史開天，韋曉亮，高淇，劉濤生,2

1 海軍軍醫(yī)大學(第二軍醫(yī)大學) 心理系精神醫(yī)學教研室，上海 200433；2 海軍軍醫(yī)大學(第二軍醫(yī)大學)長征醫(yī)院 醫(yī)學心理科，上海 200003

非自殺性自傷(non-suicidal self-injury，NSSI)是指不以自殺為目的，直接、故意損傷自己身體組織，且不被社會所接納、認可的行為[1]。雖然大多數(shù)NSSI 行為并不會直接導致死亡，但其與臨床急診、功能障礙的發(fā)生相關，極大增加了自殺企圖的風險，是自殺死亡的危險因素之一[2]。兒童期受虐作為NSSI 行為發(fā)生的影響因素之一，引起了國內外學者的重視。德國一項普通人群的研究結果顯示，有約3%的個體在一生中曾有過NSSI 行為，其中65%左右的人至少經(jīng)歷過一種類型的童年虐待，50%左右的人經(jīng)歷過多種類型的童年虐待[3]。對于個體而言，兒童期受虐不僅對其青春期的NSSI 行為有短期影響，也對NSSI 以后的生活產(chǎn)生影響，這種影響是長期的，NSSI 風險可能會延續(xù)到成年，只是NSSI 行為在青少年中更為常見[4]。邊緣性人格障礙(borderline personality disorder，BPD)是一種常見且較棘手的臨床問題，具體表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)、行為沖動、人際關系緊張和反復自傷、自殺等[5]。BPD 與NSSI 行為常共同存在。國內一項研究表明在精神?？漆t(yī)院有自傷行為史或因自傷而入院患者中，BPD 的比例高達41.56%[6]。國外有學者發(fā)現(xiàn)NSSI 組的BPD 患病比例為40.9%，對照組BPD 患病比例為11.5%[7]。一些學者對BPD 的發(fā)生機制進行了探討，其中兒童期受虐在BPD 的發(fā)生過程中有著不可忽視的影響[8]。英國一項Meta 分析顯示71.1% 的BPD 患者至少經(jīng)歷過一種類型的童年虐待[9]。相較于普通民眾，軍人是特殊群體，心理健康挑戰(zhàn)更大，自殺可能性更高，而部隊自殺評估存在困難，虛報率較高[10]。探索自殺問題的成因和防治已成為各國軍方的工作重點，而NSSI 是自殺風險因素之一，值得進一步研究。所以本研究以軍人為研究對象，旨在調查軍人非自殺性自傷、兒童期受虐與邊緣性人格之間的關系，探討邊緣性人格在兒童期受虐與NSSI 行為之間的作用，填補國內這方面研究空缺。

對象與方法

1 對象 本研究于2021 年11 -12 月抽取某部隊1 600 名官兵進行匿名問卷調查，一共回收問卷1 600 份，有效問卷1 530 份，有效問卷率95.63%。本研究獲得單位和被試知情同意，并經(jīng)過海軍軍醫(yī)大學倫理委員會審批。

2 調查工具

2.1 一般情況調查表 主要包括性別、年齡、教育程度、是否為獨生子女、是否吸煙喝酒、父母文化水平、家庭經(jīng)濟狀況等。

2.2 兒童期虐待問卷(childhood trauma questionnaire-28 item short form，CTQ-SF)采用趙幸福等[11]修訂的中文版兒童期虐待問卷。該問卷包括5 個維度，分別為情感虐待、情感忽視、性虐待、身體虐待和身體忽視，條目采用1(從不)～ 5(總是)5 級評分，部分條目采用反向評分，總分15～75 分。本研究中該問卷克隆巴赫α 系數(shù)為0.732。

2.3 人格診斷問卷(personality diagnostic questionnaire，PDQ-4 +) 邊緣性人格障礙分量表 采用楊蘊萍等[12]修訂的中文版人格診斷問卷中的邊緣性人格分量表施測，條目采用0～ 1 評分，“否”記為0 分，“是”記為1 分，臨界值為5 分，總分0～ 9分。有研究表明PDQ-4+在軍人群體中也適用[13]。本研究中該問卷克隆巴赫α 系數(shù)為0.750。

