安萌，吳鵬，白鵬，林香春

北京大學國際醫(yī)院，北京 102206

結腸潰瘍?yōu)橄瞥Ｒ娂膊。∫虬ǜ腥?、免疫、藥物、腫瘤等。部分病例病因鑒別困難。因糞便培養(yǎng)陽性率有限，感染致結腸潰瘍的病原學常難以明確。本例患者為免疫功能低下老年人，表現為血便、關節(jié)囊腫合并感染，腸鏡可見結腸潰瘍，最終通過血高通量檢測明確為豚鼠氣單胞菌感染，抗感染后好轉。本病例提示臨床醫(yī)生懷疑結腸潰瘍?yōu)楦腥舅聲r，除沙門菌、志賀菌、大腸埃希菌外，應考慮到豚鼠氣單胞菌可能，可采用高通量檢測方式進一步明確病原。

1 病例資料 患者86 歲，男性，主因“腹瀉1 個月，便血2 周”于2021 年10 月8 日收住我院?；颊? 個月前無誘因腹瀉，7～ 8 次/d，黃色糊狀便或水樣便，每次量30～ 50 mL。無發(fā)熱、惡心、嘔吐。外院糞常規(guī)示黃色稀糊便，隱血陽性，未見白細胞，紅細胞1 個/HPF。腹部CT 平掃示結腸肝曲腸壁增厚，予中藥治療效果欠佳。2 周前患者排暗紅色血便，每次量50～ 80 mL，6～ 7 次/d，無明顯腹痛，無頭暈、心悸、黑曚，無發(fā)熱、嘔血。體質量近1 個月下降5 kg。曾予厄他培南抗感染5 d，效果欠佳收治我科。既往：糖尿病，膀胱癌術后，類風濕關節(jié)炎，痛風，高血壓病，慢性腎功能不全，慢性阻塞性肺疾病。有吸煙和飲酒史。入院查體：體溫36.2℃，心率100/min，心律齊，血壓142/78 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，神志清，精神弱，雙肺呼吸音減低；腹軟，全腹無壓痛、反跳痛和肌緊張，腸鳴音6 次/min。右手第3 遠端指間關節(jié)、第5 近段指間關節(jié)局部皮下囊腫，有觸痛?；炇究焖貱 反應蛋白(C-reactive protein，CRP) 154 mg/L↑，白細胞12.72 × 109/L↑，中性粒細胞10.5 × 109/L↑，血紅蛋白75 g/L↓(正細胞正色素貧血)，血小板正常。白蛋白28.8 g/L↓，D-二聚體442 ng/mL↑。余凝血、肝功能均正常。便常規(guī)示紅細胞滿視野，白細胞8 個/HPF。降鈣素原0.58 ng/mL。糞便細菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、找抗酸桿菌、難辨梭菌毒素及抗原檢測均無異常。TSPOT.TB、血CMV-DNA、CMV-IgM 抗體、EBVDNA、EBV-IgM 抗體、G 試驗、GM 試驗陰性。CD3+CD4+T 細胞計數0.18 × 109/L↓。腹部血管超聲：動脈粥樣硬化，腸系膜下動脈起始段輕度狹窄。胸腹盆CT 增強：結腸彌漫性增厚，管腔狹窄，所見腸系膜血管無明顯狹窄。腸鏡(圖1)：全結直腸腸黏膜彌漫充血水腫，血管紋理模糊，接觸易出血，表面較多黏液、膿性分泌物附著，可見散在不規(guī)則糜爛。直腸距肛門15 cm 以下病變較重，多發(fā)不規(guī)則潰瘍，較大者環(huán)1/2 周，部分潰瘍深鑿樣，表面覆白苔或黃白苔。病理提示黏膜急慢性炎，可見隱窩炎、隱窩變形；特殊染色CMV(-)，EBV-EBER(-)。補充查ANA、抗dsDNA、抗ENA 譜、ANCA、補體等均無異常。住院期間患者右手第3 遠端指間關節(jié)、第5 近段指間關節(jié)皮下囊腫內積液由透明逐漸變?yōu)榘咨珳啙崮撘?，囊腫表皮完整無破潰。進一步穿刺液培養(yǎng)無陽性發(fā)現。住院期間監(jiān)測患者體溫均正常，無休克，曾有Ⅱ型呼吸衰竭，胸片提示雙肺紋理略重。治療方面：予腸外營養(yǎng)、亞胺培南西司他汀抗感染、輸血等支持，無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，患者血便逐漸緩慢減少?；颊叽嬖诮Y腸潰瘍、關節(jié)局部囊腫伴感染，外送血高通量基因檢測提示豚鼠氣單孢菌。繼續(xù)亞胺培南西司他汀抗感染2 周，患者血便消失，抗生素降級為頭孢他啶和甲硝唑，但用藥2 d，患者血便反復，再次予原方案抗感染，患者血便消失。復查便隱血陰性，紅白細胞消失。快速CRP 21 mg/L；血白細胞、中性粒細胞正常。復查腸鏡原直腸潰瘍較前變小有愈合，表面覆潔凈白苔；結腸膿性分泌物消失，糜爛愈合，結腸黏膜略粗糙，血管紋理清晰，可見多發(fā)指樣、半球樣息肉樣隆起，腸腔無狹窄。整體病變較前好轉(圖2)?；颊咧饾u恢復正常飲食，大便1 次/d，無血便，于2021 年11 月15 日好轉出院。

圖1 腸鏡檢查圖片(2021 年10 月12 日)：A、B、C 分別為升結腸、橫結腸、降結腸，可見結腸黏膜水腫，較多膿性分泌物，散在糜爛；D 為直腸潰瘍(箭頭)

