瀉后痛減,常伴雙脅脹痛,舌淡,苔白,脈弦。五行中肝屬木,脾屬土,情志失調(diào)或抑郁惱怒,易致肝失條達(dá),肝氣郁結(jié),橫逆克脾,致脾失健運(yùn),水濕不化發(fā)為泄瀉。該證最顯著的表現(xiàn)為腹痛欲瀉、瀉后痛減,此特征臨床易與其他證型鑒別。蘇國(guó)陽教授治療時(shí)以疏肝理氣為主,但脾土長(zhǎng)期被肝木克制,勢(shì)必導(dǎo)致脾氣虛弱,因此常兼顧補(bǔ)益脾氣、益氣補(bǔ)中,選用痛瀉要方加減,組成為柴胡、白術(shù)、白芍、防風(fēng)、陳皮、佛手、香附、茯苓等。蘇國(guó)陽教授肝脾同治時(shí)喜用柴胡、白芍配伍,柴胡辛散補(bǔ)肝,白芍酸斂養(yǎng)血柔肝,二藥相合,剛?cè)嵯酀?jì),收散同用,達(dá)疏肝解郁、健脾止瀉之功,使肝木條達(dá),脾土得以運(yùn)化?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,白芍水煎液具有鎮(zhèn)靜、抗抑郁、調(diào)節(jié)胃腸功能的作用[6],與疏肝解郁、理氣健脾不謀而合。香附、佛手更助疏肝解郁、和胃化濕,白術(shù)健脾益氣、燥濕利水,防風(fēng)勝濕止痛,陳皮、茯苓理氣利水化濕。伴有吞酸嘈雜者,加海螵蛸、煅瓦楞子；口渴甚者,加知母、天花粉等甘寒滋潤(rùn)一類,但不宜過多,滋陰藥守而不行,且易生痰濕,阻礙脾胃運(yùn)化功能；肝郁日久化火者,可酌情加黃連、吳茱萸等清肝瀉火、和胃止痛。

2.3 溫補(bǔ)脾腎,固澀止瀉 治療泄瀉脾腎陽虛證以溫補(bǔ)脾腎、固澀止瀉為要。脾、腎為先后天之本,病情日久,遷延不愈,脾陽虛衰勢(shì)必導(dǎo)致腎陽虛損,命門火衰則脾失溫煦,運(yùn)化失職,水谷不化,濕濁內(nèi)生,遂成久瀉,甚至是五更瀉。臨床常見完谷不化,腹部冷痛,腰膝酸軟,舌淡,苔白,脈沉。蘇國(guó)陽教授常用四神丸配伍附子理中丸治療,常用藥物為補(bǔ)骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、五味子、炮附片、人參、白術(shù)、炮姜。其中,補(bǔ)骨脂入腎經(jīng),補(bǔ)腎壯陽、固精縮尿、溫脾止瀉,吳茱萸助陽止瀉,附子補(bǔ)火助陽,三者相伍,補(bǔ)腎陽,益腎氣,培補(bǔ)先天之元?dú)?。肉豆蔻溫中行氣、澀腸止瀉,炮姜溫中止痛,白術(shù)健脾理氣燥濕。日久不愈、病勢(shì)較重者,蘇國(guó)陽教授治療時(shí)配伍五味子以澀腸止瀉,人參大補(bǔ)元?dú)猓痪脼a傷陰者,配伍麥冬、天冬、石斛等滋陰益氣；脘腹刺痛者,常配伍延胡索、玄參等活血行氣祛瘀止痛；陰寒內(nèi)生、腹中冷痛者,配伍肉桂、小茴香、荔枝核等溫補(bǔ)脾腎；若久瀉不止甚則脫肛者,常加升麻、葛根以升陽舉陷。

