楊子唯

（湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢 430065）

功能性胃腸病（functional gastrointestinal disorders,FGIDs）是以餐后脹滿、早飽、上腹部燒灼感、腹瀉、便秘為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病,食道至肛門之間的消化道均可發(fā)病,且通過相關(guān)檢查無法查明確切病因。羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)（2016年）將FGIDs按癥狀出現(xiàn)的部位分為8類共32種疾病[1],上消化道發(fā)病主要表現(xiàn)為功能性消化不良（FD）,下消化道發(fā)病主要表現(xiàn)為腸易激綜合征（IBS）。隨著現(xiàn)代社會(huì)人們工作節(jié)奏的加快及生活壓力的增加,在消化內(nèi)科門診及病房就診的FGIDs患者占比越來越大[2]。該病反復(fù)發(fā)作、遷延難愈,導(dǎo)致患者反復(fù)就醫(yī),占用了大量的醫(yī)療資源?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未明確FGIDs的病因及發(fā)病機(jī)制,臨床傾向于對(duì)癥支持治療和心理治療,無特效藥物,多數(shù)患者治療效果欠佳,而中醫(yī)藥治療FGIDs有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

周毅,湖北省中醫(yī)院脾胃病科主任、湖北省首屆名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人,從事內(nèi)科臨床及教學(xué)工作20余載,對(duì)脾胃病科各類疾病有獨(dú)到的見解和治法。筆者有幸跟診周毅教授,現(xiàn)總結(jié)其治療FGIDs的臨床經(jīng)驗(yàn)如下。

1 病因病機(jī)

FGIDs歸屬于中醫(yī)“痞滿”“腹脹”“嘈雜”“反酸”“胃痛”“腹痛”“久瀉”“便秘”等脾胃病范疇。該病的常見病因有外感六淫時(shí)邪、飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷、勞逸失度、先天稟賦不足等,各種因素交互作用,傷及脾胃,導(dǎo)致胃腸功能障礙。FGIDs病位在脾、胃、腸,與肝關(guān)系密切,屬于本虛標(biāo)實(shí)之證,其本在脾虛失運(yùn)、胃失和降,其標(biāo)乃肝氣郁結(jié)。

周毅教授認(rèn)為,現(xiàn)代人的工作環(huán)境、心理健康及生活方式等對(duì)功能性疾病的影響不可小覷,即生物-心理-社會(huì)概念模型,與羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建的“早期生活-心理社會(huì)因素-生理變化-疾病表現(xiàn)-結(jié)局”異曲同工。同為外感六淫時(shí)邪致病,歷來特指風(fēng)寒暑濕燥火,而當(dāng)今緣于生活方式的改變,“空調(diào)綜合征”“冰箱病”等因邪氣（冷氣或空調(diào)、冰箱中滋生的致病菌）入侵所致的疾病接連涌現(xiàn)。同為飲食損傷,古代暴飲暴食、飲食不潔（節(jié)）者少見,而現(xiàn)今的飲食偏嗜（如肥甘辛辣煎炸食物、煙酒）損傷脾胃者比比皆是。同是勞逸失度,相比以前的體力過勞,當(dāng)前勞神費(fèi)腦、身心俱疲者屢見不鮮,呈現(xiàn)亞健康狀態(tài)；長(zhǎng)期熬夜晚起,沉迷于手機(jī)、電腦等電子產(chǎn)品,也易發(fā)展為慢性疲勞綜合征。七情內(nèi)傷（七情過極）,一是原發(fā)性情志異常,消化道癥狀僅為軀體癥狀的組成部分,精神心理因素才是主因,但七情失調(diào)的原因不盡相同,如工作環(huán)境頻繁變動(dòng)的不安、暴富樂極生悲、失業(yè)失戀的落差等,此外加之經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展,人們面臨住房及教育等問題產(chǎn)生的焦慮情緒均易引發(fā)FGIDs；二是繼發(fā)性情志異常,胃腸癥狀經(jīng)久不愈引起焦慮、煩悶、抑郁等不良情緒。故周毅教授認(rèn)為治療FGIDs時(shí)要注意上述發(fā)病原因,以期治病求本,審因論治。

