李杰萍 姜翠紅

經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC），是指經患者外周靜脈穿刺置管，將導管尖端送至患者上腔靜脈下1/3處，或上腔靜脈與右心房連接處，是供中長期靜脈治療的主要途徑，是臨床上化療、外周靜脈穿刺困難患者輸液的最佳途徑，它可以減輕患者的痛苦，增加患者輸液的舒適度，已在臨床廣泛使用[1]。雖然PICC的使用有顯而易見的優(yōu)點，但PICC相關性靜脈血栓（peripherally inserted central catheter-related venous thrombosis，PICC-RVT）也時有發(fā)生。血栓是指紅細胞、纖維蛋白和不等量白細胞與血小板在動靜脈中形成的血凝塊[2]。靜脈血栓是PICC置管后最嚴重的并發(fā)癥[3]。靜脈血栓的形成增加了患者的治療費用和痛苦，栓子脫落可造成肺栓塞的嚴重后果[4]。若出血性疾病患者發(fā)生了PICC-RVT，會給治療增加難度，延長患者的住院時間，降低患者對醫(yī)護人員的滿意度。PICCRVT治療多采用積極抗凝，而出血性疾病是需要止血治療的，相互矛盾的治療措施，給醫(yī)護人員和患者帶來很大的壓力[5]。本研究有6例出血性疾病患者發(fā)生PICC-RVT的案例，筆者通過貼敷自主研制的消栓散，成功使PICC-RVT消失，導管繼續(xù)使用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月-2021年5月煙臺毓璜頂醫(yī)院中醫(yī)中西醫(yī)結合科病房出現(xiàn)過6例出血性疾病患者發(fā)生PICC-RVT的案例。其中男4例，女2例；年齡64～92歲，分別患有消化道出血3例，腦出血1例，腦出血術后2例；血栓發(fā)生在貴要靜脈4例，貴要靜脈合并腋靜脈2例；發(fā)生血栓的時間距首次置管時間分別為3、10、15、28、35、52 d，均經B超檢查確診。

1.2 方法

由于出血性疾病不能使用抗凝藥物，筆者使用自制的消栓散給有靜脈血栓的肢體貼敷，成功溶栓，溶栓期間均保留導管，效果滿意。

此方劑是在山東省名老中醫(yī)鄒勇主任指導下，在長期臨床工作的基礎上自擬而成，具體方劑如下：劉寄奴10 g，蒲公英30 g，桃仁15 g，川芎15 g，紅花15 g，赤芍15 g，黃芩10 g，用蜂蜜將中藥在干凈的容器中調好，黏稠度合適，貼敷范圍左右兩側至臂緣，上至置管側鎖骨下，下至透明貼膜邊緣，均勻涂抹后用保鮮膜包裹，貼敷4 h/次，1次/d，中藥撤下后用溫水擦洗干凈皮膚。

2 結果

6例患者分別經過11、22、28、29、34、42 d的貼敷，患有靜脈血栓的手臂腫脹、疼痛消失，顏色恢復正常，臂圍恢復到置管前的水平，B超顯示：患有血栓的靜脈最短11 d、最長42 d血流通暢，血栓消失，導管成功再通。通過采取針對性的措施，成功保留了患者的PICC導管。

