金衡 顧健霞

雙心疾病是循環(huán)系統(tǒng)疾病中一種特殊的類型，因受心理因素與病理因素等多方面影響，導(dǎo)致心理與心血管系統(tǒng)相伴發(fā)病，故依據(jù)其致病特點(diǎn)而進(jìn)行命名[1]。近年來(lái)，隨著國(guó)家的快速發(fā)展，國(guó)民經(jīng)濟(jì)的提升，人們生活方式的改變，社會(huì)環(huán)境的變化，人口老齡化問(wèn)題的加重等諸多原因，使心血管疾病的患病率及死亡率不斷升高，隨之而來(lái)的心理問(wèn)題也越來(lái)越多，越來(lái)越多的人處于亞健康狀態(tài)。1995年著名的心血管疾病專家胡大一教授正式提出雙心醫(yī)學(xué)這一概念，雙心醫(yī)學(xué)是一門由心血管與心理醫(yī)學(xué)交叉并綜合形成的學(xué)科[2]。

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，人們逐漸認(rèn)識(shí)到傳統(tǒng)單一的生物醫(yī)學(xué)模式不足，并開(kāi)始逐漸向社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式改變，因而越來(lái)越多的專家學(xué)者更加關(guān)注患者的精神與心理問(wèn)題，這樣可以使治療效果及預(yù)后得到很大改善。根據(jù)流行病學(xué)資料調(diào)查發(fā)現(xiàn)，45%～50%的心血管疾病患者合并焦慮、抑郁[3]。據(jù)調(diào)查表明，在心血管科住院患者中，合并抑郁癥的患者只有11%獲得了足夠的抗抑郁治療[4]。而很多“雙心疾病”的治療僅選擇心血管病常用藥與抗焦慮抑郁藥物聯(lián)合用藥，由此而來(lái)帶來(lái)一些藥物的不良反應(yīng)，加重患者的心理負(fù)擔(dān)，影響療效，甚至加重患者病情。中醫(yī)在這方面有著很好的療效，早在古代醫(yī)家已經(jīng)認(rèn)識(shí)到心系疾病和情志病常并見(jiàn)共存，并相互影響。如《靈樞·平人絕谷》云“血脈和利，精神乃居”，故全身的血脈和利使神明化生有源，進(jìn)而能夠調(diào)控周身?！鹅`樞·本神》言“心怵惕思慮，則傷神，神傷則恐懼”。《靈樞·口問(wèn)》云“故悲哀憂愁則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖”。顧健霞主任醫(yī)師從事心內(nèi)科多年，尤其在“雙心”的治療上，在中醫(yī)的思想理論指導(dǎo)下，形成了自己獨(dú)特的治療方案，并取得很好的療效，現(xiàn)將顧健霞主任醫(yī)師臨床治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 “雙心疾病”的病因病機(jī)

雙心疾病中的心理疾病在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中可歸屬于中醫(yī)學(xué)中的“郁證”“不寐”“百合病”“臟燥”“癲狂”等范疇。而早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“心主血脈”“心主神明”的理論，認(rèn)識(shí)到生理和心理疾病的相關(guān)性，與心臟密不可分。心主血脈，若心的陽(yáng)氣虛衰，易致脈道內(nèi)的血液失于溫煦推動(dòng)而瘀滯；肝主疏泄，若其疏泄失調(diào)易致氣滯血瘀；脾主運(yùn)化，若脾失健運(yùn)易致氣血生成障礙；腎主封藏，若腎虛或失于濡養(yǎng)易致心脈痹阻。抑郁焦慮狀態(tài)相當(dāng)于中醫(yī)中的郁證，肝是其主要的病位，并可涉及心、脾、腎三臟。肝主疏泄失調(diào)而氣機(jī)郁滯，進(jìn)而致五臟功能失調(diào)；若肝氣郁結(jié)橫逆犯脾易致肝脾失和，氣郁日久化火可致心肝火旺；憂思傷脾可致氣郁化痰和氣血虧虛，致心脾兩虛證；肝郁化火耗傷腎陰，致心腎陰虛或陰虛火旺證。冠心病患者日久會(huì)累及他臟，五臟的功能活動(dòng)均受到影響[5]。郁證日久也可涉及五臟的生理功能[6]。

