趙彩云 陳林 李五愛 姜升平 郭永林 羅純清 賀璐

譫妄又稱急性腦綜合征，表現(xiàn)為急性可逆的精神狀態(tài)改變，以注意力顯著障礙和對(duì)于外界識(shí)別能力下降為特征，譫妄老年患者中發(fā)生率極高，70歲以上的老年患者可達(dá)30%～50%[1]。而老年人髖部骨折后增加的疼痛及術(shù)后等多種因素更增加了老年人譫妄發(fā)生的概率。醫(yī)護(hù)人員積極治療原發(fā)病的同時(shí)也極易漏診老年譫妄。

1 老年髖部骨折譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素

（1）年齡，當(dāng)老年患者年齡增長時(shí)相應(yīng)的機(jī)體代謝也會(huì)減緩，臟器功能也會(huì)下降，增加了譫妄發(fā)生的概率。（2）疼痛，骨折以后疼痛是最為典型和常見的癥狀，疼痛屬急性應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)激狀態(tài)下血中腎上腺素、去甲腎上腺素水平增加，導(dǎo)致腦血流加速、氧耗增加，影響腦細(xì)胞的代謝功能，使細(xì)胞相互交換信息的能力下降，尤其是血清皮質(zhì)醇過度分泌可抑制海馬皮層，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[2]。（3）骨折合并基礎(chǔ)疾病，腦血管疾患，腦退行性疾患，代謝性腦病，全身性感染等直接或間接影響了腦的血流循環(huán)及代謝功能，導(dǎo)致譫妄。（4）運(yùn)動(dòng)減少，老年人骨折發(fā)生后有不同程度的軀體障礙，運(yùn)動(dòng)活動(dòng)量減少，過少的運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致老年譫妄的發(fā)生率顯著增加[3]。

2 譫妄的危害

譫妄分為三個(gè)臨床亞型：（1）低活動(dòng)性型，臨床上最常見，以活動(dòng)性警覺性減退為主要表現(xiàn)，這一類型的患者反應(yīng)遲鈍、說話語速慢、動(dòng)作遲緩，臨床上最容易被忽視。（2）高活動(dòng)性型，這一類型的患者表現(xiàn)為活動(dòng)性的增強(qiáng)，容易產(chǎn)生躁動(dòng)及焦慮的情緒，常常表現(xiàn)出攻擊或者逃避治療的行為。（3）混合型，這一類患者可同時(shí)表現(xiàn)出以上兩種行為異常[4]。一旦發(fā)生譫妄非常容易發(fā)生不良事件如非計(jì)劃性拔管、髖關(guān)節(jié)脫位、壓力性損傷、呼吸道感染等，患者軀體及認(rèn)知功能降低，住院時(shí)間延長，甚至導(dǎo)致殘疾和死亡。因此，在臨床工作中應(yīng)及時(shí)觀察預(yù)防譫妄的發(fā)生，針對(duì)患者不同的表現(xiàn)，做好相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，進(jìn)行相應(yīng)有效的護(hù)理干預(yù)。

3 老年譫妄的評(píng)估

3.1 意識(shí)模糊評(píng)估法（CAM）

作為老年譫妄的臨床輔助診斷，CAM具有操作簡(jiǎn)單、耗時(shí)少，準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，其靈敏度可達(dá)94%～100%，特異度達(dá)90%～95%，CAM的評(píng)估內(nèi)容分為4個(gè)方面：（1）意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)；（2）注意力障礙，表現(xiàn)為注意力不集中；（3）意識(shí)清晰度改變，意識(shí)水平改變；（4）思維紊亂，如果（1）和（2）同時(shí)存在，并且滿足（3）或（4）的任意一條，即為CAM的陽性[5]。CAM因其操作簡(jiǎn)便及其良好的信效度廣泛用于各類患者的譫妄評(píng)估中，但是作為老年骨科患者譫妄的評(píng)估工具CAM有一定的局限性，該工具操作時(shí)需要患者具有一定的配合能力，并且陽性結(jié)果的得出僅憑評(píng)估中的主觀判斷，影響評(píng)估的準(zhǔn)確性[6]。

