王銀月,朱慧志

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031）

肺癌是導(dǎo)致中國(guó)乃至全球死亡人數(shù)最多的惡性腫瘤。據(jù)統(tǒng)計(jì),2020年全球約有220萬(wàn)新發(fā)肺癌患者,且死亡率極高,占癌癥總死亡率的18%[1]。非小細(xì)胞肺癌是肺癌的常規(guī)證型[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療非小細(xì)胞肺癌早中期,以手術(shù)及放化療為主[3]。然而手術(shù)切除病灶并非一勞永逸,術(shù)后并發(fā)癥如感染、咯血、氣胸、胸腔積液等的發(fā)生率達(dá)25%～40%[4],其中出現(xiàn)咳嗽的患者占30%～50%[5]。部分患者咳嗽可在3個(gè)月后自行消失,但很多患者咳嗽可能持續(xù)1年甚至更久,給患者帶來(lái)焦慮及痛苦。目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺癌術(shù)后咳嗽的機(jī)制主要與肺C纖維激活、迷走神經(jīng)損傷、支氣管內(nèi)縫合、縱隔淋巴結(jié)清掃等因素相關(guān)[6]。治療時(shí)多針對(duì)胸腔積液、肺炎等進(jìn)行對(duì)癥治療,同時(shí)聯(lián)合鎮(zhèn)咳藥物以緩解癥狀,防止癥狀反復(fù)[7]。中醫(yī)則可通過(guò)調(diào)整體質(zhì),改善患者肺功能,達(dá)到止咳功效,在治療肺癌術(shù)后咳嗽方面有一定優(yōu)勢(shì)。

朱慧志,博士研究生導(dǎo)師,安徽省中醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師,師承國(guó)醫(yī)大師胡國(guó)俊先生。其在中醫(yī)呼吸內(nèi)科領(lǐng)域工作近30余年,具有很強(qiáng)的臨床科研、教學(xué)能力,擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)辨證思維結(jié)合西醫(yī)預(yù)防和診治各種肺系疾病,治療肺癌術(shù)后咳嗽具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。朱慧志主任認(rèn)為,肺癌患者術(shù)后咳嗽多為內(nèi)傷之咳,與肝、肺關(guān)系密切。筆者跟從朱慧志主任學(xué)習(xí)多年,現(xiàn)將其治療肺癌術(shù)后咳嗽經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 病因病機(jī)

肺癌屬于“五積”中的“肺積”,《中藏經(jīng)》指出正氣亡失與肺積的形成密不可分,“五臟六腑真氣失”,“邪氣遂生”,久久蓄積于體內(nèi),則成“癥瘕積聚雜蟲(chóng)”[8]；肺癌術(shù)后咳嗽在中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有確切的名稱(chēng),但總屬咳嗽一類(lèi),相較于普通的慢性咳嗽,該病患者經(jīng)歷金刃之傷,機(jī)體羸弱,咳嗽主由肺宣降功能失常、肺氣上氣導(dǎo)致。部分醫(yī)家認(rèn)為,肺癌為熱毒、邪毒傷肺,耗氣傷陰,手術(shù)又傷及患者正氣,故認(rèn)為肺癌術(shù)后咳嗽多屬氣陰不足[9]。也有醫(yī)者認(rèn)為其病因與咳嗽相似,以風(fēng)邪為標(biāo)實(shí),氣虛為本虛[10]。朱慧志主任在多年臨床工作中發(fā)現(xiàn),肺癌術(shù)后患者大多表現(xiàn)為肺陰虧損證與肝郁傷肺證,故將肺癌術(shù)后咳嗽的病因病機(jī)概括為肺陰虧耗和肝火犯肺兩大類(lèi)。

1.1 肺陰虧耗 張景岳言:“咳證雖多,無(wú)非肺病,而肺之為病,亦無(wú)非此二者而已?！敝赋隹人栽诜?且無(wú)非外感、內(nèi)傷兩類(lèi)。肺癌術(shù)后咳嗽多屬內(nèi)傷咳嗽?！夺t(yī)經(jīng)原旨》曰:“內(nèi)生者傷其陰,陰虛陽(yáng)浮,水涸金燥,喉癢而咳?！惫蕛?nèi)傷咳嗽多因其他病變虧耗機(jī)體水液,進(jìn)而耗傷肺津引起。朱慧志主任認(rèn)為,肺癌術(shù)后咳嗽本屬內(nèi)傷咳嗽,日久必傷肺陰。肺癌患者肺部已經(jīng)受損,又受金刃之傷,體內(nèi)正氣虧虛,津液耗傷,肺陰虧耗,無(wú)法滋潤(rùn)肺臟,故多表現(xiàn)為干咳,以夜咳較多。正如《證治匯補(bǔ)》所載:“陰虛嗽者,五心煩熱,氣從下升,午重夜甚。”

