武 斌 綜述 曾 鴻 審校

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

自體血回輸技術(shù)應(yīng)用于產(chǎn)科不是很多，主要考慮產(chǎn)婦安全問題，如羊水栓塞、免疫性溶血等，但其優(yōu)點亦十分突出，可以降低產(chǎn)婦大出血搶救中異基因血輸注量，在孕產(chǎn)婦大出血搶救中扮演重要角色，對不能接受異基因輸血患者提供重要的血源保障。本文對產(chǎn)科自體血回輸?shù)膽?yīng)用進展進行綜述，主要考慮產(chǎn)婦接受自體血回輸?shù)陌踩?，給臨床工作和科研提供參考。

1 自體血回輸技術(shù)在產(chǎn)科的應(yīng)用

圍術(shù)期大出血是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因[1,2]，尤其在發(fā)展中國家，最常見原因是胎盤異常，包括前置胎盤和胎盤植入性疾病(placenta accreta spectrum disorders，PAS)，以及胎盤早剝[3]。兇險型前置胎盤(pernicious placenta previa，PPP)由Chattopadhyay等[4]提出，指有剖宮產(chǎn)史者，本次妊娠胎盤附著于子宮下段，伴或不伴胎盤植入。Garmi等[5]報道PPP胎盤植入者終止妊娠時出血量為3000～5000 ml，約90%的患者術(shù)中出血量超過3000 ml，10%的患者超過10000 ml。胎盤異常易導(dǎo)致休克、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)，危及產(chǎn)婦生命，因此，術(shù)前應(yīng)進行多學(xué)科(產(chǎn)科、新生兒科、輸血科、麻醉科、介入科、泌尿外科等)病例討論，對手術(shù)風(fēng)險進行充分評估，制訂手術(shù)方案，以減少術(shù)中出血等并發(fā)癥的發(fā)生。胎盤異常時由于可能切開異常附著或植入的胎盤，產(chǎn)后子宮收縮差，導(dǎo)致手術(shù)失血量顯著增加[6]。胎盤異常是孕產(chǎn)婦大量輸血的最強烈的獨立危險因素，往往需用10個或更多單位懸浮紅細胞[7]。

異基因輸血使用的紅細胞濃縮物是一種相對短缺的資源，而且有免疫抑制、過敏反應(yīng)和醫(yī)源性感染等潛在風(fēng)險。20世紀70年代以來，術(shù)中自體血回輸(intraoperative cell salvage，IOCS)技術(shù)廣泛應(yīng)用于血管外科、骨科、泌尿外科、心臟外科、神經(jīng)外科等專業(yè)。IOCS可以大大降低對異基因輸血的需求，相關(guān)不良反應(yīng)僅為0%～0.006%[8]。但早期由于不能完全排除回收的血液中含有的羊水成分，可能誘發(fā)羊水栓塞(amniotic fluid embolization，AFE)，胎兒血液引起的同種免疫性溶血、凝血障礙等并發(fā)癥，IOCS技術(shù)在產(chǎn)科的應(yīng)用受限。術(shù)中自體血回輸也是一種血液保護的方法，通過收集患者的血液并循環(huán)使用，從而減少對異基因輸血的需要。自體血回輸?shù)倪m應(yīng)證包括異常胎盤、胎盤早剝、血小板減少、嚴重貧血、罕見血型、拒絕異基因輸血[9,10]。