3 討論

3.1 加強PICC置管前的評估

隨著PICC技術在臨床的廣泛應用，在給患者帶來便利的同時，并發(fā)癥也隨之增加。雖然PICC導管為柔軟、光滑的硅膠材質，組織相容性較好，但對人體而言，終究是異物存在于體內。加之PICC置管前評估不到位，凝血指標超高，血液黏稠度高等原因，增加了PICC置管后靜脈血栓的發(fā)生率。置管前的評估主要包括：患者所患疾病情況，血管的通暢程度，血管的走向，有無血管畸形，凝血指標，有無腫瘤轉移壓迫血管，患者的配合程度，是否耐受異物存在體內等。若評估不到位或不全面，可能會造成PICC置管不成功或置管困難，隨著置管時間的延長，發(fā)生PICC-RVT的機會也隨之增加。所以，置管前全面的評估，對置管的成功率和置管后能否正常使用導管非常重要。其中有1例腦出血患者，血管條件較差，反復穿刺3次才置管成功，置管后第3天發(fā)現(xiàn)PICC置管側肢體腫脹疼痛，B超顯示貴要靜脈血栓形成，考慮為血管條件差、置管時間長，導管暴露在空氣中的時間過久，加之患者為92歲的高齡老人，血管彈性差，血管較細，PICC從外周血管置入后，占據(jù)了靜脈很大的空間，導管對靜脈血流產生了一定的阻礙作用，患者血流進一步減慢，血栓發(fā)生率升高[6-7]。反復穿刺使血管內膜損傷，膠原纖維暴露，致使血小板聚集和黏附，導致靜脈血栓的發(fā)生。

3.2 詳盡而個體化的健康宣教

PICC能按計劃正常使用，無并發(fā)癥的發(fā)生，得益于護士、患者和家屬的共同努力。置管前介紹PICC置管的過程和優(yōu)缺點，征得患者和家屬的理解與配合，包括置管時的配合和置管后的維護。對于情緒容易緊張的患者，詳細說明置管的方法和流程，讓患者有一個大體的概念，知道護士會怎樣做，他應該怎樣配合才能讓自己處于一個放松的狀態(tài)。人在放松的情況下，肌肉和血管不會痙攣，置管會更加順暢，縮短了置管的時間。置管后的功能鍛煉和相關注意事項，患者和家屬都要掌握，便于家屬督促和協(xié)助患者進行鍛煉，共同發(fā)現(xiàn)異常情況，并能第一時間與醫(yī)護人員取得聯(lián)系。有效的上肢運動可改善血液循環(huán)，降低PICC-RVT的發(fā)生率[8]。指導患者PICC置管后4 h開始進行握拳松拳運動，3～4次/d，30～50下/次。不能主動運動者，家屬可協(xié)助其進行被動伸曲手臂，促進靜脈血液回流。不過度牽拉置管側肢體，防止導管在血管內反復摩擦，靜脈壁和導管反復接觸摩擦可損傷患者血管內皮的完整性，導致血栓形成的概率增高[2]。回顧這幾例發(fā)生靜脈血栓的患者，都是臥床的高齡老人，不能主動活動上肢，被動運動又做的不到位。Chopra等[9]研究發(fā)現(xiàn)，體力狀態(tài)差、活動狀態(tài)差的患者，可引起血流速度緩慢，甚至血液瘀滯，從而導致血栓形成。老年患者由于血管壁的彈性減弱，加之合并心肺功能不全及其他系統(tǒng)疾病更容易誘發(fā)深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT），這也是導致PICC-RVT發(fā)生很大的原因[10]。靜脈血栓發(fā)生后，適當抬高患肢，不過度壓迫穿刺側肢體，禁止按摩和冷熱敷，觀察有無肺栓塞發(fā)生的臨床表現(xiàn)。護理人員每天測量置管側肢體的臂圍，觀察患肢皮膚的顏色、溫度、疼痛情況。

3.3 如何解決止血和溶栓之間的矛盾

不論是腦出血還是消化道出血，是需要止血治療的，而靜脈血栓是需要抗凝治療的，兩者相互矛盾。考慮到臨床上一直使用自制的消栓散預防PICC置管后靜脈血栓的發(fā)生，效果滿意。經過與主管醫(yī)生討論，決定使用自制的消栓散外敷治療PICC-RVT。本方以桃紅四物湯除熟地、當歸，加用劉寄奴、黃芩、蒲公英制成。劉寄奴具有苦泄溫通，破瘀活血的作用，能解除平滑肌痙攣，修復受損的血管內皮細胞，而使經脈通暢；黃芩具有清熱解毒，消腫止痛和降低毛細血管通透性等功效；桃仁具有舒張血管，活血化瘀，增加血流量，抗炎的作用；紅花具有活血通經，去瘀止痛之功效；川芎具有辛散溫通，祛風通絡止痛的作用；蒲公英具有清熱解毒，消腫散結的作用；蜂蜜具有潤燥、清熱、解毒之功效。此方劑為外用貼敷的中藥，局部滲透作用明顯，對全身活血化瘀的作用較弱，不會對出血性疾病的治療產生明顯的抑制作用。國際血管聯(lián)盟專家委員會指出：PICC-RVT不予常規(guī)拔除導管，可在抗凝治療下繼續(xù)保留導管并正常用于臨床治療[11]。臨床出現(xiàn)的6例PICC-RVT患者的導管，均在中藥外敷的同時繼續(xù)使用，未發(fā)生其他并發(fā)癥。

