雷勵飛,韓冠先,關(guān)東升,解蘭琴,毛亞瑞,曹鈺珂

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046；2.河南省洛陽市中醫(yī)院,河南 洛陽 471000）

抽動-穢語綜合征是一組以運動性抽動和/或發(fā)聲性抽動為主要特征的復(fù)雜慢性神經(jīng)精神綜合征,屬中醫(yī)“痙證”“顫證”范疇。該病雖多發(fā)于兒童,但臨床中成年患者亦可見到。臨床表現(xiàn)主要為反復(fù)發(fā)作、無節(jié)律性、刻板的肌肉抽動或發(fā)聲,并伴有不自主、重復(fù)性、暴發(fā)性發(fā)音及穢褻言語[1-2]。

韓冠先教授為享受國務(wù)院政府特殊津貼專家、國家中醫(yī)重點?？曝?fù)責(zé)人、河南省首屆名中醫(yī),從事中醫(yī)臨床診療、教學(xué)及科研工作近40年。其認(rèn)為抽動-穢語綜合征的基本病機為肝風(fēng)內(nèi)動、肺失清肅,并采用柔肝止痙、息風(fēng)通竅之法,選用芍藥甘草湯合蒼耳子散加僵蠶、全蝎為基礎(chǔ)方辨證加減施治,臨床取得良好的療效,現(xiàn)將其診療經(jīng)驗總結(jié)于下。

1 病因病機

韓冠先教授強調(diào)該病病因多為風(fēng)邪阻絡(luò)、情志內(nèi)傷和痰氣郁結(jié)。肺衛(wèi)不固,易感外邪,外風(fēng)侵襲肌表,阻滯脈絡(luò),引動肝風(fēng),則常表現(xiàn)為外感風(fēng)邪表證與肢體震顫、抽搐等肝風(fēng)內(nèi)動證并見的癥狀；指出肝為該病的關(guān)鍵,肝主疏泄,可調(diào)氣機、暢情志,肝失疏泄,則氣機郁滯,而氣郁最易化熱,濕熱之邪隨氣而壅,每遇情志不暢即可誘發(fā)該??；情志不暢日久,肺衛(wèi)失于宣降,津液輸送不暢,聚而為痰,痰氣相搏,胸中氣機不暢,表現(xiàn)為胸脅脹滿、喉中如梗等痰氣郁結(jié)證。

韓冠先教授認(rèn)為該病基本病機為肝風(fēng)內(nèi)動、肺失清肅,病位在肝、肺?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗份d:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝?！薄案误w陰而用陽”,主升發(fā)之氣,與春氣相通,春日陽氣始發(fā),故有“肝氣肝陽常有余”之說；風(fēng)性主動,肝主升發(fā),同氣相求,肝生筋,其華在爪,如感受外來風(fēng)邪而引動肝風(fēng),則表現(xiàn)為肢體震顫、抽搐之癥,又因風(fēng)性善行而數(shù)變,故表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作、無節(jié)律性、刻板的肌肉抽動。正如《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》所云:“肝為風(fēng)木之臟,因有相火內(nèi)寄,體陰用陽,其性剛,主動主升?！狈沃髌っ?通調(diào)水道,如肺氣郁閉,水道不通,津液不達(dá)體表,不能濡養(yǎng)筋脈,則肌肉震顫、抽搐。喉為肺之門戶、發(fā)音之器官,《外經(jīng)微言》載:“肺金制肝木之旺,理也。而肝中火盛,則金受火炎,肺失清肅之令矣。避火不暇,敢制肝木乎?”肝木陽氣生發(fā)太過,肺金不能佐制,陽動有余,而陰靜不足,易發(fā)生陰陽失衡,出現(xiàn)金鳴異常,誘發(fā)不自主、重復(fù)性、暴發(fā)性發(fā)音及穢褻言語等癥狀。

2 治法治則

西醫(yī)臨床治療該病多采用氟哌啶醇、舒必利、利培酮等口服藥物進(jìn)行控制,具有治療時間長、劑量難控制、不良反應(yīng)多、戒斷現(xiàn)象等缺點。中醫(yī)治療該病從基本病機出發(fā),依據(jù)臨床癥狀辨證論治,可有效避免西醫(yī)治療的弊端。

韓冠先教授依據(jù)該病病因病機,以柔肝止痙、息風(fēng)通竅為基本治則,選用芍藥甘草湯合蒼耳子散加僵蠶、全蝎為基礎(chǔ)方辨證施治。具體方藥如下:白芍30 g,甘草片、辛夷（包煎）、薄荷（后下）、白芷、僵蠶各10 g,炒蒼耳子12 g,全蝎6 g。白芍入肝、肺經(jīng),柔肝養(yǎng)血斂陰,《本草經(jīng)解》云“芍藥入肺,氣平伐肝”,可佐制肝木升發(fā)太過,助肺金清肅；甘草緩急止痛,調(diào)和之性強,《長沙藥解》載甘草“入金木兩家之界,歸水火二氣之間”。韓冠先教授強調(diào)《金匱要略》中常用桂枝類和葛根類方治療痙證,但與之相比蒼耳子散行散作用更強,方中蒼耳子、辛夷、薄荷、白芷均有辛散之味且走肺經(jīng),為治療鼻淵的常用方,韓冠先教授取其辛散以祛風(fēng)通竅,且其上行走肺,可通調(diào)水道、輸布津液,達(dá)濡養(yǎng)筋脈之效。僵蠶、全蝎息風(fēng)止痙,通絡(luò)散結(jié)作用強,可增強息風(fēng)之效,同時可通絡(luò)治療肢體震顫、抽搐。研究證實,蒼耳子、辛夷具有抗組胺和乙酰膽堿的作用[3],可松弛平滑肌、解痙；薄荷可鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、保肝利膽[4]；白芷揮發(fā)油可抗驚厥、抗痙攣等[5]。白芍鎮(zhèn)靜、解痙,可抑制脊髓性反射弧興奮；甘草鎮(zhèn)靜、解痙、抗驚厥,可抑制神經(jīng)末梢；二藥配伍,可治療末梢肌肉痙攣[6]。僵蠶提取物可對抗興奮性氨基酸誘導(dǎo)的神經(jīng)毒性,保護(hù)海馬神經(jīng)元,降低神經(jīng)損害導(dǎo)致的神經(jīng)損傷[7]。全蝎具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥及抗癲癇的作用[8]。全方肝肺同調(diào),達(dá)柔肝止痙、息風(fēng)通竅之用。