3.2 4項(xiàng)譫妄快速診斷方案（4AT）

4A 測(cè)試（the 4“A”s Test，4AT）是國際上認(rèn)可度較高的老年患者譫妄評(píng)估工具，其評(píng)估內(nèi)容有4個(gè)：（1）警覺性，由評(píng)估者進(jìn)行觀察，正常為0分，異常為4分；（2）簡(jiǎn)化心理測(cè)試-4，由患者來進(jìn)行描述，準(zhǔn)確說出年齡、出生日期及現(xiàn)在的年份、地點(diǎn)，沒有錯(cuò)誤為0分，一處錯(cuò)誤1分，大于1處錯(cuò)誤2分；（3）注意力，患者自行倒敘背誦月份，正確月份數(shù)≥7個(gè)月記0分，<7個(gè)月記1分，無法開始記2分；（4）急性改變或波動(dòng)，根據(jù)患者家屬、照護(hù)人員對(duì)患者一段時(shí)期內(nèi)狀況的觀察或使用已經(jīng)收集到的數(shù)據(jù)及數(shù)據(jù)庫作為依照進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分正常為0分，異常為4分，最終得分0分為正常，1～3分顯示該患者存在一定的認(rèn)知障礙，≥4分則表示該患者發(fā)生了譫妄，4AT在老年患者中行譫妄評(píng)估的靈敏度為89.7%，特異度為84.1%[7]。該量表在老年譫妄的評(píng)估中占有很大優(yōu)勢(shì)，首先該評(píng)估工具簡(jiǎn)單易操作，并且可以在視力和聽力受損的老年人身上使用，不需要患者身體的反應(yīng)，可實(shí)施性很強(qiáng)[8]。

3.3 護(hù)理譫妄篩查量表（Nu-DESC）

該量表需要護(hù)士對(duì)定向力障礙、行為異常、言語交流異常、幻覺和精神運(yùn)動(dòng)性遲緩5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，每8小時(shí)評(píng)估1次，在臨床工作中，使用該量表十分方便快捷，在常規(guī)的查房及護(hù)理操作中，與患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的溝通交流，就能將5個(gè)項(xiàng)目清楚明了的進(jìn)行評(píng)估，非常適用于住院病區(qū)患者[9]。

4 老年髖部骨折譫妄的護(hù)理對(duì)策

4.1 加強(qiáng)培訓(xùn)

譫妄癥狀本身具有急性、波動(dòng)性變化的特點(diǎn)，認(rèn)知功能缺損患者或老年癡呆患者發(fā)生譫妄后癥狀重疊，更加難以鑒別，因此老年患者髖部骨折后譫妄識(shí)別和診斷有一定難度，并且國內(nèi)護(hù)士主要致力于譫妄病因研究及干預(yù)措施研究，并沒有意識(shí)到護(hù)士對(duì)譫妄知識(shí)的掌握程度、對(duì)譫妄的早期識(shí)別和早期預(yù)防對(duì)骨折合并譫妄患者的重要性[10]?？芍贫ㄏ鄳?yīng)的老年譫妄護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃，護(hù)士充實(shí)其理論知識(shí)，提高對(duì)老年骨折患者發(fā)生譫妄的識(shí)別能力。早期識(shí)別有危險(xiǎn)因素的患者，降低發(fā)病率，減少其危害，縮短病程。護(hù)理人員掌握好譫妄相關(guān)知識(shí)及熟練應(yīng)用到臨床中對(duì)老年骨折患者預(yù)后具有重要意義。

4.2 心理社會(huì)干預(yù)

各種外源性創(chuàng)傷事件導(dǎo)致創(chuàng)傷性骨折，具有不可預(yù)測(cè)性與突發(fā)性，會(huì)引起一定的心理應(yīng)激，老年人發(fā)生髖部骨折后，情緒容易產(chǎn)生較大的波動(dòng)，會(huì)有不同程度上的焦慮急躁等負(fù)面情緒[11]。醫(yī)護(hù)人員在積極治療護(hù)理原發(fā)病的同時(shí)，也要認(rèn)真觀察患者心理狀態(tài)，加強(qiáng)與患者的溝通和交流，盡量避免對(duì)患者進(jìn)行肢體的約束。早期預(yù)防性的制定相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施可行的護(hù)理措施，預(yù)防或減輕老年患者譫妄。（1）患者入院時(shí)為患者及家屬講解骨折相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)，進(jìn)行常規(guī)健康教育，以期緩解患者突然創(chuàng)傷的緊張恐懼情緒；早期進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，按照老年髖部骨折患者習(xí)慣定時(shí)播放患者平時(shí)喜歡的戲曲廣播等節(jié)目，鼓勵(lì)親友進(jìn)行探望，減少患者的陌生感和對(duì)疾病的恐懼；聽力、視力下降的患者協(xié)助佩戴好助聽器、眼鏡，使患者對(duì)所處的環(huán)境有感知[12]；保持病房安靜，做好老年髖部骨折患者睡眠護(hù)理，為患者制定調(diào)整正確可行的作息時(shí)間。（2）多與患者進(jìn)行溝通，及時(shí)了解患者疑問并進(jìn)行解答，給患者增強(qiáng)居住在醫(yī)院的安全感，增強(qiáng)患者對(duì)治愈骨折及后續(xù)生活的信心。（3）疼痛被稱為“第五大生命體征”，疼痛得不到緩解時(shí)，可增加譫妄發(fā)生的可能性，因此可以給予患者適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物，逐漸緩解臨床疼痛，降低患者焦慮狀態(tài)[13]。

4.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)