2 證治方藥

2.1 追本溯源,穩(wěn)抓主癥 周毅教授認(rèn)為,大多數(shù)FGIDs患者長(zhǎng)期受疾病折磨,焦慮隨之而來,加之求醫(yī)心切,問診時(shí)常表述不清,不知癥狀先后順序,大部分情況下多種癥狀交叉重疊。這就要求醫(yī)者仔細(xì)、耐心傾聽,對(duì)患者的發(fā)病過程、就醫(yī)經(jīng)過了然于胸,去粗取精,去偽存真,抓住其主要癥狀和主要矛盾,以簡(jiǎn)馭繁,而后進(jìn)行準(zhǔn)確的辨證論治。再憑借現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù),排除器質(zhì)性、代謝性疾病,基于癥狀診斷學(xué),在患者癥狀明確診斷的前提下精準(zhǔn)施治。

2.2 辨證立法,隨證遣方 FGIDs發(fā)病長(zhǎng)期未愈,患者脾胃日漸虛弱,加之情緒較易起伏,出現(xiàn)焦慮、煩躁、抑郁等消極情緒,故周毅教授治療該病時(shí)常以通調(diào)中焦氣機(jī)為主,肝脾同治,必要時(shí)祛濕化濁,辨病與辨證結(jié)合,切合FGIDs的病機(jī)特點(diǎn)。

（1）木土同調(diào),身心同治 七情過極,木旺克土,土壅木郁,出現(xiàn)脘腹脹滿、早飽、納呆,甚則嘔吐、呃逆等癥；胃土久傷,肝木愈橫,直犯胃絡(luò),則出現(xiàn)心下滿痛、情志不暢等癥狀。肝氣條達(dá),則可疏泄脾氣壅滯,助脾運(yùn)化以升清,助胃腐熟以降濁,諸癥漸消。“治脾胃必先制肝”,FGIDs患者或多或少存在負(fù)性情緒,故周毅教授在治療時(shí)講究肝脾同調(diào),理土必疏木,常以柴胡、白術(shù)各20 g,白芍、茯苓、黨參片、枳殼各15 g,甘草片9 g,作為健脾疏肝的基礎(chǔ)方。方中白術(shù)健脾補(bǔ)中,茯苓健脾寧心祛濕,黨參補(bǔ)中益氣。柴胡為引經(jīng)藥,與斂陰養(yǎng)血之白芍合用,疏肝解郁,但柴胡不宜過量,恐其劫肝陰。枳殼理氣寬中,甘草調(diào)和諸藥。肝郁化火者,則加黃連、梔子、淡豆豉疏肝瀉火；伴反酸、胃灼熱者,可予海螵蛸、浙貝母制酸止痛,其收斂之效亦可保護(hù)胃黏膜；若脾虛日久傷陽(yáng),肝胃郁熱或食滯化熱,形成寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜證,合半夏、黃芩、黃連、吳茱萸,辛開苦降,和胃消痞；單純肝郁伴脾胃虛寒者,配黃芪、桂枝、干姜補(bǔ)中散寒。

在診治疾病過程中,周毅教授認(rèn)真向患者宣講情志因素在疾病發(fā)生發(fā)展中所起的重要作用,并告知患者及其家屬現(xiàn)階段所患何病、目前應(yīng)采取何種治療方案及疾病預(yù)后情況等,使患者對(duì)自身所患疾病有清晰的認(rèn)知,促使其卸下思想負(fù)擔(dān),減輕焦慮。同時(shí)告知患者緩解心身緊張的辦法,如戶外運(yùn)動(dòng)、音樂療法及與朋友、親人多溝通等[3]。囑患者積極參加科室定期開展的醫(yī)學(xué)科普知識(shí)宣教活動(dòng),以幫助其了解病情,同時(shí)促進(jìn)醫(yī)患的良好配合,使患者病情更快地得到改善。

此外,在治療過程中,周毅教授還會(huì)指導(dǎo)患者健康飲食。如囑患者控制飲食,勿食較多辛辣、油膩、熏腌制品,飲食勿過冷或過熱,并以患者的體質(zhì)及疾病特性為基點(diǎn),依照中藥配伍原則對(duì)其進(jìn)行藥膳調(diào)理,協(xié)助診療和減少疾病復(fù)發(fā)。