2 自體血回輸技術(shù)與羊水栓塞

隨著技術(shù)的進步，如使用免疫球蛋白預(yù)防母體同種異體免疫反應(yīng)，以及對羊水栓塞的病理生理學(xué)認識的發(fā)展，產(chǎn)科自體血回輸?shù)目山邮芏仍黾覽11]。特別是使用白細胞濾器后，鱗狀細胞顯著減少。Sullivan等[12]選取34例擇期剖宮產(chǎn)，交替分為2組各17例，第1組將羊水和血液一起收集到細胞回收機，第2組先用一個吸引器盡可能吸出羊水，再用另一個吸引器吸出并收集血液，2組回收的血液洗滌后通過白細胞濾器，抽取樣本進行檢驗。結(jié)果顯示，2組洗滌和過濾后甲胎蛋白、鱗狀細胞和肝素均顯著降低(P<0.001)；濾過后甲胎蛋白平均水平第1組為2.58 IU/ml，第2組為3.53 IU/ml；僅2例鱗狀細胞未完全清除；胎兒紅細胞占比0.13%～4.35%，平均1.51%；第1組血紅蛋白和紅細胞壓積高于第2組，白細胞、甲胎蛋白和胎兒紅細胞計數(shù)低于第2組。這項研究表明，與白細胞濾器聯(lián)合使用后，羊水污染進入回輸系統(tǒng)的可能性很小或根本沒有，然而該研究未將處理過的自體血回輸入患者體內(nèi)。目前自體血回輸技術(shù)使用2個吸引器分別先后收集羊水和血液，并強烈建議在自體血裝置中加入白細胞濾器[13,14]，因為白細胞濾器已被證明可有效減少污染物水平，如板層小體、磷脂、鱗狀胎兒細胞和羊水組織因子，后2種被認為與羊水栓塞的發(fā)病機制有關(guān)。Waters等[13]選擇15例擇期剖宮產(chǎn)，每例采集4份血樣：手術(shù)野未洗血(洗滌前)，洗凈血(洗滌后)，洗滌并過濾血(過濾后)，胎盤分離時從股靜脈導(dǎo)管抽取的母體中心靜脈血(母血)。進行鱗狀細胞濃度、板層小體計數(shù)、定量細菌定植、鉀水平和胎兒血紅蛋白濃度的測定。結(jié)果顯示，過濾后樣本鱗狀細胞、細菌污染、板層小體水平顯著低于洗滌前，而與母血差異無顯著性；與母血相比，過濾后樣本胎兒血紅蛋白更高，鉀水平更低。該研究認為，對剖宮產(chǎn)回收的血液進行去白細胞過濾，可將微粒污染物顯著降低到相當于產(chǎn)婦靜脈血的水平。同樣，該研究也僅將所回收的血液用于檢驗，并未回輸入產(chǎn)婦體內(nèi)。

羊水栓塞為類過敏反應(yīng)綜合征。Hayata等[15]比較剖宮產(chǎn)IOCS 16例與不使用IOCS的對照組21例，IOCS組均使用白細胞濾器，術(shù)中自體血回輸量中位數(shù)230 ml(125～450 ml)，2組術(shù)前、術(shù)后即刻和術(shù)后24小時采集血樣，檢測指標的意義：DIC時纖維蛋白原降低，纖維蛋白降解產(chǎn)物、D-二聚體升高；唾液Tn抗原(STN)升高顯示胎兒成分進入母血；補體C3和C4降低表明有羊水栓塞；IL-8升高表明有類過敏反應(yīng)；C1酯酶抑制因子(C1INH)降低見于羊水栓塞。結(jié)果表明，與對照組相比，IOCS組術(shù)前纖維蛋白原和STN水平較低，術(shù)后即刻D-二聚體較高，術(shù)后24 h各指標2組差異均無顯著性。2組圍手術(shù)期均未出現(xiàn)羊水栓塞標記物水平異?；駾IC，至出院均無嚴重并發(fā)癥。因此，沒有臨床證據(jù)表明IOCS改變羊水栓塞相關(guān)標記物及不良母體反應(yīng)。

