劉 會(huì) 任 茁 楊 紅 劉海艷 李 智

(北京市四季青醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100080)

前置胎盤是產(chǎn)前和產(chǎn)后出血的常見原因，目前的臨床共識(shí)指出邊緣性前置胎盤和低置胎盤不是陰道分娩的禁忌證[1]。近年來，對(duì)于低置胎盤是否能經(jīng)陰道分娩在國際上有很多相關(guān)探討和總結(jié)，越來越多的醫(yī)生傾向于低置胎盤經(jīng)陰道試產(chǎn)，然而低置胎盤由于胎盤附著于子宮下段，子宮下段因解剖結(jié)構(gòu)的特殊性往往收縮乏力，且對(duì)縮宮劑不敏感，所以這類患者有較高的產(chǎn)后出血率，增加子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重危及孕產(chǎn)婦的生命和健康。如何快速有效的控制出血，防止產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，減輕對(duì)產(chǎn)婦的創(chuàng)傷，臨床上采用了許多方法[2]。2010年1月～2019年8月北京市四季青醫(yī)院和北京市海淀區(qū)婦幼保健院共分娩147 314例，其中2357例因前置胎盤剖宮產(chǎn)(1.6%)，3093例(2.1%)出院診斷為邊緣性前置胎盤或低置胎盤，經(jīng)陰道分娩843例(27.3%)，其中125例(14.8%)發(fā)生產(chǎn)后出血，其中28例(北京市四季青醫(yī)院10例，北京市海淀區(qū)婦幼保健院18例)經(jīng)雙手按摩子宮、強(qiáng)有力的宮縮劑治療后子宮體收縮良好，但宮腔仍有出血，行宮頸縫合穹隆填塞聯(lián)合宮腔球囊和水囊放置，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，年齡(32.0±0.9)歲。21例初產(chǎn)婦，7例經(jīng)產(chǎn)婦(1例第3產(chǎn))。孕次(1.7±0.6)次，產(chǎn)次(0.4±0.1)次。23例自然臨產(chǎn)分娩，5例催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)分娩。胎兒體重(3300±327)g?？偖a(chǎn)程中位數(shù)13.2 h(6.5～21.5 h)。貧血19例[產(chǎn)后血紅蛋白平均101 g/L(70～118 g/L)]。邊緣性前置胎盤10例，低置胎盤18例。產(chǎn)后2 h出血(750±150)ml，產(chǎn)后24 h陰道出血量(1568±750)ml。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：妊娠28周以上、單胎、頭位陰道分娩，分娩前超聲檢查提示邊緣性前置胎盤或低置胎盤(胎盤下緣毗鄰或覆蓋子宮頸內(nèi)口[3])，保守治療失敗。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并影響產(chǎn)后出血的全身重要臟器病變，如肝功能異常；②有嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，如Hellp綜合征；③瘢痕子宮(包括剖宮產(chǎn)史及子宮壁手術(shù)史)；④雙胎、羊水過多、巨大兒等；⑤胎盤植入；⑥有嚴(yán)重的軟產(chǎn)道裂傷。

1.2 方法

治療前均進(jìn)行病情交待，簽署相關(guān)治療知情同意書。同時(shí)進(jìn)行容量復(fù)蘇，備血，做好子宮切除手術(shù)的準(zhǔn)備。操作前均給予患者肌注鹽酸哌替啶100 mg鎮(zhèn)痛。

1.2.1 產(chǎn)后出血的預(yù)防 本組患者均是產(chǎn)后出血的高危人群，在胎兒分娩后進(jìn)行產(chǎn)后出血的預(yù)防。胎兒娩出后，縮宮素10 IU入壺、10 IU入液靜滴。胎盤娩出后如陰道出血多，常規(guī)雙手按摩子宮，同時(shí)宮頸注射卡前列腺素250 μg，再次確定是邊緣性前置胎盤或低置胎盤，無胎盤殘留和嚴(yán)重軟產(chǎn)道裂傷，宮體輪廓清晰，收縮良好，子宮下段及宮頸馳張呈筒狀，宮腔仍有出血，色較紅，考慮出血部位可能來自子宮下段，決定行宮頸縫合穹隆填塞聯(lián)合宮腔球囊和水囊放置。產(chǎn)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染及治療貧血。