一般認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)能夠調(diào)節(jié)大腦內(nèi)啡肽的分泌以緩解患者的抑郁、焦慮及疲乏癥狀[14]。而骨折患者多伴有肢體活動(dòng)障礙，髖部骨折患者更需要臥床休息，因此需要制定科學(xué)有序的功能鍛煉計(jì)劃，根據(jù)病情進(jìn)行運(yùn)動(dòng)計(jì)劃設(shè)計(jì)，可以促進(jìn)血液循環(huán)，防止肌肉萎縮，運(yùn)動(dòng)是以循證為基礎(chǔ)建立的干預(yù)措施，指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，提高患者活動(dòng)依從性，指導(dǎo)患者完成踝關(guān)節(jié)屈伸、股四頭肌舒縮運(yùn)動(dòng)及屈膝運(yùn)動(dòng)，從而降低患者譫妄的發(fā)生率[15]?？蓪?shí)施的老年髖部骨折臥床患者的相應(yīng)功能鍛煉有：（1）踝泵運(yùn)動(dòng)屈伸鍛煉，下肢伸展，大腿放松，勾起腳尖，使腳尖盡量朝向自己，最大限度保持10 s，指尖緩緩下壓，最大限度保持10 s。一伸一屈為1次，每組15～20次，每天練習(xí)3～4組。（2）股四頭肌等長收縮鍛煉，指導(dǎo)患者緩慢收縮，待完全收縮后盡全力保持該狀態(tài)5 s，隨后放松5 s，該動(dòng)作練習(xí)以15～20次為1組，每天練習(xí)3～4組。（3）蹬空自行車練習(xí)，在床上平躺，彎曲雙腿并騰空呈騎自行車狀態(tài)，每天練習(xí)15 min。（4）直腿抬高練習(xí)，將大腿、小腿都完全伸直，腳背往上翹。下肢抬高與床面呈約30°，并堅(jiān)持15～30 s，隨后放下休息5 s，之后再抬起，該動(dòng)作練習(xí)以15～20次為1組，每天練習(xí)3～4組[16]。

4.4 中醫(yī)調(diào)護(hù)

譫妄屬于中醫(yī)“癲狂”“癡呆”。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中記載“癲狂一證……乃氣血凝滯腦氣”，可見狂癥與淤血有一定關(guān)系，骨折早期中醫(yī)證型分型為氣滯血瘀型，治療手段與其相契合[17]。（1）加味參附湯合黃連阿膠湯、加味逍遙散、活血養(yǎng)心湯等中藥湯劑均對(duì)預(yù)防老年髖部骨折后譫妄有良好效果[18-20]。（2）耳穴壓豆療法因其操作簡(jiǎn)便，療效顯著在臨床上運(yùn)用十分廣泛，在老年骨折患者中應(yīng)用耳穴壓豆療法，可以改善患者睡眠時(shí)間，緩解焦慮，降低譫妄的發(fā)生率，減少譫妄持續(xù)時(shí)間，進(jìn)而促進(jìn)患者恢復(fù)，減少并發(fā)癥[21]。老年髖部骨折患者入院后即給予耳穴壓豆，選取神門，交感，腎上腺，內(nèi)分泌等穴位，隔天更換一次，雙耳輪流貼壓。囑患者或家屬按揉穴位，每個(gè)穴位按揉時(shí)間超過1 min，3～5次/d，按揉力度為患者感到熱、脹、麻為宜[22]。（3）中醫(yī)理論中，在人體體表施行一定的手法刺激進(jìn)行穴位按摩，可以由表及里，活血通絡(luò)，調(diào)節(jié)五臟六腑。從生理學(xué)角度來看，輕微、適度、連續(xù)的局部刺激可以興奮周圍神經(jīng)抑制中樞神經(jīng)，有利于改善情緒，促進(jìn)睡眠，減少譫妄發(fā)生率[23]。具體操作為按摩內(nèi)關(guān)穴、神門穴、三陰交、大陵穴、風(fēng)池穴和太陽穴，1 次/d，每個(gè)穴位按摩10 min[24]。

譫妄是老年髖部骨折后較常見的并發(fā)癥之一，臨床上致殘率較高，對(duì)老年髖部骨折預(yù)后十分不利，患者一旦發(fā)生譫妄，會(huì)導(dǎo)致骨折恢復(fù)時(shí)間延長，醫(yī)療費(fèi)用增加。但是相對(duì)于髖部骨折其他并發(fā)癥如下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、壓瘡等，骨折后并發(fā)譫妄并沒有引起醫(yī)護(hù)人員足夠重視，本文總結(jié)了老年人髖部骨折后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素及老年髖部骨折后譫妄的干預(yù)方式，旨在提高老年髖部骨折患者的生活質(zhì)量。在臨床工作中護(hù)理人員應(yīng)該密切關(guān)注老年髖部骨折患者，觀察其臨床表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)做好譫妄護(hù)理，防止譫妄致傷或致殘。