未來的研究應(yīng)致力于積累大樣本數(shù)據(jù)，建立更強有力的醫(yī)學(xué)證據(jù)來確定IOCS是否增加了羊水栓塞的發(fā)展。

3 自體血回輸與稀釋性凝血功能障礙

隨著孕周的增加，孕婦處于相對高凝狀態(tài)，如果發(fā)生圍術(shù)期大出血，容易發(fā)生DIC，且大出血搶救過程中回輸?shù)难破芳把獫{制品也會在一定程度上影響凝血系統(tǒng)，IOCS對凝血系統(tǒng)的影響也是擔憂的問題。Wang等[16]報道剖宮產(chǎn)157例，其中IOCS組101例(平均IOCS輸血量432.65 ml)，不使用IOCS的對照組56例，2組術(shù)中出血量相近，術(shù)前12～24 h和術(shù)后6～12 h測定凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)和凝血酶時間(TT)。結(jié)果顯示IOCS與異基因輸血需求降低相關(guān)(P<0.001)；2組術(shù)后PT、APTT較術(shù)前明顯升高，F(xiàn)ib明顯降低(均P<0.01)，而2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后PT、APTT、TT與回收血輸入量無相關(guān)性(P>0.05)，而Fib水平與輸血量呈負相關(guān)(P<0.01)。研究認為IOCS可減少異基因輸血需求，且對剖宮產(chǎn)術(shù)后凝血功能無明顯影響。

孕產(chǎn)婦發(fā)生凝血功能異常嚴重威脅母胎安全，IOCS不會影響產(chǎn)婦凝血功能，但IOCS回輸?shù)娜繛榧t細胞，而將富含血小板的血漿層完全清除掉，所以如果在產(chǎn)婦大出血時使用IOCS，仍需補充血漿及凝血因子等。

4 胎兒紅細胞污染

IOCS另一個擔心的方面是產(chǎn)婦由于回輸了洗滌、過濾后仍有胎兒紅細胞的血液而引發(fā)免疫反應(yīng)，多大的量會引起該反應(yīng)也不明確。Ralph等[17]報道70例剖宮產(chǎn)術(shù)中IOCS，回輸血量中位數(shù)324 ml(118～1690 ml)，胎兒紅細胞污染中位數(shù)0.8 ml(0.2～12.9 ml)，48例術(shù)后3～6個月隨訪檢測抗體，僅1例抗S抗體陽性(此抗體產(chǎn)科臨床意義不明確)，研究認為無法確定胎兒紅細胞對母體造成免疫反應(yīng)。當母胎Rh血型不合時進行IOCS，最大的風(fēng)險是可能刺激母體產(chǎn)生抗體，導(dǎo)致下一個胎兒出現(xiàn)嚴重的溶血反應(yīng)。Sullivan等[18]對100名產(chǎn)婦采用Kleihauer-Betke法檢測分娩前后母血中胎兒紅細胞，產(chǎn)前37%胎兒紅細胞陽性，產(chǎn)后為53%，53例產(chǎn)后胎兒紅細胞陽性者中，胎兒紅細胞中位數(shù)0.66 ml(四分位數(shù)間距0.22～2.20，最大21.20 ml)。從妊娠8周到分娩，胎兒紅細胞都有可能存在于母體血液循環(huán)內(nèi)，但是不清楚到底多大量能引發(fā)免疫反應(yīng)。Khan等[19]的多中心隨機對照試驗納入胎兒RhD陽性的RhD陰性孕婦，與對照組(未使用IOCS組，n=119)相比，干預(yù)組(使用IOCS組，n=133)胎母輸血率IOCS組25.6%，未使用IOCS組10.5%(OR=5.63，95%CI：1.43～22.14，P=0.013)，但研究沒有提供RhD陰性母親的長期隨訪數(shù)據(jù)，無法得知母體胎兒紅細胞暴露增加對下一次妊娠是否產(chǎn)生影響，以及抗D預(yù)防的有效性。Rh陰性產(chǎn)婦會由于胎兒Rh陽性產(chǎn)生特異性D抗體，如果使用IOCS，在胎兒臍帶血檢測結(jié)果為Rh陽性(或未知)的情況下，在回輸后72 h內(nèi)注射抗D人免疫球蛋白，初始劑量至少為1500 U，也可以采用Kleihauer-Betke法檢測母體內(nèi)胎兒紅細胞濃度，從而確定產(chǎn)婦注射抗D人免疫球蛋白的需要量。

