黃弘偉

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是當(dāng)前臨床心血管疾病中最為危險(xiǎn)、緊迫和嚴(yán)重的臨床急癥之一。AD是患者在諸多外因作用下導(dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂，在形成主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口的背景下導(dǎo)致血液受主動(dòng)脈壓力影響，經(jīng)撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，在中膜內(nèi)依照主動(dòng)脈走向不斷分離，最終造成患者主動(dòng)脈內(nèi)真腔、假腔并存的一種病理狀態(tài)[1]。腹主動(dòng)脈夾層（adbominal aortic dissection，AAD）則是主動(dòng)脈夾層疾病中涉及患者膈肌水平以下主動(dòng)脈的疾病。統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示：AAD為AD患者病發(fā)率的1.1%～4.0%[2]。當(dāng)前臨床針對(duì)AAD疾病的治療尚無明確指南與標(biāo)準(zhǔn)，主要依照醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)與綜合分析判定，具體的治療方案則包括保守治療與手術(shù)治療兩種類型。研究證實(shí)：腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)對(duì)胸腹主動(dòng)脈夾層均有良好效果，能幫助患者獲得良好的中遠(yuǎn)期預(yù)后效果及主動(dòng)脈重塑效果[3]。因此在腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)已經(jīng)成為AAD患者主流手術(shù)方案的背景下，本次研究將針對(duì)AAD患者腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)的研究進(jìn)展進(jìn)行簡單綜述。具體如下。

1 AAD診斷

當(dāng)前臨床依據(jù)AAD疾病的病發(fā)機(jī)制可將其分為孤立性腹主動(dòng)脈夾層（isolated adbominal aortic dissection，IAAD）與復(fù)雜性腹主動(dòng)脈夾層（complex abdominal aortic dissection，CAAD）兩種類型。其中IAAD較為少見，是一種內(nèi)膜撕破裂口位于人體腹主動(dòng)脈上的AD疾病。依據(jù)IAAD病發(fā)原因的差異，當(dāng)前臨床又將IAAD分為自發(fā)性、醫(yī)源性、創(chuàng)傷性三種類型。一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果提示：79%的IAAD患者為自發(fā)性IDDA，14%的IAAD患者為創(chuàng)傷性IAAD，7%的IAAD患者為醫(yī)源性IAAD[4]；CAAD則是一種胸主動(dòng)脈夾層疾病繼發(fā)的，內(nèi)膜撕破裂口位于胸主動(dòng)脈中膜且病變范圍蔓延至腹主動(dòng)脈的AD疾病。依據(jù)CAAD腹主動(dòng)脈夾層撕破裂口的位置差異，當(dāng)前臨床又將CAAD分為Ⅰ型（撕破裂口位于腹腔干開口近端主動(dòng)脈上）、Ⅱ型（撕破裂口位于腹腔干與腎動(dòng)脈開口的中間區(qū)域）、Ⅲ型（撕破裂口位于腎動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端主動(dòng)脈上）三種類型。但總體來說，AAD的分型在當(dāng)前臨床中的使用較為少見，多依據(jù)患者撕破裂口的發(fā)生原因與所在位置進(jìn)行個(gè)體化治療。

當(dāng)前臨床針對(duì)AAD患者的病因尚無明確結(jié)論，但研究顯示：吸煙、高血壓、高脂血癥是導(dǎo)致AAD患者病發(fā)的主要危險(xiǎn)因素[5]。上述因素均會(huì)導(dǎo)致患者血管內(nèi)膜損傷并引發(fā)持續(xù)性炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致患者動(dòng)脈粥樣硬化，引發(fā)患者自發(fā)性主動(dòng)脈夾層。AAD患者的臨床表現(xiàn)多種多樣，部分患者存在胸、腹、背疼痛及下肢動(dòng)脈缺血，病情嚴(yán)重者甚至存在截癱，但也有部分患者并無臨床癥狀。由于AAD患者整體病發(fā)率較低，且臨床癥狀差異性較大的原因，因此即使AAD患者存在臨床癥狀時(shí)依然面臨較高的漏診、誤診風(fēng)險(xiǎn)。主動(dòng)脈增強(qiáng)CT聯(lián)合數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是當(dāng)前臨床診斷AAD患者的一項(xiàng)重要方法。研究證實(shí)：該項(xiàng)檢查方案能明確診斷AAD患者的主動(dòng)脈撕破裂口所在位置，同時(shí)能有效評(píng)估患者主動(dòng)脈全程走向情況，觀察患者髂動(dòng)脈、分支動(dòng)脈是否存在鈣化、扭曲、擴(kuò)張等現(xiàn)象，對(duì)判斷患者是否伴有急性主動(dòng)脈綜合征具有重要意義[6-7]。