圖2 腸鏡檢查圖片(2021 年11 月12 日，抗感染治療后)：A、B、C 分別為升結腸、橫結腸、降結腸，膿性分泌物消失，黏膜水腫好轉，糜爛愈合；D 為直腸潰瘍較前變淺愈合(箭頭)

2 討論 結腸潰瘍?yōu)橄瞥Ｒ娂膊?，臨床表現為腹瀉、血便、黏液便、腹痛、發(fā)熱等。病因包括感染、腫瘤、缺血、免疫病、藥物等。不同疾病所致結腸潰瘍的好發(fā)部位、形態(tài)各有特點。臨床常有潰瘍形態(tài)不典型者，鑒別困難。分析我院病例：老年男性，基礎糖尿病、慢性阻塞性肺疾病，腹瀉及便血病史不足6 周，腸鏡可見結直腸彌漫水腫、充血，散在不規(guī)則糜爛及潰瘍，以直腸病變?yōu)橹?。結腸潰瘍病因：1) 首先應考慮感染，患者高齡，合并糖尿病等，CD3+CD4+T 細胞計數減低，提示存在免疫缺陷?；颊咂胀ū闩囵B(yǎng)雖未見異常，但血高通量基因檢測可見豚鼠氣單胞菌，提示豚鼠氣單胞菌菌血癥明確。豚鼠氣單胞菌來源多為胃腸道，經抗感染治療，患者關節(jié)囊腫化膿性感染及腸道癥狀均緩解，提示感染明確。2) 缺血性結腸炎：好發(fā)部位為“分水嶺”區(qū)域，如結腸脾曲、直乙狀結腸交界?；颊哂袆用}粥樣硬化危險因素，在腹瀉基礎上出現血便，需警惕缺血性結腸炎可能。但患者腸道病變?yōu)槿Y腸彌漫分布，膿性分泌物較多，直腸病變?yōu)橹恢С值湫腿毖越Y腸炎。3)類風濕關節(jié)炎腸道受累：類風濕關節(jié)炎可合并血管炎，以中動脈炎常見，小腸易受累，其次為結腸分水嶺區(qū)域，臨床表現為顯著餐后腹痛。患者病變范圍為全結腸，直腸為著，非典型類風濕關節(jié)炎合并血管炎區(qū)域，不支持。4)炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)：IBD 未定型可表現為全結腸彌漫性炎癥性病變、局部深鑿樣潰瘍。IBD 易合并感染，但僅抗感染臨床癥狀往往難以完全緩解，有反復復發(fā)的特點。對于病史較短者診斷IBD 前首先需除外感染?；颊呓泦渭兛垢腥?，便隱血轉陰，腸鏡下炎癥及潰瘍有好轉，IBD 證據不足。

豚鼠氣單胞菌屬氣單胞菌科，革蘭陰性桿菌，兼性厭氧菌，生長于水系中，可引起人畜共患病。人群中豚鼠氣單胞菌為條件致病菌，致病力較弱，感染易發(fā)生在免疫功能缺陷的患者中，可引起腸內及腸外感染。可經口及傷口直接接觸感染。國內外文獻提示豚鼠氣單胞菌引起腸內感染以急性水樣瀉為主要表現[1-2]。查閱文獻尚無豚鼠氣單胞菌導致結腸潰瘍的病例報道。氣單胞菌腸外感染包括傷口感染、蜂窩織炎、血流感染、膽道感染、呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、腦膜炎、腹膜炎及肝膿腫[3]。該細菌在常見實驗室培養(yǎng)基中，生長良好，對頭孢呋辛和頭孢曲松耐藥率超過50%[4]；對阿米卡星、亞胺培南西司他丁、呋喃妥因的耐藥率較低，對頭孢唑林、氨芐西林舒巴坦耐藥率較高，均＞90%[5]。文獻中有對左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、美羅培南、替加環(huán)素耐藥的菌株報道[6]。

結合文獻，推測患者感染經過，患者以急性水樣瀉起病，符合豚鼠氣單胞菌感染的最常見臨床癥狀。因存在免疫低下，細菌在腸道內大量繁殖，在毒素等致病因子作用下?lián)p傷腸黏膜，引起結直腸潰瘍、腸道屏障功能受損。豚鼠氣單胞菌由破損的腸道黏膜入血，引起菌血癥。患者在腹瀉后逐漸出現關節(jié)囊腫化膿，但局部皮膚完整無破潰，皮膚表面的致病菌一般難以通過完整的皮膚屏障。血液中的豚鼠氣單胞菌可附于囊腫內，引起化膿性感染。經積極抗感染治療，患者臨床癥狀緩解，便隱血陰性，復查腸鏡病變較前有改善，關節(jié)囊腫化膿治愈。患者便培養(yǎng)及膿液培養(yǎng)無陽性結果，分析原因可能與抗生素使用有關。

本病例為血高通量測序確診，高通量測序是采用PCR 技術擴增微生物中具有特異性的基因序列，測序結果再與指定的數據庫去比對，最終得到微生物的種屬信息。其不依賴培養(yǎng)，對常見病原微生物檢驗陰性、經驗治療失敗、不明原因的危急重感染的病原學診斷以及新發(fā)突發(fā)傳染病的病原體發(fā)現具有獨特價值[7]。

本病例提示臨床醫(yī)生，對結腸潰瘍懷疑為感染所致、傳統(tǒng)病原培養(yǎng)陰性、抗感染治療反應較緩慢者，可采用高通量檢測方式進一步明確病原，指導治療。