顧健霞主任醫(yī)師認(rèn)為“雙心疾病”的基本病機(jī)可歸屬于心肝失調(diào)。病因可多為憂郁、惱怒、過(guò)思、焦慮、恐懼等情志內(nèi)傷，導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，致使肝失調(diào)達(dá)，疏泄不及，肝氣郁結(jié)；情志太過(guò)易致心失所養(yǎng)，神失所藏，心神均失于濡養(yǎng)，則見(jiàn)心悸、心神不寧等。

根據(jù)五行相生理論之木生火，肝屬木，心屬火，因此可以說(shuō)肝為心之母，心為肝之子。肝主疏泄，主藏血；若肝主疏泄功能正常，則心陽(yáng)充足，心志調(diào)達(dá)，精神愉悅；反之肝疏泄太過(guò)，則上逆沖心，氣血紊亂，心神不寧，易出現(xiàn)心煩、焦慮、暴躁、失眠等癥；疏泄不及，則氣陷，不能升舉，致使心氣血不足，神失所養(yǎng)，出現(xiàn)精神萎靡、心悸乏力、失眠健忘、憂思等病癥。肝藏血功能正常，有利于心主血脈，輸注全身，滋養(yǎng)五臟；若肝藏血功能失調(diào)，則氣血不足，不能濡養(yǎng)心臟，心失所養(yǎng)，神志失藏，出現(xiàn)失眠、多夢(mèng)，煩躁不安，夢(mèng)魘、夢(mèng)游等病癥。心主神明，心神正常，則各臟腑功能協(xié)調(diào)有序，身心康泰；若心失濡養(yǎng)，則心血不足，子病及母，可致肝失調(diào)達(dá)，精神抑郁、煩躁易怒等。因此可見(jiàn)情志病的出現(xiàn)、進(jìn)展與心肝密切相關(guān)，互相影響。

2 “雙心疾病”的診斷

雙心疾病的診斷在西醫(yī)中比較單一，主要是通過(guò)影像學(xué)等輔助檢查及一些焦慮抑郁量表來(lái)診斷，缺少與患者詳細(xì)溝通，不能很好地了解患者的病情，給患者感覺(jué)醫(yī)生只會(huì)檢查，從而缺少信任，而中醫(yī)比較注重人文關(guān)懷，強(qiáng)調(diào)從整體去看待患者，多和患者溝通，這樣就能更清楚了解患者的病因及患者所擔(dān)憂的事情，適時(shí)安慰他們，從而做出更好的診斷，并制定相應(yīng)的治療方案。如張景岳的《景岳全書·傳忠錄·十問(wèn)篇》，總結(jié)歸納出了系統(tǒng)的中醫(yī)病史采集方法。其內(nèi)容為“一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便，五問(wèn)飲食六問(wèn)胸，七聾八渴俱當(dāng)辨，九因脈色察陰陽(yáng)，十從氣味章神見(jiàn)，見(jiàn)定雖然事不難，也須明哲毋招怨”[7]?！笆畣?wèn)歌”較好地總結(jié)了問(wèn)診的內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)從整體去看待患者，辨證論治，因人制宜，對(duì)雙心疾病的診斷有很大幫助。

中醫(yī)誕生于原始社會(huì)，而從起源開(kāi)始中醫(yī)的問(wèn)診形式，都是生物-心理-社會(huì)的綜合模式，顧健霞主任醫(yī)師在這種人文思想的指導(dǎo)下，和患者溝通有效交流，可以多方位、多方面了解患者的稟賦性格、社會(huì)位置、生存條件、就醫(yī)態(tài)度等諸多影響疾病的因素，從而做出正確的診斷。

中醫(yī)一般采用望、聞、問(wèn)、切四診收集病史，其中就涉及心理問(wèn)題。例如在門診中，老師一般首先是詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，聽(tīng)清患者的癥狀及治療過(guò)程，排除一些患者恐懼的問(wèn)題，尤其是關(guān)于情緒方面的。其次是迅速運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)，判斷患者的可能診斷，并向患者解釋清楚，這些癥狀病因與心臟的關(guān)系，減輕他們的恐懼。在這方面就可以運(yùn)用中醫(yī)知識(shí)向患者解釋，可以緩解他們對(duì)精神疾病的排斥，并告訴他們可以運(yùn)用中醫(yī)治療。這也是中醫(yī)獨(dú)特的診斷方式—辨證論治。