2 AAD治療

當(dāng)前臨床針對(duì)任何懷疑或已經(jīng)診斷為AAD疾病的患者均應(yīng)立即安排住院，進(jìn)入監(jiān)護(hù)病室予以對(duì)癥治療。治療可分為保守治療與手術(shù)治療兩種類型。其中保守治療主要是使用藥物聯(lián)合其他措施以嚴(yán)格控制患者血壓、降低患者心率，緩解患者相關(guān)臨床癥狀。患者保守治療后應(yīng)定期接受主動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查，觀察和評(píng)價(jià)患者疾病發(fā)展。但諸多研究證實(shí)：保守治療的AAD患者在治療進(jìn)程中常見主動(dòng)脈假腔持續(xù)擴(kuò)張，以及內(nèi)臟與供血障礙、主動(dòng)脈夾層破裂等問題[8-9]。另一方面，AAD患者保守治療并不能對(duì)其已經(jīng)形成撕破裂口的主動(dòng)脈進(jìn)行有效彌補(bǔ)。因此保守治療雖然能緩解AAD患者相關(guān)臨床癥狀，但不能改善患者基于AAD導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)特征問題。在AAD患者血流動(dòng)力學(xué)改變愈發(fā)嚴(yán)重的背景下，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈扭曲等不良形態(tài)改變，患者后續(xù)手術(shù)治療的難度和風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)不斷提升。因此對(duì)于AAD患者來講，首先應(yīng)當(dāng)接受保守治療以控制臨床癥狀，改善患者體征。在后續(xù)保守治療中積極觀察患者疾病發(fā)展，隨時(shí)準(zhǔn)備予以手術(shù)治療以遏制疾病發(fā)展，避免患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。

AAD患者的手術(shù)治療亦包括開放手術(shù)與腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)兩種類型。其中開放手術(shù)多用于疾病進(jìn)展早期的AAD患者；腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)多用于伴有解剖學(xué)形態(tài)改變的AAD患者。但隨著腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)已經(jīng)成為AAD患者的主流選擇。有關(guān)AAD患者手術(shù)治療指征的討論中，有研究認(rèn)為保守治療的患者出現(xiàn)以下指征即應(yīng)考慮手術(shù)治療：（1）有先兆破裂癥狀；（2）存在腹痛癥狀且長期持續(xù)，保守治療后無緩解；（3）伴有動(dòng)脈瘤；（4）保守治療中患者主動(dòng)脈假腔持續(xù)擴(kuò)張；（5）伴有腹腔臟器或遠(yuǎn)端肢體血液供應(yīng)障礙；（6）伴有惡性高血壓[10]。此外，臨床統(tǒng)計(jì)顯示：28%～50%的AAD患者伴有腹主動(dòng)脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）[11]。但當(dāng)前臨床對(duì)伴有腹主動(dòng)脈瘤的AAD患者其手術(shù)治療指征中的瘤體直徑指征仍然存在爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為，AAA瘤體直徑>5 cm時(shí)即應(yīng)采取手術(shù)治療[12]；但亦有研究認(rèn)為AAA破裂風(fēng)險(xiǎn)較高，瘤體直徑>3 cm時(shí)即應(yīng)采取手術(shù)治療[13]。針對(duì)繼發(fā)性AAD患者，其腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)治療指征包括以下內(nèi)容：（1）患者主動(dòng)脈夾層一期修復(fù)手術(shù)后夾層的血流入口呈閉合狀態(tài)；（2）患者主動(dòng)脈夾層一期修復(fù)手術(shù)時(shí)間≥6個(gè)月，此時(shí)患者主動(dòng)脈假腔已經(jīng)出現(xiàn)血栓化反應(yīng)，能有效降低假腔容積。需要注意的是：相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)AAD患者手術(shù)治療相較于保守治療其早期病死率更高，主要原因在于圍術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。但手術(shù)治療亦能有效降低患者二次手術(shù)的概率[14]。