（2）通調(diào)氣機(jī),升降有序 脾胃氣機(jī)不暢是內(nèi)外因共同作用的結(jié)果,脾虛不運(yùn),肝郁不疏,升降失常,出現(xiàn)濕滯、食積、血瘀等證,常見證型有陰虛夾痰、脾虛食滯、氣虛夾瘀等。脾胃氣機(jī)不暢,胃納受阻,納運(yùn)失司,濁氣不降反上逆,癥見噯氣、痞滿、嘔吐等；脾胃氣虛,失于運(yùn)化,清氣不升反降,癥見大便溏,甚則完谷不化；脾胃氣機(jī)升降失調(diào),亦可引起各種郁滯,出現(xiàn)痛、痞滿等。故治以健脾益氣的同時(shí),注重調(diào)暢氣機(jī),通補(bǔ)并施,補(bǔ)而不滯,升降相因,氣機(jī)靈動(dòng)則脾胃運(yùn)化如常。周毅教授自擬通調(diào)氣機(jī)方:白術(shù)、茯苓各20 g,黨參片、制半夏各15 g,陳皮、木香、砂仁（后下）、炙甘草各9 g。白術(shù)、茯苓、甘草、黨參取四君子湯益氣健脾之意,人參易為黨參,側(cè)重補(bǔ)脾胃之氣；制半夏、陳皮化濕,《醫(yī)方集解》云“治痰通用二陳”,木香、砂仁行氣,此四藥均為芳香辛散之品,意為健脾先醒脾,脾運(yùn)方可調(diào)氣。諸藥合用,共奏健脾益氣、和胃降氣之功。濁氣上逆者,加旋覆花、生姜降逆,反佐少量升麻、桔梗升清氣,降中有升；清氣反降者,配黃芪、升麻升陽(yáng),反佐枳殼、厚樸降濁氣,升中有降；升降之氣阻結(jié)于胸膈為噎膈,中醫(yī)謂之“梅核氣”,選用半夏、厚樸、紫蘇葉；氣結(jié)于腹,表現(xiàn)為功能性腹痛[4],合桂枝、白芍、木香、香櫞行氣緩急。

痰濕對(duì)中焦脾胃的運(yùn)化影響較大,加之中藥湯劑主要依靠脾胃吸收而發(fā)揮藥效,痰濕對(duì)藥物的吸收也會(huì)有影響。因此,周毅教授強(qiáng)調(diào)通調(diào)中焦氣機(jī)用藥宜輕,潤(rùn)燥相宜,勿使厚味礙脾傷胃。周毅教授認(rèn)為,脾虛日久生濕,固護(hù)脾胃當(dāng)為第一要義。脾不散精,食滯內(nèi)停,壅遏氣機(jī),則生濕、成痰、為濁、為脂,郁而生熱,變證百現(xiàn),癥狀多表現(xiàn)為身重、腹脹、噯氣、苔膩、口中不爽、便溏等。痰濕寒化者,在通調(diào)氣機(jī)方基礎(chǔ)上,佐以干姜、肉桂等溫中祛寒；痰濕熱化者,配以黃芩片、梔子清熱泄?jié)?但考慮脾胃之病多虛,清熱祛濕類藥物應(yīng)適可而止；食積氣滯者,加焦神曲、焦麥芽、焦山楂、雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯。