3 “雙心疾病”的治療

西醫(yī)治療采用常規(guī)的心內(nèi)科用藥合并抗焦慮抑郁藥物，這些藥物有依賴性、副作用，使患者的心理負(fù)擔(dān)加重，很難取得較好的療效，而多項(xiàng)研究也表明，中醫(yī)藥療法能夠系統(tǒng)改善雙心癥狀，降低不良反應(yīng)，是雙心治療手段的重要補(bǔ)充[8]。根據(jù)顧主任多年臨床經(jīng)驗(yàn)，主要分為以下兩個(gè)證型，（1）肝氣郁結(jié)，臨床表現(xiàn)為精神萎靡，情緒激動(dòng)，易怒，善太息，噯氣呃逆，胸部悶脹，脅肋脹痛，痛無(wú)定處，不思飲食，大便不調(diào)，女子月事不調(diào)；舌質(zhì)淡或紅，苔薄，脈弦。治法為疏肝理氣，健脾和中。可在柴胡疏肝散的基礎(chǔ)上臨證加減：如氣郁生火者可加梔子、丹皮；腹部脹滿者可加神曲、山楂、麥芽、雞內(nèi)金；痞滿呃逆者可加旋覆花、代赭石、法半夏；脘腹脹滿疼痛、水腫泄瀉者可加蒼術(shù)、厚樸、茯苓、烏藥；血瘀者見(jiàn)胸脅刺痛、痛有定處，舌質(zhì)暗，瘀點(diǎn)瘀斑者，可加當(dāng)歸、丹參、桃仁、紅花、郁金。（2）心脾兩虛證：臨床表現(xiàn)為憂思過(guò)度，容易焦慮，心慌乏力，恐懼擔(dān)憂，失眠健忘，頭暈神疲，易汗出，面色無(wú)華，不思飲食；舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。治法：健脾養(yǎng)心，益氣補(bǔ)血?？稍跉w脾湯的基礎(chǔ)上臨證加減：情志不暢、易怒者可加郁金、香附、佛手；頭痛、頭暈者可加川芎、白芷、天麻；陰虛盜汗者可加麥冬、百合、浮小麥。

4 經(jīng)驗(yàn)方

吾師在此基礎(chǔ)上自創(chuàng)怡心湯，其在“雙心疾病”的治療上效果顯著。怡心湯較好地總結(jié)了上述證型，主治肝郁脾虛型，藥物如下：柴胡、全當(dāng)歸、白芍、郁金、茯苓、茯神、淮山藥各12 g，炒白術(shù)15 g，川芎10 g，丹參15 g，合歡皮30 g，酸棗仁15 g，炙甘草3 g。本方是由“柴胡疏肝散”和“歸脾湯”加減而來(lái)，方中柴胡為傘形科植物柴胡或狹葉柴胡的干燥根，按性狀差異，分為“北柴胡”及“南柴胡”，味苦，性微寒，歸膽、肝經(jīng)，柴胡的主要成分為柴胡皂苷，藥理作用有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、抗腫瘤等作用[9-10]；郁金為姜科屬，是溫郁金、姜黃、蓬莪術(shù)、廣西莪術(shù)的干燥塊根，味辛、苦，性微寒，歸肝、心、肺經(jīng)，藥理作用有調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、保肝利膽、調(diào)節(jié)血液循環(huán)、調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)[9，11]。炒白術(shù)味苦甘溫，入脾胃經(jīng)，能補(bǔ)脾健胃、燥濕，益氣，為補(bǔ)脾益氣之要藥，可用于不思飲食，易疲勞者；茯苓味甘淡，性平，主歸心、脾二經(jīng)，能健脾、安神、鎮(zhèn)靜，主治心脾兩虛之失眠、健忘；淮山藥甘平，入中焦，可補(bǔ)脾益氣、滋養(yǎng)脾胃之陰；全當(dāng)歸辛溫，入肝心脾經(jīng)，為補(bǔ)血之圣藥，補(bǔ)血養(yǎng)血，與白術(shù)合用，可用于氣血兩虛之證；川芎辛溫，主入肝膽經(jīng)，為血中之氣藥，活血行氣、祛風(fēng)止痛，可治各種頭痛，肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀之胸脅、腹部諸痛；丹參苦微寒，主歸心肝經(jīng)，既能通行血脈、祛瘀止痛，可應(yīng)用于各種瘀血所致疼痛，又可清熱涼血，除煩安神，常用于心煩不寐或血不養(yǎng)心之失眠、煩躁、心悸等癥狀；合歡皮甘平，歸屬于心、肝經(jīng)，解郁安神，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載“主安五臟和心志，令人歡樂(lè)無(wú)憂”，臨床常用于心神不安、精神抑郁、入睡困難等癥；酸棗仁味甘，主入心肝經(jīng)，具有養(yǎng)心血、益肝陰之效，為養(yǎng)心安神之要藥，主治心肝陰血虧虛，心失所養(yǎng)，神不守舍之失眠多夢(mèng)、煩躁不安等癥，兼有斂汗之效，可治療體虛多汗；炙甘草主要為調(diào)和諸藥的作用。此方寒熱并用，具有疏肝解郁、健脾養(yǎng)心之功效。