2.4 非自殺性自傷行為篩查 選取DSM-5 障礙定式臨床檢查(structured clinical interview for DSM-5 disorders，clinician version，SCID-5-CV)概述模塊中關于NSSI 的問題[14]，即“在你一生的任何時候，你是否嘗試過自傷(不是想自殺的自我傷害)”“你有過多少次故意自傷的行為”“在最近1 周內(包括今天)，你有過任何故意自傷的行為嗎”。若第一個問題回答“是”，則視為自傷組。

3 統(tǒng)計學處理 本研究采用SPSS26.0 統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)處理。兒童期受虐得分在人口學因素上的組間差異采用t檢驗或單因素方差分析，邊緣性人格得分在人口學因素上的組間差異采用Wilcoxon 秩檢驗或Kruskal-WallisH秩檢驗分析；采用Pearson 相關分析兒童期受虐及其各因子、邊緣性人格與NSSI 行為之間的相關性，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。本研究中介模型如圖1 所示，由于因變量NSSI 是分類變量，不同于連續(xù)變量的中介效應分析，故采用logistic 回歸建立中介模型，中介效應檢驗依據(jù)方杰等[15]、劉紅云等[16]提出的分析程序，分析步驟如下：首先以自傷行為為因變量，兒童期受虐為自變量，建立logistic回歸方程；其次以邊緣性人格為因變量，兒童期受虐為自變量，建立logistic 回歸方程；最后以自傷行為為因變量，兒童期受虐、邊緣性人格為自變量，建立logistic 回歸方程，將logistic 參數(shù)換算成標準化回歸系數(shù)，用系數(shù)乘積法檢驗邊緣性人格在兒童期受虐及其各因子與NSSI 行為關聯(lián)中的中介作用，代入公式Z=ab/S(abstd)求得Z值，檢驗統(tǒng)計量Z值大于1.96 則表明中介效應顯著。

圖1 中介效應分析示意圖Fig.1 Schematic diagram of mediation effect analysis

結 果

1 共同方法偏差檢驗 所得數(shù)據(jù)采用Harman 單因素法檢驗是否存在共同方法偏差。對所有研究變量進行分析，結果表明析出特征值大于1 的因子共11 個，第一個因子解釋的變異量為14.898%，小于40%的臨界標準，所以本研究數(shù)據(jù)不存在嚴重的共同方法偏差，滿足中介效應分析要求[17]。

2 兒童期受虐、邊緣性人格的人口學差異檢驗在1 530 名有效調查對象中，男性1 500 名，女性30 名，存在NSSI 行為的有12 人，檢出率為0.78%，且全部為男性。由于自傷人數(shù)過少，所以只對兒童期受虐和邊緣性人格進行人口學差異檢驗(表1)。檢驗結果：兒童期受虐平均得分(32.05±7.46)分，邊緣性人格平均得分0.88 分，中位數(shù)為0，四分位數(shù)為Q1=0、Q3=1。其中，兒童期受虐、邊緣性人格在性別、受教育程度上有統(tǒng)計學差異，在近親有無心理疾病上無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)；兒童期受虐在性別、受教育程度、婚姻狀況、是否吸煙、父親文化程度、家庭經(jīng)濟上均存在統(tǒng)計學差異；而邊緣性人格在性別、是否獨生、受教育程度、是否喝酒、母親文化程度上均存在統(tǒng)計學差異。

表1 兒童期受虐、邊緣性人格問卷得分的人口學差異情況Tab.1 Demographic differences of scores on childhood maltreatment and borderline personality

3 兒童期受虐總得分及其各因子分、邊緣性人格得分與自傷行為的相關分析 Pearson 相關分析顯示，兒童期受虐總得分與其各因子分、邊緣性人格得分、自傷行為均存在顯著正相關(P＜0.01)，其中兒童期受虐總得分與邊緣性人格得分存在中等程度相關，與自傷行為存在弱相關，邊緣性人格得分與自傷行為存在弱相關(P＜0.01)。此外性虐待與自傷行為并不存在顯著性相關(P＞0.05)。見表2。

