申麗文，閻龍，蔡琳

解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第 940 醫(yī)院，甘肅蘭州 730000 1 醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)室；2 普外科

通常情況下，作戰(zhàn)行動(dòng)期間高度傳染性疾病傷員采用就地醫(yī)療的模式，一般不從疾病暴發(fā)地后送后送[1]。但在我國(guó)廣袤的西北高原地區(qū)，自然條件惡劣，衛(wèi)勤救治力量相對(duì)薄弱，傷病情嚴(yán)重的傷員需要及時(shí)空運(yùn)后送至后方醫(yī)院進(jìn)行救治。如在邊境發(fā)生沖突，出現(xiàn)同時(shí)患有高度傳染性疾病且傷情較重的傷員概率較大，如何安全、有效空運(yùn)后送高度傳染性疾病戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員，是目前亟須解決的問(wèn)題。本文對(duì)高度傳染性疾病傷病員空運(yùn)后送醫(yī)療團(tuán)隊(duì)建設(shè)的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，以期為我軍進(jìn)一步做好高度傳染性疾病戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員醫(yī)療后送，完成聯(lián)合作戰(zhàn)傳染性傷員空運(yùn)后送任務(wù)提供借鑒。

1 空運(yùn)醫(yī)療后送救治高度傳染性疾病戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員概述

1.1 高度傳染性疾病 歐洲傳染病網(wǎng)絡(luò)(European Network for Infectious Diseases，EUNID)將高度傳染性疾病定義為“可在人與人之間傳播，導(dǎo)致生命危險(xiǎn)，并產(chǎn)生需要采取具體控制措施的嚴(yán)重危險(xiǎn)”[2]。常見(jiàn)的高度傳染性疾?。?)病毒性出血熱，包括埃博拉出血熱、克里米亞-剛果出血熱、馬爾堡出血熱、拉沙熱、裂谷熱、登革熱出血熱等；2)中東呼吸綜合征和重癥急性呼吸綜合征；3)天花和其他正痘病毒感染，包括猴痘，牛痘等；4)極度耐藥結(jié)核?。?) 新出現(xiàn)的高致病性流感病毒感染。近期在全球肆虐的新型冠狀病毒病肺炎即為典型的高度傳染性疾病。該疾病由嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征冠狀病毒2 型引起，成為自1918 年流感大流行以來(lái)最嚴(yán)重的全球健康危機(jī)[3]。有研究團(tuán)隊(duì)通過(guò)建模表明，截至2021 年底全球因新冠導(dǎo)致的死亡人口達(dá)1 800 萬(wàn)人[4]。因此，高度傳染性疾病不僅使我國(guó)人民的生命安全和身體健康面臨重大威脅，全球公共衛(wèi)生安全也面臨重大挑戰(zhàn)，已成為公共衛(wèi)生緊急事件和嚴(yán)重關(guān)切的問(wèn)題[5]。

1.2 空運(yùn)醫(yī)療后送高度傳染性疾病戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員的特點(diǎn) 作為戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治的重要方式，空運(yùn)醫(yī)療后送使用固定翼飛機(jī)、直升機(jī)等長(zhǎng)途運(yùn)輸傷病員(＞300 km)、并在后送過(guò)程中對(duì)傷病員實(shí)施醫(yī)療救護(hù)。該運(yùn)輸方式迅速、平穩(wěn)，且作業(yè)范圍廣，不受地域影響，可以減少救援階梯和后送時(shí)間，在空運(yùn)后送過(guò)程中對(duì)傷員實(shí)施繼承性治療，極大提高傷員的救治率，是信息化戰(zhàn)爭(zhēng)條件下戰(zhàn)傷后送救治中保證部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的不可替代的重要措施[6-7]。