1.2.2 手術(shù)方法 ①縫合宮頸：導(dǎo)尿排空膀胱，經(jīng)腹部下推子宮，陰道拉鉤暴露宮頸，2把無齒卵圓鉗鉗夾宮頸，依次以順時(shí)針或逆時(shí)針檢查宮頸有無裂傷，宮頸3、9點(diǎn)處往往均有裂傷，無論裂傷處是否有出血均以“8”字各縫合1針，裂傷嚴(yán)重者可能需要縫合2針，其他宮頸處如有裂傷出血同樣“8”字縫合，同時(shí)準(zhǔn)備好宮腔球囊(圖1)或雙避孕套水囊(自制，圖2)。②球囊和水囊放置：在超聲監(jiān)視下放置球囊，無齒卵圓鉗2把分別鉗夾宮頸前后唇，球囊直接放置到子宮腔。避孕套水囊放置前先將1根16號(hào)Foley導(dǎo)尿管預(yù)置入宮腔底部，自制避孕套水囊放入宮腔，向球囊和水囊內(nèi)注入生理鹽水300～550 ml，先注入300 ml，然后超聲監(jiān)測(cè)下繼續(xù)注入，直到球囊和水囊周邊子宮內(nèi)膜下血流消失，記錄注入生理鹽水量。再向Foley尿管球囊內(nèi)注入40～80 ml無菌生理鹽水，以彌補(bǔ)自制水囊宮腔上部空間壓迫不力，注水過程中水囊會(huì)下移，不影響壓迫宮腔及子宮下段。③穹隆填塞：球囊和水囊放置完成后，將2把卵圓鉗向前牽拉，于穹隆橫向放置宮腔填紗條(陰道尾紗或大紗布?jí)K也可以)，然后向一側(cè)牽拉，向后牽拉，沿穹隆順時(shí)針或逆時(shí)針填塞好陰道穹隆，再松開卵圓鉗，繼續(xù)填塞陰道，計(jì)量紗條長度或紗布數(shù)。④術(shù)后管理：術(shù)后靜脈入壺卡貝縮宮素100 μg，靜脈點(diǎn)滴催產(chǎn)素2 IU/h時(shí)速度維持12～24 h，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓、宮底高度、陰道出血，同時(shí)進(jìn)行容量復(fù)蘇及電解質(zhì)水平衡，記出入量。術(shù)后4～6 h超聲探查宮腔內(nèi)及腹腔內(nèi)是否有積血，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。⑤水囊取出:術(shù)后24～48 h如無陰道出血可取出水囊，取出前點(diǎn)上縮宮素20 IU加入葡萄糖500 ml液體，緩慢放出球囊和水囊內(nèi)生理鹽水100～200 ml，觀察2 h，如仍無陰道出血，放出球囊和水囊中液體，取出陰道填紗、球囊和水囊。

1.3 出血量計(jì)算

分娩胎兒娩出后使用醫(yī)用護(hù)理墊集血器收集陰道出血并記錄，分娩中使用的敷料用稱重法計(jì)量出血量[血液質(zhì)量(g)/1.05=出血量(ml)]，兩者之和為總出血量。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)(自定標(biāo)準(zhǔn))

放置宮腔球囊和水囊及穹隆填塞后觀察仍有陰道出血或超聲觀察位置有移位，宮腔有積血，再注水或重新放置仍視為有效；放置宮腔球囊和水囊及穹隆填塞后產(chǎn)后出血不能有效控制，需要行介入血管阻斷、開腹止血或子宮切除者視為失敗。

2 結(jié)果

28例經(jīng)宮頸縫合穹隆填塞聯(lián)合宮腔球囊和水囊填塞壓迫止血均取得成功。2例放置宮腔球囊填塞壓迫仍有陰道出血，超聲監(jiān)測(cè)顯示球囊移位，取出后重新放置成功；1例放置后觀察期間引流出血液多，1 h內(nèi)多達(dá)200 ml，超聲監(jiān)測(cè)提示球囊周圍出現(xiàn)血流，向球囊內(nèi)補(bǔ)注入50 ml生理鹽水后止血成功。注液量(450±100)ml，填塞物留置時(shí)間(30±6)h，控制出血時(shí)間(15.2±10.1)min。產(chǎn)后出血量(1568±750)ml，血紅蛋白下降(34±18)g/L；19例輸血治療，輸血率67.9%(19/28)。28例均未發(fā)生產(chǎn)褥感染、再次出血、下肢靜脈血栓等。產(chǎn)后住院平均2 d(1～3 d)。產(chǎn)后42 d復(fù)查均子宮復(fù)舊正常，宮頸形態(tài)與正常分娩后無異常外觀。