5 臨床醫(yī)案

患者女，35歲。2020年5月10日初診主訴：胸悶胸痛1月余。刻下癥見(jiàn)：情緒激動(dòng)，容易焦慮、健忘，全身乏力，時(shí)有汗出，口干口苦，不思飲食，失眠，入睡困難，易醒，大便1次/d，質(zhì)稠，小便正常。既往體健，無(wú)其他慢性疾病，舌淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)。輔檢：心電圖、心臟彩超、冠脈CTA均未見(jiàn)異常。SDS抑郁自評(píng)量表64分，中度抑郁；SAS焦慮自評(píng)量表53分，輕度焦慮。中醫(yī)診斷：郁證，肝郁脾虛證；西醫(yī)診斷：焦慮抑郁狀態(tài)。治療方法：疏肝解郁，健脾和胃。處方：黨參、茯苓、茯神各12 g，白術(shù)、陳皮、醋香附、清半夏、遠(yuǎn)志各10 g，薏苡仁30 g，柴胡、山藥、柏子仁、酸棗仁、炒谷芽、炒麥芽、建神曲各15 g，黃芪、合歡皮各20 g，浮小麥40 g，炙甘草3 g，14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服，并對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，了解自己的病情，尋找緩解情緒方法，積極配合治療。2020年5月24日二診：患者情緒稍緩解，無(wú)明顯乏力，失眠癥狀好轉(zhuǎn)，余癥狀同前。處方：原方去黃芪，合歡皮改為30 g，14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。2020年6月8日三診：患者服藥后上述癥狀明顯改善，現(xiàn)偶有汗出，飲食較前好轉(zhuǎn)，夜間可以入睡。SDS抑郁自評(píng)量表57分，輕度抑郁；SAS焦慮自評(píng)量表49分，正常。處方：前方浮小麥20 g，14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。后囑患者復(fù)診直至癥狀完全好轉(zhuǎn)，再鞏固治療1個(gè)月。后患者未再?gòu)?fù)發(fā)，正常生活。

按語(yǔ)：患者初診治療遣方以參苓白術(shù)散為底方加減，以疏肝解郁，健脾和胃為主，輔以安神，方中黨參甘溫益氣健脾養(yǎng)胃，予以健脾燥濕之白術(shù)，加強(qiáng)益氣化運(yùn)之功；佐以甘淡茯苓，健脾滲濕，苓術(shù)相配，則健脾祛濕之功益著。白芍、酸棗仁益肝血以柔肝體，山藥補(bǔ)脾益氣，黃芪補(bǔ)氣固表，配合浮小麥止汗；半夏、陳皮燥濕健脾。谷芽、麥芽、神曲消食和中，健脾開(kāi)胃。合歡皮、酸棗仁、遠(yuǎn)志共起清心安神之效。香附、柴胡疏肝解郁，故諸藥合用有調(diào)肝之疏泄功能，健脾和胃，故患者服藥后情緒改善明顯，效果顯著。

6 非藥物治療

中醫(yī)針灸[12]、穴位敷貼[13]、運(yùn)動(dòng)療法（五禽戲[14]、八段錦[15]）等也被證實(shí)有效改善雙心疾病療效。

中國(guó)雙心疾病識(shí)別率和治療率還較低，一項(xiàng)調(diào)查顯示，在心血管疾病的患者中，大約有22.8%和70.9%伴發(fā)抑郁與焦慮，對(duì)其診斷率分別為3.7%和24%，對(duì)二者的治療率均為2.4%[16]。正如張伯禮院士提出：“中國(guó)人有兩套醫(yī)學(xué)是福氣，兩個(gè)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)”，中西醫(yī)可以發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，共同治療疾病，臨床中應(yīng)認(rèn)識(shí)指標(biāo)顯示正常不等同于完全無(wú)病，在這時(shí)可以發(fā)揮中醫(yī)的整體觀念，進(jìn)行辨證論治[17]。顧健霞主任醫(yī)師從“心肝”論治雙心疾病收效顯著，希望有助于雙心疾病的治療。