雖然高度傳染性疾病傷員原則上采用就地醫(yī)療的模式，但在我國(guó)衛(wèi)勤醫(yī)療保障能力相對(duì)薄弱的西北高原邊境地區(qū)和我國(guó)維和部隊(duì)駐地，如患有高度傳染性疾病的戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員傷情嚴(yán)重必須后送至后方醫(yī)院進(jìn)行救治，空運(yùn)醫(yī)療后送是必然的選擇。由于運(yùn)輸工具的特殊性，使得空運(yùn)醫(yī)療后送高度傳染性疾病戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員的救護(hù)操作存在以下局限：1)空運(yùn)后送過(guò)程中機(jī)上醫(yī)護(hù)人員配備數(shù)量有限，難以達(dá)到地面醫(yī)院傳染病控制水平[8]；2)后送飛行過(guò)程中由于海拔高度、湍流和氣壓的變化，對(duì)患者的病情產(chǎn)生負(fù)面影響，此外有些常規(guī)醫(yī)療設(shè)備不能使用，增加無(wú)菌操作的難度[9]；3)由于空間狹小，導(dǎo)致交叉污染的概率增加[10]；4)戰(zhàn)傷傷員傷情類型不同，醫(yī)護(hù)人員同時(shí)做好傳染病控制和傷員救治的工作難度增大。因此如何在挽救戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員生命的同時(shí)做好傳染病控制，是不容忽視的重要問(wèn)題。

2 高度傳染性疾病戰(zhàn)創(chuàng)傷傷病員空運(yùn)后送醫(yī)療團(tuán)隊(duì)建設(shè)

2.1 空運(yùn)后送醫(yī)療團(tuán)隊(duì)人員組成 高度傳染性疾病傷員空運(yùn)后送醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的人員選擇需考慮航空醫(yī)療和傳染病兩個(gè)因素，同時(shí)還應(yīng)根據(jù)后送機(jī)型大小、后送傷病員數(shù)量等因素來(lái)確定團(tuán)隊(duì)的組成。正因?yàn)槿绱?，?guó)外關(guān)于傳染病患者空運(yùn)后送醫(yī)療團(tuán)隊(duì)組成的研究報(bào)道各異，見(jiàn)表1[11-14]。

美軍自2010 年已建有空中隔離醫(yī)療隊(duì)，由陸軍傳染病研究所抽組而成，每個(gè)醫(yī)療隊(duì)由1 名專科醫(yī)師、1 名注冊(cè)護(hù)士、4～ 6 名醫(yī)助組成，一次可運(yùn)送1 名傳染病患者[11]。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心2014 年對(duì)救治西非埃博拉患者過(guò)程中受到感染的2 名美國(guó)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行2 次醫(yī)療后送，其醫(yī)療團(tuán)隊(duì)包括美國(guó)疾控中心派出的專業(yè)防疫人員，以及醫(yī)生、護(hù)士、麻醉醫(yī)生各1 名[12]。英國(guó)設(shè)有專門(mén)的可部署空中隔離隊(duì)，并可根據(jù)任務(wù)要求進(jìn)行編組，隔離隊(duì)的常規(guī)配置是12～ 20 人。轉(zhuǎn)運(yùn)1 例高度傳染性疾病患者時(shí)配備12 名人員，包括具有傳染病防控/麻醉專業(yè)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員、高度傳染性疾病醫(yī)療隊(duì)員、空運(yùn)隔離裝置技術(shù)保障人員、醫(yī)療保障軍官等。當(dāng)空運(yùn)高度傳染性疾病患者＞2例時(shí)，需視臨床情況增加后送醫(yī)療人員[13]。意大利航空醫(yī)療隔離隊(duì)則由2 個(gè)小組組成，每個(gè)小組由3 名醫(yī)生組成(1 名組長(zhǎng)，2 名傳染病和麻醉科專家)和6 名傳染病科護(hù)士[14]。

我國(guó)航空醫(yī)療救援起步較晚，尚處于發(fā)展階段[15]。依據(jù)民用航空醫(yī)學(xué)救援醫(yī)務(wù)人員配置的專家共識(shí)，我國(guó)航空醫(yī)學(xué)救援醫(yī)務(wù)人員配置大致有三種組合：醫(yī)-護(hù)組合、醫(yī)-醫(yī)組合和護(hù)-護(hù)組合[16]。其中，醫(yī)-護(hù)組合是最常見(jiàn)的人員配置方式。醫(yī)療人員主要包括院前急救醫(yī)師、急診科醫(yī)師、重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師或外科醫(yī)師等，護(hù)理人員為具有急危重癥患者照護(hù)經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士，依據(jù)實(shí)際救援情況，可繼續(xù)配置呼吸內(nèi)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師或醫(yī)療輔助人員[17]。