3 病案舉隅

3.1 病案1 患者,男,41歲,2020年9月11日初診。主訴:大便次數(shù)增多4年余。患者近2年無明顯誘因出現(xiàn)大便次數(shù)增多,每日3～4次,質(zhì)稀不成形,伴有上腹部脹滿不適,晨起惡心欲嘔,兼有怕冷畏寒,陽痿早泄,納食差,睡眠差,多夢(mèng)易醒,情緒低落,舌暗苔膩,脈沉細(xì)。2020年8月15日于湖北省中醫(yī)院行結(jié)腸鏡檢查、糞便常規(guī)檢查均無異常。既往無特殊病史。西醫(yī)診斷:慢性腹瀉。中醫(yī)診斷:泄瀉（脾腎陽虛證）。治法:溫補(bǔ)脾腎,澀腸止瀉。方藥:炮附片3 g（先煎）,補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、炮姜、柏子仁、茯神、砂仁（后下）、佛手、預(yù)知子、法半夏各12 g,吳茱萸、五味子各9 g,白扁豆30 g,茯苓15 g,薏苡仁20 g,黃連片6 g。7劑,每日1劑,水煎,早晚溫服。2020年9月18日二診:患者大便次數(shù)較前減少,每日1～2次,怕冷較前明顯改善,上腹脹滿不適較前好轉(zhuǎn),納食一般,睡眠可,舌暗苔膩,脈沉細(xì),上方加芡實(shí)20 g,金櫻子肉、菟絲子各15 g,澤瀉12 g。14劑,煎服法同前。2020年10月2日三診:患者大便基本成形,每日1次,納食可,睡眠可。繼予二診方14劑,煎服法同前,溫補(bǔ)脾腎以善后。

按語:蘇國(guó)陽教授根據(jù)該案患者癥狀,四診合參,辨證為泄瀉脾腎陽虛證?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏快,壓力大,作息時(shí)間不規(guī)律,加之房勞過度,故常有脾腎陽虛表現(xiàn)。該案患者病情較久,脾陽虛損累及腎陽,腎陽不足,命門火衰,不僅大便次數(shù)增多,同時(shí)兼有怕冷畏寒,陽痿早泄,故治療以溫補(bǔ)脾腎為原則,命門之火得以溫煦,腎陽充足則泄瀉自止；患者泄瀉,日久不愈,則肝氣郁結(jié),橫逆脾土,故配伍疏肝理氣之品。方中炮附片回陽救逆、補(bǔ)火助陽,《本草匯言》稱其“乃命門主藥”,蘇國(guó)陽教授常用其治療腎陽不足、命門火衰所致的陽痿滑精、腰膝冷痛、大便溏瀉等；補(bǔ)骨脂、吳茱萸補(bǔ)腎助陽,炮姜、肉豆蔻溫中散寒行氣,白扁豆、茯苓、薏苡仁、砂仁健脾益氣、化濕止瀉,柏子仁、茯神養(yǎng)心安神助眠,五味子收斂固澀、補(bǔ)腎寧心；患者兼有上腹脹滿不適等胃痞癥狀,配伍法半夏、黃連取半夏瀉心湯方義,散結(jié)消痞；情志失調(diào)、肝氣郁結(jié),加佛手、預(yù)知子疏肝行氣解郁。二診時(shí)患者仍有大便次數(shù)增多,在初診方基礎(chǔ)上加澤瀉利水滲濕、利小便以實(shí)大便,加菟絲子補(bǔ)益肝腎、固精縮尿止瀉,芡實(shí)、金櫻子配伍組成水陸二仙丹益腎滋陰、收斂固攝。方藥對(duì)癥,諸證皆愈。