表2 兒童期虐待及其各因子、邊緣性人格得分與自作行為的相關分析(r)Tab.2 Correlation analysis of childhood maltreatment and its factors，borderline personality score and NSSI behavior (r)

4 邊緣性人格在兒童期受虐與非自殺性自傷行為關聯(lián)中的中介效應 以兒童期受虐為自變量，邊緣性人格為中介變量，自傷行為為因變量(二分類)，采用logistic 回歸分析中介效應模型，以系數(shù)乘積法檢驗中介效應是否顯著。結果表明(表3)，邊緣性人格在兒童期受虐和NSSI 行為的關聯(lián)中，中介效應(a × b)顯 著(Z=3.815，=0.02，95%CI：0.037 1～ 0.115 5)，中介效應占總效應的比例[ab/(ab+c’)]為20.94%，在邊緣性人格的中介作用下，兒童期受虐對自傷行為的直接效應(c’)為0.288(=0.106，95%CI：0.081～ 0.495)，有統(tǒng)計學意義，這說明邊緣性人格在受虐和NSSI 行為的關聯(lián)中起部分中介作用。進一步分析顯示，在兒童期受虐各因子中，除了性虐待(Z=1.284，=0.045，95%CI：-0.036～ 0.152)，邊緣性人格在情感虐待、情感忽視、身體虐待、身體忽視與NSSI 行為的關聯(lián)中的中介效應均顯著(Z=3.677，=0.032，95%CI：0.054～ 0.178；Z=3.759，S=0.014，95%CI：0.025～ 0.081；Z=4.231，S=0.017，95%CI：0.039～ 0.107；Z=2.908，S=0.014，95%CI：0.013～ 0.069)，中介效應占總效應的比例分別為37.56%、27.36%、32.87%、13.70%。

表3 兒童期受虐及其各因子與NSSI 關聯(lián)中邊緣性人格的中介效應分析Tab.3 The mediating effect of childhood maltreatment and its factors on borderline personality in NSSI

在邊緣性人格的中介作用下，情感虐待、情感忽視、身體虐待、身體忽視對自傷行為的直接效應(c’) 分別為0.193、0.141、0.145、0.258(S=0.068，95%CI：0.060～ 0.327；=0.125，95%CI：-0.105～ 0.386；=0.044，95%CI：0.064～ 0.235；=0.114，95%CI：0.035～0.481)，但情感忽視對自傷行為的直接效應無統(tǒng)計學意義。這意味著邊緣性人格在情感虐待、身體虐待、身體忽視與NSSI 行為的關聯(lián)中起部分中介作用，在情感忽視與NSSI 行為的關聯(lián)中可能起完全中介作用。

討 論

本研究結果顯示，兒童期受虐總得分與邊緣性人格得分存在中等程度相關，與自傷行為存在弱相關，邊緣性人格得分與自傷行為存在弱相關，這與已有研究結果較為一致。國外一項Meta分析顯示兒童期受虐及其各亞型與非自殺性自傷存在相關，盡管情感忽視與非自殺性自傷存在聯(lián)系的證據(jù)并非充分，但篩查兒童期受虐是評估自傷風險的重要因素[18]。此外，研究發(fā)現(xiàn)性虐待與自傷行為不存在顯著相關，這與已有結論存在分歧，可能與本研究對象大部分為男性有關，因為童年期女性比男性更容易遭受性虐待，而且暴露于受虐的女性更易出現(xiàn)NSSI 和自殺行為[4]。同時，BPD 患者易采取沖動性行為，其中就包括自傷行為，情緒不穩(wěn)是患者的顯著特征之一，而自傷行為能夠迅速地將他們從負性反應中解脫，是他們情緒調節(jié)不良的結果[19]。但目前關于兩者的前瞻性研究較少，是BPD 影響了NSSI 還是NSSI 影響了BPD，論尚未確定[20]。