3 病案舉隅

患者,女,52歲,2020年9月9日初診。主訴:反復(fù)便秘1年?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)排便困難,便質(zhì)先干后軟,便色先褐后淺,虛坐努責(zé),每次大便用時(shí)均在0.5 h以上,3～4日1次,輕微腹脹、腹痛,自行通過飲食調(diào)節(jié),借助開塞露等藥物后大便可排出,后患者仍排便困難,便質(zhì)時(shí)干時(shí)稀,伴焦慮。為進(jìn)一步診治,求診于周毅教授門診?？滔掳Y:大便1周未解,便意差,腹部輕微脹痛,食后甚,腸鳴音少,無口干、口苦,食欲差,睡后易醒,小便可,舌淡、苔白厚膩,脈沉。半年前在當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院行無痛腸鏡檢查未見明顯異常,現(xiàn)復(fù)查腸鏡仍未見異常,急查腹部平片亦未見腸梗阻征象。中醫(yī)診斷:便秘（肝氣郁滯、脾虛失運(yùn)證）。以健脾疏肝、益氣通便為治則,采用健脾疏肝方化裁。處方:黃芪30 g,柴胡、白術(shù)各20 g,炒白芍、黨參片、枳殼、當(dāng)歸各15 g,厚樸、苦杏仁（后下）、全瓜蔞、郁李仁、柏子仁各10 g,炙甘草9 g,升麻5 g。7劑,每日1劑,水煎,早晚溫服。另給予枸櫞酸莫沙必利片（成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H19990313,5 mg/片）飯前0.5 h口服,每次1片,每日3次；舒肝解郁膠囊（四川濟(jì)生堂藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字Z20174037,0.36 g/粒）飯后0.5 h口服,每次2粒,每日2次。囑患者多飲水,勤食水果蔬菜,暢情志,合理運(yùn)動(dòng),避免久坐、久臥,養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。2020年9月16日二診:患者服藥后上述癥狀緩解,大便2～3日1次,不干,小便正常,自覺煩悶,四肢倦怠乏力。舌淡、苔稍膩,脈沉。守初診方加茯神6 g,合歡花、郁金各12 g。7劑,每日1劑,水煎,早晚溫服,同時(shí)口服枸櫞酸莫沙必利片及舒肝解郁膠囊,用法、用量同前。2020年9月23日三診:患者大便每日1次,可自行排便,便質(zhì)不干,無其他不適,舌淡紅、苔白,脈沉。繼予二診方14劑以鞏固治療,同時(shí)口服枸櫞酸莫沙必利片及舒肝解郁膠囊,用法、用量同前。2周后復(fù)診時(shí)仔細(xì)觀察患者癥狀變化,在二診方基礎(chǔ)上隨癥化裁,再服藥1個(gè)月,患者諸癥皆消,電話隨訪3個(gè)月大便均正常。

按語:本案患者以排便不暢為主癥,食后腹脹癥狀明顯因情緒焦慮而加重,加之舌淡、苔白厚膩,脈沉,可診斷為便秘肝氣郁滯、脾虛失運(yùn)證。治療以健脾疏肝、益氣通便為法,予健脾疏肝方化裁,重在通調(diào)氣機(jī)。方中黃芪、白術(shù)、黨參健脾益氣,使糟粕得下；當(dāng)歸合炒白芍、柴胡,疏肝與柔肝并舉,使氣機(jī)舒暢,助腸道傳導(dǎo),又滋陰養(yǎng)血以緩急止痛；厚樸與枳殼行氣導(dǎo)滯,助脾氣健運(yùn),使氣機(jī)升降正常；肺與大腸相表里,苦杏仁、瓜蔞上降肺氣、下利腸道；郁李仁、柏子仁與苦杏仁相配潤(rùn)腸通便,取五仁湯之意；少佐升麻,助柴胡升提陽(yáng)氣；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,調(diào)肝理脾,且固護(hù)胃氣,共奏疏肝健脾、益氣通便之效。二診時(shí)患者諸癥減輕,出現(xiàn)煩悶之感,故在一診方基礎(chǔ)上加茯神、合歡花、郁金安神解郁。三診時(shí)患者癥狀漸消,可見方藥對(duì)癥,療效頗佳,繼予二診方鞏固治療。

4 小結(jié)

周毅教授臨床治療FGIDs療效顯著,辨病上統(tǒng)籌多種癥狀為一病,不受過多癥狀、體征影響；辨證上仔細(xì)辨別,抓住主癥；治療上重視調(diào)升降、疏肝氣、助脾運(yùn)；診療過程中耐心疏導(dǎo),輔以心理調(diào)節(jié)。多學(xué)科聯(lián)合治療是目前FGIDs的研究熱點(diǎn),中西醫(yī)結(jié)合治療可避免單一學(xué)科治療的弊端,充分顯現(xiàn)中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)。FGIDs無論是發(fā)病機(jī)制,亦或治療手段仍有待深入探討,同時(shí)臨床治療方法種類繁多,診療標(biāo)準(zhǔn)仍未統(tǒng)一,這些問題都值得深入研究,對(duì)FGIDs的臨床治療具有重要意義。