3.2 病案2 患者,女,17歲,2020年6月5日初診。主訴:反復(fù)腹部疼痛伴大便不成形3年余?；颊?年前出現(xiàn)下腹部隱痛不適,痛甚欲便,大便質(zhì)稀不成形,1～2日1次,且腹痛多于考試、情緒緊張或進(jìn)食辛辣刺激食物時(shí)發(fā)生,疼痛較劇烈,便后痛減,面部有痤瘡,納食差,睡眠差,焦慮時(shí)入睡困難且多夢(mèng),舌淡苔白,脈弦細(xì)。于湖北省中醫(yī)院行結(jié)腸鏡檢查、糞便常規(guī)、子宮附件彩超等結(jié)果均無異常。既往無特殊病史。西醫(yī)診斷:腸易激綜合征伴腹瀉。中醫(yī)診斷:泄瀉（肝郁乘脾證）。治法:疏肝理氣,健脾止瀉。方藥:陳皮、白術(shù)、麩炒白術(shù)、山藥、佛手、酸棗仁、茯神各15 g,白芍20 g,防風(fēng)、薏苡仁、白扁豆、玫瑰花、合歡花、香附、預(yù)知子、荊芥、薄荷（后下）、柴胡各12 g,黃連片6 g。7劑,每日1劑,水煎早晚溫服。2020年6月12日二診:患者腹痛情況較前明顯減輕,大便次數(shù)減少,納食增,痤瘡較前減輕,睡眠改善,舌淡苔白,脈弦細(xì)。初診方加炒麥芽、荔枝核、石菖蒲各15 g,砂仁12 g（后下）。14劑,煎服法同前。2020年6月26日三診:患者腹痛、腹瀉較前明顯好轉(zhuǎn),納食可,睡眠可,痤瘡減輕,繼予二診方14劑善后。

按語:蘇國(guó)陽教授根據(jù)該案患者癥狀辨證為泄瀉肝郁乘脾證。肝郁乘脾證多見于中青年患者,情緒緊張或憂思惱怒時(shí)容易發(fā)病,肝主疏泄,調(diào)暢全身氣機(jī),肝氣升發(fā)太過或疏泄不及,均會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)[7],臨床常表現(xiàn)為情志抑郁、時(shí)常太息等；肝主疏泄,協(xié)調(diào)脾升胃降,肝氣犯脾,影響脾氣升清,致脾失健運(yùn)、清氣下陷,見腹脹、腹瀉等,故治療以疏肝理氣為原則,同時(shí)配伍健脾益氣之品。柴胡引藥入肝經(jīng),《本草經(jīng)疏》載柴胡“主心腹腸胃中結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新”；白芍柔肝止痛,可有效緩解肝木過克脾土導(dǎo)致的腹痛、腹脹、腹瀉；防風(fēng)祛風(fēng)勝濕、升清燥濕,佛手、香附、預(yù)知子疏肝行氣,玫瑰花、合歡花解郁安神,山藥、薏苡仁、白扁豆健脾益氣化濕,酸棗仁、茯神養(yǎng)心安神,荊芥、薄荷透疹消瘡,黃連清熱燥濕；白術(shù)為補(bǔ)氣健脾第一要藥,生、炒白術(shù)共用,健脾益氣、燥濕利水；陳皮理氣降逆,藥理學(xué)研究表明其對(duì)胃腸道具有溫和刺激作用,可促進(jìn)胃腸道消化液的分泌,維持腸道菌群平衡,排出腸管內(nèi)積氣[8]。二診時(shí)患者諸癥減輕,炒麥芽健脾行氣消食、健運(yùn)中焦,石菖蒲、砂仁化濕止瀉,荔枝核疏肝行氣。三診時(shí)患者癥狀減輕,予二診方善后。

4 小結(jié)

泄瀉是臨床常見疾病,臨證時(shí)蘇國(guó)陽教授基于腸腑的生理功能,從脾胃、肝脾、脾腎進(jìn)行辨證論治,認(rèn)為泄瀉的病理因素與濕密切相關(guān),故在調(diào)理脾胃、疏肝理氣、溫補(bǔ)脾腎的基礎(chǔ)上適當(dāng)配伍化濕之品,以標(biāo)本兼顧、祛邪扶正,并隨癥加減藥物,不拘泥于古方,臨床療效顯著。