我國(guó)高度傳染性疾病的空運(yùn)后送尚未達(dá)成共識(shí)。結(jié)合民用航空醫(yī)療救援人員配置的相關(guān)建議，再考慮高度傳染性疾病這個(gè)因素，同時(shí)基于我國(guó)大中型醫(yī)療救護(hù)飛機(jī)平臺(tái)以及展開(kāi)空中醫(yī)療救護(hù)操作的需求，人員類型應(yīng)較常規(guī)空運(yùn)后送醫(yī)療團(tuán)隊(duì)更充足，同時(shí)還需控制人員數(shù)量以減少二次傳播的風(fēng)險(xiǎn)，有研究者建議我軍空運(yùn)隔離醫(yī)療隊(duì)編配15～ 20 人，包括1 名衛(wèi)勤參謀，4～ 6 名醫(yī)師(包括感染科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、ICU 醫(yī)師、普通外科醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師、頜面外科醫(yī)師、專業(yè)防疫人員等)，9～ 12 名護(hù)士(包括急診護(hù)士、ICU 護(hù)士、感染科護(hù)士、外科護(hù)士等)，1 名技師，1 名負(fù)責(zé)機(jī)上設(shè)備管理的工程師[8]。考慮到在空中飛行的機(jī)艙里開(kāi)展工作的環(huán)境與地面不同，除專業(yè)技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)要求外，對(duì)空運(yùn)后送醫(yī)療團(tuán)隊(duì)人員的選擇還必須考慮其身體素質(zhì)和適應(yīng)能力，如患有暈機(jī)癥和較嚴(yán)重慢性基礎(chǔ)病者必須排除在外[10]。

2.2 空運(yùn)后送醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)與演練 為有效預(yù)防和控制高度傳染性疾病在空運(yùn)后送人員內(nèi)部的感染事件，應(yīng)針對(duì)高度傳染性疾病建立感染專項(xiàng)培訓(xùn)考核機(jī)制，通過(guò)培訓(xùn)讓空運(yùn)后送醫(yī)療團(tuán)隊(duì)熟悉制度和流程，提高感染防控意識(shí)、知識(shí)和技能。高度傳染性疾病患者空運(yùn)后送醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：1) 空運(yùn)后送制度及工作流程，包括傷病員交接與登機(jī)、傷病員離機(jī)與交接、飛機(jī)清潔與消毒等[18]；2)防護(hù)知識(shí)和技能，個(gè)人防護(hù)裝備(personal protective equipment，PPE)的正確使用、地面和飛行中的患者管理以及設(shè)備消毒[11]；3)疾病知識(shí)，針對(duì)高度傳染性疾病空運(yùn)后送傷員兼具傳染病和戰(zhàn)創(chuàng)傷多種疾病的特點(diǎn)，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)需要加強(qiáng)熟悉流行病學(xué)特征、傳播途徑、戰(zhàn)創(chuàng)傷特點(diǎn)、治療方案和護(hù)理要求[19]；4)航空醫(yī)學(xué)知識(shí)和相關(guān)設(shè)備培訓(xùn)，由于我國(guó)目前缺乏空運(yùn)高度傳染性疾病患者的專業(yè)隊(duì)伍，我們需要加強(qiáng)空運(yùn)后送醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的航空醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)以及空中救護(hù)、低壓醫(yī)療設(shè)備和傳染病專用設(shè)備的實(shí)操培訓(xùn)[12]。

結(jié)合高度傳染性疾病防控工作模式，空運(yùn)后送醫(yī)療團(tuán)隊(duì)要根據(jù)工作崗位和工作性質(zhì)分層分級(jí)開(kāi)展專項(xiàng)培訓(xùn)，按照醫(yī)療人員、護(hù)理人員、醫(yī)療保障人員、指揮人員進(jìn)行培訓(xùn)與演練[20]。在訓(xùn)練形式上，可結(jié)合理論研討、經(jīng)驗(yàn)交流、協(xié)同演練等形式深化培訓(xùn)內(nèi)容[21]。為了增強(qiáng)培訓(xùn)效果，熟練工作流程，可采用逐項(xiàng)操作示教、個(gè)人防護(hù)全流程模擬訓(xùn)練、工作模式仿真模擬訓(xùn)練三級(jí)遞進(jìn)式訓(xùn)練模式[22]。此外，完善空運(yùn)后送人員管理制度，建立空運(yùn)后送人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度，對(duì)相關(guān)人員每年組織執(zhí)業(yè)認(rèn)證[20]。