1.2 肝火犯肺 《證治匯補(bǔ)》言:“疲極傷肝,咳而左脅引痛?！闭f(shuō)明肝與咳嗽息息相關(guān)。《臨證指南醫(yī)案》曰:“剛亢之威,木扣而金鳴者。”說(shuō)明肝陽(yáng)上亢,其氣上逆,傷及于肺,導(dǎo)致咳嗽。朱慧志主任臨床發(fā)現(xiàn),肺癌術(shù)后患者對(duì)其病情多十分焦慮,一方面擔(dān)心疾病發(fā)展,另一方面對(duì)其所受痛苦十分煩躁,多數(shù)思慮太過(guò),導(dǎo)致肝氣郁結(jié)。肝氣郁結(jié)日久則成肝火,木火刑金,肺臟受損,表現(xiàn)為急咳,且多與情緒有關(guān)?！睹麽t(yī)雜著》亦指出咳嗽治療宜因時(shí)制宜,尤其是“春氣上升”,宜“潤(rùn)肺抑肝”,取其肝氣疏泄太過(guò)而致肝木反侮肺金之意。

2 治療方法

朱慧志主任認(rèn)為,肺癌術(shù)后咳嗽的治療應(yīng)當(dāng)注重證型與患者具體情況的結(jié)合?；颊咝g(shù)后,氣血大傷,或行放化療后,陰傷甚劇,此時(shí)若只顧治標(biāo),只會(huì)加重患者機(jī)體的負(fù)擔(dān),使損害更甚。因此應(yīng)輔以扶正之品,使機(jī)體恢復(fù)正氣,符合“治病必求于本”的中醫(yī)觀(guān)點(diǎn),選用補(bǔ)益氣血之品,如炙黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)等。

2.1 肺陰虧耗證 治宜滋陰潤(rùn)肺,扶助正氣。張景岳言:“內(nèi)傷之嗽,必起于陰分?！狈挝逍袑俳?喜潤(rùn)惡燥,陰液不足,則“肺燥而癢,癢則咳不能已”,耗傷陰液。肺陰不足之咳嗽多以干咳為主,并伴有盜汗。劉明[11]從滋陰潤(rùn)肺入手,治療咳嗽,取得了良好效果。朱慧志主任認(rèn)為,肺癌術(shù)后患者正氣耗傷,陰液虧耗顯著,陰虧則肺燥,肺燥則宣肅失常,因此培補(bǔ)正氣、潤(rùn)燥生津尤為關(guān)鍵,臨證時(shí)多給予甘寒之品,癥狀緩解后再緩緩補(bǔ)益氣血。《溫病條辨》言:“燥傷肺胃陰分……沙參麥冬湯可主。”因此朱慧志主任常以沙參麥冬湯為基礎(chǔ)方加扶助正氣之品進(jìn)行治療。沙參麥冬湯首載于《溫病條辨》,組成如下:沙參、玉竹、白扁豆、天花粉、麥冬各10 g,甘草片5 g,桑葉6 g。朱慧志主任多選用南沙參,其性甘寒,除有與北沙參相同的養(yǎng)陰清肺生津之效外,《神農(nóng)本草經(jīng)》還言其有益氣之功,偏于扶正,與肺癌術(shù)后患者體質(zhì)相合,現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為南沙參中的多糖、揮發(fā)油等具有祛痰鎮(zhèn)咳作用[12]。玉竹總黃酮具有抗炎、護(hù)肝等作用[13]。《日華子本草》言二者均可“補(bǔ)五勞七傷虛損”。麥冬為養(yǎng)陰生津之佳品,可“保神,定五臟”,現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為,麥冬甾體皂苷等物質(zhì)具有調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤等作用,可預(yù)防腫瘤術(shù)后的骨髓抑制[14]。桑葉性苦、味寒,主行肝、肺二經(jīng),可清肺潤(rùn)燥,《本草綱目》言其可治療勞熱、咳嗽。天花粉養(yǎng)肺陰,甘草調(diào)和諸藥、補(bǔ)益正氣。方中多藥歸于肺、胃之經(jīng),潤(rùn)肺燥之時(shí)不忘益胃陰,可達(dá)培土生金之效,諸藥共用以養(yǎng)陰潤(rùn)燥,輔以炙黃芪、白術(shù)以扶助正氣。朱慧志主任在沙參麥冬湯基礎(chǔ)上加用風(fēng)藥,以宣降肺氣,復(fù)肺之宣肅；待咳嗽緩解,繼以六君子湯加減。該方補(bǔ)脾益胃,又可燥濕化痰,而燥性不強(qiáng),不易傷陰,以加強(qiáng)氣血化生,提高免疫力。