3 討論

前置胎盤是產(chǎn)科發(fā)生產(chǎn)前和產(chǎn)后出血最常見的原因之一，是產(chǎn)后出血獨(dú)立高危因素[4,5]，大部分前置胎盤均采用剖宮產(chǎn)來減少發(fā)生產(chǎn)后出血發(fā)生率，但仍有部分邊緣性前置胎盤和低置胎盤的孕婦仍要求陰道試產(chǎn)，特別是在國家二胎政策落實(shí)以后，經(jīng)產(chǎn)婦的增加，要求陰道分娩的孕產(chǎn)婦越來越多，同時(shí)國內(nèi)外相關(guān)研究認(rèn)為這部分患者陰道試產(chǎn)不一定增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)，建議部分患者可以經(jīng)陰道試產(chǎn)以降低剖宮產(chǎn)率，越來越多的醫(yī)生傾向于低置胎盤患者經(jīng)陰道試產(chǎn)[6]。本研究陰道分娩率27.3%(843/3093)，僅14.8%(125/843)發(fā)生產(chǎn)后出血，而且大部分經(jīng)過保守治療成功。由于胎盤附著于子宮下段，子宮下段解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，收縮力弱，而且對(duì)縮宮劑不敏感，藥物治療效果往往不佳，所以缺少較好的止血措施，故這類患者有較高的產(chǎn)后出血率，并且難以控制，增加子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重危及孕產(chǎn)婦的生命和健康。如何快速有效的控制出血，防止產(chǎn)科并發(fā)癥，減輕對(duì)產(chǎn)婦的創(chuàng)傷和威脅，臨床上采用許多方法[7,8]：單純用避孕套宮腔水囊填塞法治療陰道分娩前置胎盤產(chǎn)后出血，有效率92%[9]；單純宮頸無齒卵圓鉗鉗夾止血，但是卵圓鉗僅能控制宮頸陰道部的血流供應(yīng)，止血不夠確切[9]；Bakri球囊治療剖宮產(chǎn)術(shù)中及陰道分娩后產(chǎn)后出血，總有效率96%[10]；使用宮腔填紗治療前置胎盤產(chǎn)后出血[11]；使用宮頸鉗夾序貫手套宮腔水囊填塞治療低置胎盤陰道分娩后產(chǎn)后出血，有效率94.4%[9]。本研究采用宮頸縫合穹隆填塞聯(lián)合Bakri球囊和水囊治療邊緣性或低置胎盤陰道分娩發(fā)生的產(chǎn)后出血，有效率達(dá)到100%，平均控制出血需要時(shí)間是15.2 min，所有患者均成功保留了子宮，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

本研究止血措施采取3種方法，它們既有獨(dú)立的止血效果，又相互關(guān)聯(lián)和配合，達(dá)到全面止血的效果，使有效率達(dá)到100%。①先采用宮頸縫合，陰道分娩后發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)，宮頸是開大的，在宮頸3、9點(diǎn)往往或多或少都有裂傷，宮口寬大，如果直接放置宮腔球囊和水囊，很容易被宮縮擠壓出來，特別是在邊緣性前置胎盤或低置胎盤，宮體收縮良好的情況下，更容易被擠出宮腔，所以先在宮頸3、9點(diǎn)裂傷處分別縫合一個(gè)“8”字，可以縮小開大的宮頸口，減少球囊和水囊脫出來的可能性；同時(shí)子宮血管均在子宮的兩側(cè)走行，呈扇形分肢供應(yīng)子宮，縫合可縫扎一部分血供來源，也避免用卵圓鉗鉗夾宮頸可能造成缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)。②宮腔放置球囊和水囊直接壓迫子宮下段出血?jiǎng)?chuàng)面。Bakri 球囊是有效治療剖宮產(chǎn)術(shù)中及陰道分娩后產(chǎn)后出血的方法，總有效率96%[9]，但每個(gè)Bakri球囊價(jià)格在2000多元人民幣，不適合經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)不寬余的孕婦，更不適合資源貧乏和貧困的地區(qū)的推廣。對(duì)這部分產(chǎn)婦我們采用自制避孕套聯(lián)合Foley尿管球囊法。單純應(yīng)用避孕套宮腔水囊填塞法治療陰道分娩前置胎盤產(chǎn)后出血，有效率92%，但是避孕套材質(zhì)偏軟，對(duì)宮腔胎盤剝離面的壓力偏小，宮體部子宮收縮較好時(shí)，可能難以達(dá)到宮腔底部，會(huì)影響有效的快速止血，但其塑形性好，可以適合宮腔形態(tài)。另外，該方法不能有效引流宮腔出血容易造成宮腔積血，不容易觀察出血量，并可能增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。我們利用Foley尿管宮底部置入達(dá)到引流，尿管的球囊達(dá)到壓迫宮底部的宮腔。③在陰道穹隆部填塞，可以達(dá)到三方面作用：一方面可以把子宮下段壓迫在球囊和水囊上，達(dá)到直接壓迫止血的作用；另一方面可以增強(qiáng)球囊和水囊的壓力，協(xié)助球囊和水囊壓迫止血作用；還能減少球囊和水囊脫出的可能性，從而提高本方法的止血成功率。本組使用3種止血方法的有效配合，達(dá)到100%止血效果，且無并發(fā)癥發(fā)生，提示該方法是一種簡單、有效，不需要特殊器械，干預(yù)措施容易掌握，為經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)或經(jīng)濟(jì)條件較差的產(chǎn)婦提供替代措施。

本止血方法簡單易掌握，無需特殊醫(yī)療設(shè)備，創(chuàng)傷小，止血效果確切，止血時(shí)間短，適合所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣，特別是基層醫(yī)院或無轉(zhuǎn)診條件的醫(yī)生很容易學(xué)習(xí)掌握和實(shí)際應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)操作。本研究樣本量較小，為回顧性分析，還需要在臨床應(yīng)用過程中不斷積累和總結(jié)。我們認(rèn)為宮頸縫合穹隆填塞聯(lián)合宮腔球囊和水囊放置可以作為一種有效的處理前置胎盤陰道分娩產(chǎn)后出血的較好方法。