3 AAD腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)

3.1 主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)

當(dāng)前臨床針對(duì)AAD患者的腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)多使用主動(dòng)脈覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)（endovascular aortic repair，EVAR），該項(xiàng)手術(shù)在 AAD、AAA 患者群體中均有良好效果。EVAR手術(shù)的治療目的在于通過對(duì)主動(dòng)脈覆膜支架的使用，有效隔絕患者主動(dòng)脈夾層的撕破裂口，促使AAD主動(dòng)脈真腔擴(kuò)大的同時(shí)縮小假腔，最終完成患者主動(dòng)脈重塑。在EVAR的手術(shù)操作中，首先需要綜合各項(xiàng)影像檢查結(jié)果明確患者當(dāng)前主動(dòng)脈夾層撕破裂口的所在位置，同時(shí)對(duì)患者主動(dòng)脈夾層近端、遠(yuǎn)端錨定區(qū)進(jìn)行觀察，判斷患者血管形態(tài)及是否存在硬化斑塊，患者夾層病變涉及到的主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈可根據(jù)具體情況選擇是否使用覆膜支架完全隔絕；其次需要確?；颊吒材ぶЪ艹叽绲暮侠硇?。一般情況下覆膜支架的近端直徑應(yīng)≥錨定區(qū)直徑的10%～15%；最后需要確保覆膜支架近端錨定效果的牢固性與可靠性，要保證錨定距離充足，能充分覆蓋患者主動(dòng)脈病變的實(shí)際長度。但需要注意的是，如果覆膜支架過長，將患者主動(dòng)脈完全蓋住的情況下會(huì)導(dǎo)致患者脊髓缺血癥狀，此時(shí)需予以患者腦脊液引流及對(duì)癥藥物治療。此外，AAD患者主動(dòng)脈夾層中真腔、假腔共存，部分患者甚至出現(xiàn)真腔、假腔局部融合的現(xiàn)象。操作人員一定要保證EVAR術(shù)中操作在真腔內(nèi)進(jìn)行，特殊情況下可由假腔作為入口將覆膜支架深入至真腔。這一點(diǎn)也是EVAR手術(shù)面臨的主要難點(diǎn)。對(duì)此，首先在AAD患者EVAR術(shù)前必須予以患者病變解剖學(xué)形態(tài)全面仔細(xì)的觀察與評(píng)估，考慮患者主動(dòng)脈支架入路的合理性、安全性與有效性，盡量選擇患者主髂動(dòng)脈扭曲程度較為嚴(yán)重，以及主動(dòng)脈夾層病變涉及的一側(cè)動(dòng)脈進(jìn)行入路；其次，若患者術(shù)中主動(dòng)脈分叉支架的對(duì)側(cè)髂動(dòng)脈支架尚未完全打開或呈完全閉塞狀態(tài)，可嘗試股動(dòng)脈入路方式。若股動(dòng)脈入路方式失敗可嘗試左側(cè)肱動(dòng)脈入路方式，使用球囊擴(kuò)張法打開主動(dòng)脈分叉支架的對(duì)側(cè)髂動(dòng)脈支架；同時(shí)患者術(shù)中主髂動(dòng)脈支架系統(tǒng)完全釋放后，一定要選擇雙側(cè)股動(dòng)脈入路，使用球囊擴(kuò)張法進(jìn)行擴(kuò)張，確保雙側(cè)髂動(dòng)脈支架的打開程度均等，避免術(shù)后髂動(dòng)脈支架閉塞導(dǎo)致患者下肢缺血。對(duì)于術(shù)中確實(shí)無法完成有效主動(dòng)脈至對(duì)側(cè)髂動(dòng)脈通道的患者，可使用腔內(nèi)封堵技術(shù)將對(duì)側(cè)髂動(dòng)脈支架進(jìn)行隔絕處理，術(shù)后再完成雙側(cè)股動(dòng)脈人工血管搭橋。需要注意的是，相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示：AAD患者假腔病變蔓延至髂內(nèi)動(dòng)脈的概率在4%左右，嚴(yán)重者即發(fā)展為髂內(nèi)動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤[15]。對(duì)于此類患者，術(shù)中需嚴(yán)格操作以預(yù)防術(shù)后內(nèi)漏問題的發(fā)生。