綜上，產(chǎn)科使用IOCS是安全的，但Rh陰性者要謹慎，而ABO血型不合是一個小問題，因為ABO血型抗原出生時尚未發(fā)育完善，新生兒出生后3～6個月才產(chǎn)生ABO抗體。產(chǎn)科使用IOCS有其特殊的地方，要詳細了解產(chǎn)婦及胎兒血型，增加使用的安全性。

5 自體血回輸技術(shù)在臨床的應(yīng)用

Liu等[20]的前瞻性隨機對照研究納入IOCS和異基因輸血剖宮產(chǎn)各58例，均為血紅蛋白<80 g/L時輸血，IOCS組如自體輸血不能達到此標準則補充異基因輸血，2組目標均為血紅蛋白>80 g/L。2組術(shù)中出血量相近[(2350.68±600.52)ml vs.(2520.12±610.77)ml，P=0.986]，術(shù)中晶體液、膠體液、纖維蛋白原、血小板輸注量差異均無顯著性，IOCS組自體血回輸量(735.67±37.58)ml，2組相比，IOCS組異基因輸血量顯著減少[(820.76±185.93)ml vs.(1370.53±200.65)ml，P=0.000]，2組圍手術(shù)期凝血功能指標差異無顯著性，IOCS組術(shù)后切口感染、切口愈合延遲、過敏反應(yīng)、不良心血管事件、低蛋白血癥發(fā)生率低，住院時間短。研究認為IOCS用于產(chǎn)科出血安全、有效。Wu等[21]回顧性分析361例中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)資料，經(jīng)傾向性評分匹配后IOCS和異基因輸血各137例，IOCS組自體血回輸中位數(shù)300 ml(100～1800 ml)，其中37例(27%)需要聯(lián)合異基因輸血，IOCS組輸注異基因紅細胞和新鮮冷凍血漿量明顯少于對照組，IOCS組術(shù)后C反應(yīng)蛋白更低，住院時間更短，2組均未出現(xiàn)羊水栓塞、DIC、呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥。Zeng等[22]的研究也顯示IOCS可以降低異基因輸血率(OR=0.179，95%CI：0.098～0.328)。出血≤3000 ml時，IOCS組93%(80/86)不需要異基因輸血，對照組為50%(49/98)；而出血>3000 ml時，IOCS組29%(6/21)不需要異基因輸血，對照組100%(17/17)均需要異基因輸血。2組均無并發(fā)癥或不良反應(yīng)。研究認為IOCS可以減少胎盤植入患者異基因輸血率，用于產(chǎn)科是安全的。Sullivan等[23]1170例產(chǎn)科IOCS的研究也得出類似結(jié)論。

IOCS治療高危產(chǎn)科大出血已經(jīng)得到一些產(chǎn)科組織的認可。呂斌等[24]收集2016年8月～2019年1月全國11家三級甲等醫(yī)院剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用IOCS技術(shù)輸血的產(chǎn)婦共1265例，無羊水栓塞、嚴重輸血不良反應(yīng)、休克、死亡發(fā)生，認為IOCS技術(shù)輸血在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用相對安全、有效，節(jié)約醫(yī)療資源，但需要嚴格規(guī)范其應(yīng)用指征，主要是產(chǎn)婦大出血搶救、不同意輸注異基因血、有白細胞濾器的自體血回輸裝置并且有經(jīng)驗的單位進行。

產(chǎn)科IOCS技術(shù)日趨成熟，可能會在具備條件的醫(yī)院中普遍使用，但仍然需要更加完善的科研臨床數(shù)據(jù)及基礎(chǔ)研究去驗證。

6 小結(jié)

臨床研究表明，IOCS可以安全用于孕產(chǎn)婦，尤其在胎盤異常、產(chǎn)婦大出血搶救等時，已基本達成共識。應(yīng)使用2套吸引設(shè)備和安裝有白細胞濾器的自體血回輸裝置。