本研究中的中介效應發(fā)現(xiàn)，除了性虐待這一因子，邊緣性人格在兒童期受虐及其各因子和NSSI 行為的關聯(lián)中起中介作用。這說明兒童期受虐不僅直接影響NSSI 行為的產(chǎn)生，也影響個體的邊緣人格形成，從而增加NSSI 行為的風險。一項Meta 分析顯示兒童期受虐會增加NSSI 發(fā)生的風險[18]，這一點在青少年群體或成年群體中均成立[4]。兒童期受虐對NSSI 行為的影響也可以通過一些中介因素來間接影響NSSI 行為的發(fā)生[21]。本文研究表明兒童期受虐能通過邊緣性人格來間接影響NSSI 行為。雖然目前關于邊緣性人格作為中介變量的研究較少，但目前研究能間接說明兒童期受虐→邊緣性人格→NSSI 路徑存在的可能性。對于前半段路徑，兒童期受虐會通過認知、情感等途徑增加成年后罹患精神疾病的風險，如抑郁、恐懼障礙、邊緣性人格障礙等[4]。一項前瞻性研究評估了學齡前兒童的受虐經(jīng)歷，10 年后對他們進行隨訪，發(fā)現(xiàn)兒童期受虐這一因子能夠解釋BPD 癥狀14.9% 的變異[22]。對于后半段路徑，BPD 與NSSI 有著非常緊密的共生關系，他們習慣以自傷行為來應對強烈的情緒反應。有研究表明兒童期受虐相關記憶的侵入或喚醒會使BPD 患者的痛苦達到頂點，而情緒調節(jié)失敗是BPD 患者的典型特征之一，他們易采用不良調節(jié)方式(如NSSI 行為)來避免侵入性記憶和想法[23]。伴有NSSI 行為的BPD 患者大腦獎賞機制證據(jù)也顯示NSSI 是BPD 患者管理負性情緒的一種方式[24]。治療BPD非常棘手，藥物治療效果不明顯，一項Meta分析顯示心理治療能夠顯著改善BPD 癥狀，包括NSSI、自殺等[25]。

人格特征是個體在發(fā)展中逐漸形成的，具有穩(wěn)定性，父母及重要其他人員提供的生長環(huán)境和教育對人格的形成至關重要。隨著個體的人格發(fā)展逐漸成熟，人格很難再發(fā)生改變。部隊征兵時會對人員進行心理健康篩查，所以他們具有良好的心理健康狀況，但在特殊的任務環(huán)境下，軍人身心面臨著巨大的挑戰(zhàn)，不良人格特征易凸顯出來。國內一項回顧性分析發(fā)現(xiàn)新兵不穩(wěn)定型人格障礙(邊緣型和沖動型)與自殺相關性較高，而其他人格障礙患者，在入伍的應激風險下，也可能出現(xiàn)極端行為的風險[26]。有研究顯示，除了生理條件，外軍在選拔人員過程中更加注重人格品質的篩選[27]，部隊作為一個特殊群體，對心理健康狀況有嚴格要求。本研究表明部隊在征兵時也應注重人格特征的篩選，征兵時把好入口關，因為人格特征與應激反應密切相關，好的人格品質更利于軍人執(zhí)行任務，采取良好的應對方式；同時應定期組織心理篩查，如檢出有邊緣人格傾向的人員，可進行積極的辯證行為療法進行干預治療，以穩(wěn)定其情緒，減少NSSI 行為的發(fā)生，從而預防極端事情出現(xiàn)。

本研究存在一些不足之處，首先研究對象男女比例失調，男性占比高達98%，對研究結果可能會造成影響，如性虐待與自傷行為不存在顯著相關，這與現(xiàn)有結論不一致，之后的研究樣本應在性別上控制好比例；其次本研究未對自傷行為進行詳細詢問，只是通過是否來篩選自傷人群，之后還需對問卷內容進行完善。本研究表明邊緣性人格在兒童期受虐與NSSI 行為的關聯(lián)中起中介作用，雖然NSSI 行為在青少年中更為常見，但兒童期受虐對個體的人格形成乃至成年之后的NSSI 行為都有重要影響，這提示部隊要預防NSSI，受虐經(jīng)歷雖已無法改變，但應關注軍人的人格問題，尤其是邊緣性人格的相關表現(xiàn)，還要評估、解決NSSI 治療中的虐待、忽視問題。