當(dāng)前EVAR已經(jīng)成為AAD患者的主要手術(shù)選擇。研究證實(shí)：EVAR相較于開放手術(shù)在AAD患者的治療中具有明顯的遠(yuǎn)期優(yōu)勢(shì)，患者遠(yuǎn)期病死率（5%）明顯低于開放手術(shù)（12%），患者二次手術(shù)干預(yù)率（6%）亦低于開放手術(shù)（9%）[16]。EVAR術(shù)后AAD患者假腔的完全血栓率在90%左右，對(duì)患者主動(dòng)脈重塑發(fā)揮了積極作用[17]。但需要注意的是，AAD患者予以EVAR手術(shù)治療后，其術(shù)后下肢血管閉塞、持續(xù)性內(nèi)漏的發(fā)生率為2%～4%[18]。這一點(diǎn)也是導(dǎo)致患者二次手術(shù)治療的重要原因。因此患者術(shù)后必須予以定期主動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢察，觀察患者手術(shù)療效。

3.2 其他腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)

除EVAR手術(shù)以外，其他腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)在AAD患者中亦有一定的應(yīng)用效果。例如遠(yuǎn)端限制性裸支架（restrictive bare stents，RBS）或多層裸支架（multilayer folw modulator，MFM）手術(shù)、支架開窗技術(shù)與煙囪技術(shù)、平行支架技術(shù)等。其中RBS術(shù)中于覆膜支架前先釋放裸支架，以此限制覆膜支架的遠(yuǎn)端擴(kuò)張，避免患者術(shù)中主動(dòng)脈損傷。研究證實(shí)：該項(xiàng)手術(shù)方案能有效提高AAD患者真腔容積，降低假腔容積，對(duì)提升假腔血栓化率具有積極效果[19]；MFM則于AAD患者術(shù)中使用自膨裸支架來達(dá)到抑制患者腔內(nèi)血流流速，誘發(fā)AAD患者假腔內(nèi)及動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓化形成的目的。術(shù)中多層裸支架的假設(shè)既能提升患者動(dòng)脈瘤腔內(nèi)血栓化形成速度，亦能保證主動(dòng)脈支架側(cè)肢血流的通暢性，適用于復(fù)雜性AAD患者的治療進(jìn)程中。但亦有研究顯示：AAD患者多伴有主動(dòng)脈夾層遠(yuǎn)端撕破裂口，且假腔遠(yuǎn)端存在血液流出口的情況下，其血液循環(huán)已經(jīng)形成穩(wěn)定環(huán)流形式，單純PBS治療效果不佳[20]；支架開窗技術(shù)則是針對(duì)有覆膜支架的AAD患者覆膜進(jìn)行局部去除，使得患者術(shù)中受累的分支動(dòng)脈與開窗部位形成對(duì)應(yīng)，達(dá)到保留局部分支動(dòng)脈血流、隔絕主動(dòng)脈撕破裂口、促進(jìn)動(dòng)脈加強(qiáng)血栓化的治療目的。支架煙囪技術(shù)在AAD患者支架主體基礎(chǔ)上使用分支動(dòng)脈支架，將其置于分支動(dòng)脈內(nèi)以有效隔絕撕破裂口、保留內(nèi)臟動(dòng)脈、抑制內(nèi)漏發(fā)生，對(duì)促進(jìn)假腔血栓化亦有良好效果。支架開窗技術(shù)與煙囪技術(shù)常聯(lián)合使用，研究證實(shí)：煙囪植入技術(shù)、體外開窗技術(shù)、直接封堵技術(shù)對(duì)Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者均有良好效果，能取得100%的支架通暢率且取得良好的遠(yuǎn)期夾層假腔血栓化效果[21]。

綜上所述，AAD作為一種罕見且嚴(yán)重的主動(dòng)脈疾病，患者臨床癥狀多種多樣或無臨床癥狀，應(yīng)使用增強(qiáng)CT聯(lián)合DSA完成對(duì)AAD患者的觀察診斷，在保守治療的基礎(chǔ)上使用EVAR完成對(duì)患者的治療。但EVAR手術(shù)難度較高，注意要點(diǎn)多，術(shù)前必須全面評(píng)估患者主動(dòng)脈病變的解剖學(xué)形態(tài)，術(shù)中依據(jù)影像結(jié)果嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致操作，確保手術(shù)方案的合理性與術(shù)中操作的精細(xì)性，做好術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，確保手術(shù)成功。