2.2 肝火犯肺證 此證治療宜降肝火、清肺熱,佐以扶正。肺癌術(shù)后患者大多思慮過(guò)甚,耗傷陰血,血虛無(wú)以柔肝,木火刑金,導(dǎo)致宣肅失司,表現(xiàn)為咳嗽,常見(jiàn)證型以肝火犯肺為主,臨床表現(xiàn)為咳嗽氣急聲粗,時(shí)感有痰阻滯于咽喉,痰量較少,痰質(zhì)黏膩,伴有胸脅脹痛,舌色紅,苔薄黃,脈弦數(shù)。朱慧志主任治療該型咳嗽多從肝、肺入手,以降肝火、清肺熱,主要運(yùn)用黛蛤散合瀉白散加減治療,咳嗽緩解可予逍遙散。

黛蛤散由青黛、煅蛤粉各3錢(qián)組成。青黛味咸、性寒,入肝、肺經(jīng),可清熱解毒、涼血消斑、瀉火定驚,《本經(jīng)逢原》載:“（青黛）瀉肝膽,散郁火?！备蚍廴敕谓?jīng),清肺熱、化痰,善治肺熱喘咳。二者配伍,體現(xiàn)清降肝肺之治法,藥力又不至過(guò)猛,然清肺熱之力尚弱。遂選用瀉白散,該方為錢(qián)乙治療小兒肺熱所創(chuàng),藥力必緩,既可清熱,又不至過(guò)損。方中桑白皮性寒,清泄肺熱、平定喘咳,《神農(nóng)本草經(jīng)》言:“（桑白皮）治傷中……補(bǔ)虛益氣?！眳蔷贤ㄒ嘌?“桑根之性……由肺下走肝腎者也,內(nèi)傷不妨用之?！钡毓瞧ば愿屎?入肺經(jīng),可清泄肺熱,又用粳米一撮以補(bǔ)益胃氣,達(dá)補(bǔ)土生金之用。四味共奏降肝火、清肺熱功效?；颊邞n(yōu)思抑郁不解,肝郁化火,也可發(fā)為咳嗽。故朱慧志主任在患者癥狀緩解后,繼予逍遙散加減。逍遙散中柴胡入肝經(jīng),善疏肝解郁、調(diào)達(dá)肝氣,《本草綱目》亦言柴胡“乃手足厥陰、少陽(yáng)必用之藥”；當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝、活血,消脈中瘀滯,《神農(nóng)本草經(jīng)》言當(dāng)歸“主咳逆上氣”；白芍酸收,可斂陰柔肝止痛,《滇南本草》認(rèn)為其有“收肝逆疼,調(diào)養(yǎng)心肝脾經(jīng)血,舒經(jīng)降氣”之用；白術(shù)、茯苓、甘草健益脾胃、固護(hù)正氣；薄荷少許以疏郁結(jié)之氣。若仍有熱象,加入少量牡丹皮、山梔子組成丹梔逍遙散,以清解郁熱。諸藥共用,既可疏解肺癌術(shù)后患者焦慮抑郁,又可養(yǎng)護(hù)脾胃、化生氣血,體現(xiàn)朱慧志主任注重保護(hù)和鞏固肺癌術(shù)后病者體內(nèi)正氣的思想。