關(guān)于醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)與演練頻率，有文獻(xiàn)報(bào)道美國(guó)陸軍傳染病醫(yī)學(xué)研究所團(tuán)隊(duì)成員每季度在C-130 飛機(jī)進(jìn)行一次關(guān)于高度傳染性疾病患者空運(yùn)相關(guān)技能的訓(xùn)練演習(xí)[8]。Gibbs 等[14]報(bào)道意大利的航空醫(yī)療隔離小組每隔15 d 接受一次軍事訓(xùn)練。Nicol 等[13]指出，英國(guó)皇家空軍航空醫(yī)學(xué)隔離小組每個(gè)月召集1 次，就個(gè)人防護(hù)裝備和用于運(yùn)輸?shù)幕颊吒綦x器的使用進(jìn)行再培訓(xùn)。日本傳染病空運(yùn)團(tuán)隊(duì)提出，所有運(yùn)輸團(tuán)隊(duì)成員每個(gè)月都需進(jìn)行設(shè)備模擬、患者護(hù)理場(chǎng)景模擬和1 年兩次的靜態(tài)運(yùn)輸模擬培訓(xùn)[23]。

3 空運(yùn)后送團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)

3.1 常見(jiàn)個(gè)人防護(hù)裝備 盡管有研究指出，在對(duì)高度傳染性疾病患者空運(yùn)后送期間，如果使用Trexlar航空運(yùn)輸隔離器(T-ATI)進(jìn)行治療與護(hù)理，工作人員通過(guò)外部有手套的袖套、“半套服”與患者對(duì)接，不需要穿戴PPE[9]。但對(duì)于沒(méi)有使用該醫(yī)療隔離裝置的航空運(yùn)輸，PPE 是保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的重要措施，對(duì)隔離防護(hù)、降低感染率起著重要作用，可有效降低因暴露導(dǎo)致的高感染率[24]。因此醫(yī)療人員的防護(hù)措施應(yīng)貫穿于登機(jī)前、登記時(shí)、航行中、下機(jī)時(shí)的全過(guò)程。PPE 包括手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面罩、工作帽、口罩、防護(hù)服、靴套等，而醫(yī)護(hù)人員熟練掌握PPE 的正確穿脫是減少感染的最重要措施[25]。需要注意的是，PPE 佩戴時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可能會(huì)引發(fā)醫(yī)護(hù)人員的生理和心理痛苦，而且在高海拔地方可能會(huì)加重[26]。所以，在高度傳染性疾病傷病員空運(yùn)后送期間，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)PPE 佩戴時(shí)間是一個(gè)需要重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。

3.2 生化防護(hù)裝備 有研究者在研究埃博拉病毒個(gè)人防護(hù)裝備時(shí)建議，選擇正風(fēng)送風(fēng)過(guò)濾式呼吸器防護(hù)效果更好[27]。此類裝備工作時(shí)間更長(zhǎng)，更換次數(shù)更少，產(chǎn)生的感染性廢物更少，防護(hù)效果更好。國(guó)外已普遍使用此類呼吸器，如法國(guó)空軍運(yùn)輸機(jī)部隊(duì)和直升機(jī)部隊(duì)使用Ephese 專用呼吸器作為個(gè)體呼吸防護(hù)裝備[28]。美國(guó)空軍為了更好地應(yīng)對(duì)生化污染環(huán)境中的作戰(zhàn)，已引入機(jī)組人員眼睛/呼吸防護(hù)系統(tǒng)(aircrew eye respiratory protection，AERP)作為防護(hù)工具，該系統(tǒng)由面罩組件、鼓風(fēng)機(jī)和對(duì)講單元組成，可用于保護(hù)空勤人員免受感染[29]。在飛行過(guò)程中，經(jīng)過(guò)調(diào)節(jié)的飛機(jī)氧氣通過(guò)過(guò)濾器/歧管組件到達(dá)面罩以進(jìn)行呼吸，而經(jīng)過(guò)濾的環(huán)境空氣用于提供面罩除霧功能。AERP 系統(tǒng)大多數(shù)用于軍事飛機(jī)，并且所有航空醫(yī)務(wù)人員在緊急情況下都會(huì)定期對(duì)其使用進(jìn)行培訓(xùn)。