韓冠先教授遣方用藥時將辨病與辨證相結(jié)合[9]。風(fēng)邪阻絡(luò)表證較重者,與小青龍湯加減合用,加麻黃、桂枝各12 g,細(xì)辛3 g,干姜6 g,姜半夏、五味子各10 g,增強溫肺化飲解表之功；情志不暢、濕熱阻絡(luò)者,可與柴胡加龍骨牡蠣湯加減合用,加醋北柴胡、黃芩片各12 g,煅龍骨（先煎）、煅牡蠣（先煎）各30 g,桂枝10 g,酒大黃3 g,以清濕熱、重鎮(zhèn)安神、通經(jīng)行氣；情志不暢合痰氣郁結(jié)者,與半夏厚樸湯合用,加姜半夏、厚樸各18 g,茯神30 g,紫蘇梗10 g,增強行氣化痰之力。

3 病案舉隅

患者,女,18歲,2020年7月1日初診。主訴:肌肉抽搐,喉間異常發(fā)聲半年?；颊吆聿考∪獬榇?發(fā)出重復(fù)暴發(fā)性無意義的單調(diào)異常喉音（“嘿嘿”聲,喉鳴聲,以及“喀噠”“吱”“嘎”等聲響）,每日可達(dá)10余次甚至數(shù)百次,情緒激動、精神緊張時加重,精神松弛時減輕,睡眠時消失,頸部不自主伸展和聳肩,舌質(zhì)紅,苔黃厚,脈浮滑數(shù)。查頭顱CT及MRI均未見明顯異常。西醫(yī)診斷:多發(fā)性抽動障礙。中醫(yī)診斷:痙證（痰瘀阻絡(luò)證）。病機:肝風(fēng)內(nèi)動,痰氣郁結(jié),肺失清肅。治法:柔肝止痙,降逆化痰開竅。方藥:白芍、茯神各30 g,甘草片、辛夷（包煎）、薄荷（后下）、白芷、炒僵蠶、紫蘇梗各10 g,炒蒼耳子12 g,全蝎6 g,姜半夏、厚樸各18 g,生姜3片、大棗3枚為引。7劑,每日1劑,水煎早晚溫服。2020年7月8日二診:患者服用上方后喉部肌肉抽搐減輕,異常發(fā)音次數(shù)減少,頸部不自主伸展和聳肩較前稍有減輕,舌質(zhì)紅,苔黃不厚,脈浮滑。守上方繼服7劑,囑患者放平心態(tài),調(diào)暢情志。2020年7月16日三診:患者日間情緒激動、緊張時偶有喉間肌肉抽搐或異常發(fā)聲,頸部不自主伸展和聳肩次數(shù)明顯減少,口渴喜飲,小便黃,上方加金銀花、連翹各20 g,竹葉10 g,7劑。1個月后隨訪,患者停藥后癥狀得以控制,情緒刺激后癥狀有輕微發(fā)作,自行服用初診方3劑后癥狀得以控制,未再發(fā)作,囑其避風(fēng)寒、調(diào)情志,不適隨診。

按語:患者為青年女性,因情志不舒、氣機不暢而發(fā)病,憂慮羞怯,病之更甚,氣不行則郁不解,痰不化則結(jié)難散,故治療時選用基礎(chǔ)方柔肝止痙、息風(fēng)通竅,同時聯(lián)合半夏厚樸湯行氣散結(jié)、化痰降逆。半夏辛溫入肺胃,化痰散結(jié),降逆和胃；厚樸苦辛性溫,下氣除滿,助半夏散結(jié)降逆；茯神健脾安神,以助半夏化痰；生姜辛溫散結(jié)、和胃止嘔,且制半夏之毒；紫蘇梗芳香行氣寬中,助厚樸行氣寬胸、宣通郁結(jié)之氣。二診時患者癥狀較前減輕,證型無明顯變化,故效不更方,繼予一診方治療。三診時患者癥狀減輕明顯,有口渴喜飲、小便黃等熱證,考慮為方藥中辛散化濕藥物所致,故加入金銀花、連翹苦涼以堅陰,竹葉除煩止渴、利尿。隨訪可知患者雖因情緒刺激癥狀有輕微發(fā)作,但僅3劑一診方即可控制,可驗辨證遣方用藥之正確。

4 小結(jié)

抽動-穢語綜合征多發(fā)于兒童時期,常因家長主觀認(rèn)為孩子調(diào)皮而延誤治療,或因治療不當(dāng)而纏綿難愈,所以也可見大齡患者。韓冠先教授強調(diào)診斷時應(yīng)把握主要癥狀,準(zhǔn)確辨證,緊抓其肝風(fēng)內(nèi)動、肺失清肅的基本病機,從肝木、肺金出發(fā),辨證給藥,則臨床收效較佳。