3 病案舉隅

患者,女,64歲,2020年1月2日初診。體檢發(fā)現(xiàn)有肺結(jié)節(jié)90 d,約10 mm。2019年12月1日在外院切除右上肺。病理結(jié)果為腺癌。患者平素咳嗽氣急聲粗,時(shí)感有痰阻滯于咽喉,痰液咳不出來(lái)、咽不下去,痰量較少,痰質(zhì)又黏又膩,常因情緒變化出現(xiàn)胸脅脹痛?？滔掳Y:咳嗽,痰量少而色黃,常感牽引手術(shù)傷口隱痛,常長(zhǎng)吁短嘆、夜臥不寧,無(wú)頭痛發(fā)熱和心慌胸悶及其他不適,大小便正常,舌色紅,苔薄黃,脈弦數(shù)。血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）5.35×109/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）3.9×1012/L,血紅蛋白（HB）100 g/L,中性粒細(xì)胞百分比（NEU%）42%,淋巴細(xì)胞百分比（LYM%）25%,血小板（Plt）150×109/L。腫瘤標(biāo)志物在正常范圍內(nèi)。西醫(yī)診斷:肺癌術(shù)后咳嗽。中醫(yī)診斷:咳嗽（肝火犯肺證）。治法:清肺熱,瀉肝火,調(diào)暢氣機(jī)。組方如下:太子參、半枝蓮、麥冬、黃芩片、貓爪草、柴胡、酸棗仁、山梔子、小薊、夏枯草、蛇莓、半邊蓮、浙貝母、首烏藤、茯神各10 g。7劑,水煎服。2020年1月9日二診:患者咳嗽較前減輕,仍有少量痰,夜間睡眠好轉(zhuǎn),舌色紅,苔發(fā)黃,弦脈。在初診方基礎(chǔ)上加生地黃、墨旱蓮、黃柏、玄參各10 g,14劑,水煎服。2020年1月23日三診:患者咳嗽明顯緩解,咳嗽頻率明顯減少,偶有痰,舌紅、苔薄,二診方去黃柏、玄參,加法半夏6 g,珍珠母10 g（先煎）,7劑,水煎服。后患者堅(jiān)持中藥調(diào)理,咳嗽明顯緩解,后續(xù)服逍遙丸。

按語(yǔ):本案患者為早期肺腺癌術(shù)后,因手術(shù)耗氣傷血,且其思慮太過(guò),致血虛不足養(yǎng)肝,肝氣郁結(jié),久則化為肝火,木火刑金導(dǎo)致肺氣失于宣肅,表現(xiàn)為咳嗽。方中柴胡疏肝解郁,梔子泄三焦之熱,既可泄肝膽之熱,又可泄肺熱；黃芩著重清肺熱；夏枯草、半邊蓮、半枝蓮、蛇莓、貓抓草清熱散結(jié)消腫；太子參、麥冬滋養(yǎng)肺陰,固護(hù)正氣,使肺陰不因肝火上擾于肺而至煎熬過(guò)甚；浙貝母、小薊清肺熱、止肺咳；因患者憂(yōu)思恐懼,睡眠較差,予以茯神、首烏藤、酸棗仁安神助眠。二診時(shí)患者咳嗽減輕,此時(shí)須注重對(duì)人體正氣的調(diào)護(hù),加生地黃、玄參、墨旱蓮、黃柏滋養(yǎng)陰液。三診時(shí)患者僅微咳,各癥狀明顯緩解,但睡眠稍差,仍有痰,二診方去黃柏、玄參,予珍珠母鎮(zhèn)靜安神,法半夏加強(qiáng)化痰之力。因患者術(shù)后不久,羸弱之體不耐攻伐,用藥不可太過(guò),宜緩緩圖之。后患者門(mén)診就診,咳解,睡眠改善,予逍遙丸鞏固。

4 小結(jié)

肺癌術(shù)后患者咳嗽久治不愈,嚴(yán)重影響其日常生活,并對(duì)生理、心理造成一定影響。西醫(yī)治療肺癌術(shù)后咳嗽側(cè)重于改善癥狀,難以從源頭上解決問(wèn)題,存在諸多局限。朱慧志主任認(rèn)為,肺癌術(shù)后患者機(jī)體受創(chuàng)較大,本已病久,體內(nèi)正氣更加不足,此時(shí)若只顧止咳,則顧此失彼。其治療該病多從肝肺論治,在止咳基礎(chǔ)上予以補(bǔ)益氣血、滋陰潤(rùn)肺?！罢龤獯鎯?nèi),邪不可干”,正氣盛,則肺之宣降不為所擾,咳嗽自寧。