4 空運(yùn)后送醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的心理健康保障

直接接觸高度傳染性疾病患者的醫(yī)療人員在工作期間心理壓力較大，主要表現(xiàn)在心率加快和疲乏[30]。有研究顯示，面對(duì)高度傳染性疾病時(shí)醫(yī)務(wù)人員的主要問(wèn)題在于對(duì)感染的恐懼，特別是對(duì)于后送高度傳染性疾病傷病員的空運(yùn)醫(yī)療后送團(tuán)隊(duì)，其長(zhǎng)時(shí)間處于與高度傳染性疾病傷病員密切接觸的密閉環(huán)境內(nèi)，且由于機(jī)艙環(huán)境的特殊性，其承受的心理壓力較大，如何做好團(tuán)隊(duì)的心理工作，對(duì)于團(tuán)隊(duì)的建設(shè)也具有極其重要的作用[31-32]。我國(guó)目前對(duì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)人員的心理干預(yù)研究還處于探索階段，有待形成完善的心理健康保障制度體系[33]。

4.1 空運(yùn)后送醫(yī)療團(tuán)隊(duì)心理訓(xùn)練 減少醫(yī)療人員對(duì)被感染的恐懼，增強(qiáng)其心理承受能力，最重要的是增強(qiáng)高度傳染性疾病相關(guān)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，如掌握新冠肺炎防治及診療相關(guān)理論、學(xué)習(xí)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)印發(fā)的新型冠狀病毒肺炎診療方案等，掌握自我防護(hù)相關(guān)理論知識(shí)，把未知因素變?yōu)榭煽匾蛩?，克服?jīng)驗(yàn)不足帶來(lái)的心理緊張，減輕心理壓力[34]。同時(shí)醫(yī)務(wù)人員需要從可靠的來(lái)源及時(shí)獲取新發(fā)傳染病的相關(guān)信息，快速補(bǔ)充相應(yīng)醫(yī)療應(yīng)對(duì)知識(shí)，這也是有效調(diào)動(dòng)積極心理防衛(wèi)機(jī)制的干預(yù)措施[35-36]。在模擬訓(xùn)練的過(guò)程中，進(jìn)行應(yīng)激免疫訓(xùn)練，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員接納負(fù)面情緒，學(xué)習(xí)心理調(diào)適技巧[37]。

4.2 空運(yùn)后送醫(yī)療團(tuán)隊(duì)心理干預(yù) 無(wú)論是醫(yī)療后送中還是完成醫(yī)療后送任務(wù)后都要注重醫(yī)護(hù)人員的心理干預(yù)。有文獻(xiàn)指出高高度傳染性疾病醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)納入精神科醫(yī)生和護(hù)士，可以幫助隊(duì)員增加心理彈性，積極調(diào)動(dòng)機(jī)體保護(hù)性資源，避免出現(xiàn)心理危機(jī)[33]。建立多層級(jí)的心理支持網(wǎng)絡(luò)，每班次及病區(qū)都設(shè)立心理健康負(fù)責(zé)人，可以及時(shí)觀察隊(duì)員的心理狀態(tài)，特別關(guān)注女性、工齡＞20 年的群體，注重發(fā)現(xiàn)潛在的心理問(wèn)題，可有效全方面地疏導(dǎo)隊(duì)員心理問(wèn)題[38-39]。

5 結(jié)語(yǔ)

我國(guó)民用和軍用空運(yùn)后送醫(yī)療尚處于發(fā)展階段，要求更高度傳染性疾病空運(yùn)后送醫(yī)療團(tuán)隊(duì)建設(shè)幾乎處于空白階段。高度傳染性疾病傷員空運(yùn)后送醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的建設(shè)迫切需要專業(yè)的規(guī)范或指南來(lái)指導(dǎo)，而規(guī)范或指南的制定，需要在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)實(shí)際組建過(guò)程中不斷摸索總結(jié)。我軍應(yīng)在前期經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的基礎(chǔ)上，著手組建高度傳染性疾病空運(yùn)后送醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，從實(shí)踐中總結(jié)探索我國(guó)高高度傳染性疾病空運(yùn)后送醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的建設(shè)模式，不斷提高我軍衛(wèi)勤保障能力。