3.4 溶栓成功與各因素的關系

以往的報道，大多是PICC置管后發(fā)生靜脈血栓后溶栓的治療和護理措施，出血性疾病患者發(fā)生PICC-RVT的治療措施報道較少。采用中藥外敷進行溶栓也是一個新的嘗試，溶栓成功的概率和時間長短受多種因素的影響。其中1例消化道出血的患者，可能由于血管畸形，也可能因為高齡老人動脈粥樣硬化導致血管堵塞，第一次置管時，導管從腋靜脈打結返回，拍片后進行調整。二次調整時，當PICC導管進入至25 cm時，不能繼續(xù)插入，反復嘗試均以失敗告終，最終導管尖端放至第二三后肋之間。導管尖端處于理想位置（上腔靜脈下1/3段）時，腔靜脈壁和導管平行，輸注液體能夠迅速稀釋，避免藥液損傷血管內膜[12]。該患者PICC導管尖端未到達上腔靜脈下端，大大增加了靜脈血栓發(fā)生的概率，置管后52 d發(fā)現(xiàn)貴要靜脈合并腋靜脈發(fā)生靜脈血栓，溶栓時間也是最長的42 d。血栓發(fā)生時間越短，溶栓效果越好，溶栓時間最短的患者是置管后第3天發(fā)生靜脈血栓的患者，貼敷11 d溶栓成功。靜脈血栓的形成是多種因素共同作用的結果，影響溶栓成功的相關因素還包括：凝血指標的高低、血栓的范圍、基礎疾病的嚴重程度、置管前是否充分用肝素鹽水浸潤導管及置管護士操作的熟練程度等，單因素影響或多因素共同作用，都會對溶栓成功產生影響。若靜脈血栓的范圍較大，肢體腫脹較嚴重，勢必延長溶栓的時間。

PICC-RVT是PICC置管后常見的并發(fā)癥之一，加之老年人病情變化快，病情復雜，不可預測的因素也多，靜脈血栓的發(fā)生更加重了患者的痛苦，降低了患者對醫(yī)護人員的滿意度。置管前充分有效的評估，置管護士置管過程中的規(guī)范操作，置管后的健康宣教和定期維護，可有效降低PICC-RVT的發(fā)生。一旦發(fā)生靜脈血栓，尤其是出血性疾病發(fā)生PICC-RVT，更是因為矛盾的治療措施，給臨床帶來很大的困擾。出血性疾病患者存在凝血指標的異常，PICC-RVT的治療又與出血的治療產生沖突，通過嘗試采用中藥貼敷療法對出血性疾病PICCRVT的患者進行治療，取得滿意療效，也為自主開發(fā)新中藥配方的臨床應用開辟了更廣闊的空間。本方劑具有中藥取材方便、配置方法簡單、成本低、治療費用少、患者依從性強的特點。相比西藥而言，中藥毒副作用少，局部用藥，安全有效，對全身凝血系統(tǒng)無影響，不會引起凝血指標的變化，對出血性疾病的治療不會產生大的影響，值得在臨床上推廣使用。由于樣本量較少，可能會使結果產生一定的偏倚，希望在以后的工作中能擴大樣本量，繼續(xù)總結經驗，為臨床PICC-RVT的治療提供新的途徑，更好地服務患者，提高患者的滿意度。