齊海亮 楊 陽 史雪娟 李亞齋

(河北省胸科醫(yī)院胸外科，石家莊 050041)

肺曲菌病在臨床上分為3種類型：侵襲性肺曲霉病、曲菌球、變應性支氣管肺曲霉病，此病65%～96%繼發(fā)于其他肺部疾病。肺結核治療不及時容易引起肺組織結構破壞，導致引流不充分，加之局部免疫功能下降，很容易繼發(fā)曲霉菌感染[1]，其中空洞型肺結核繼發(fā)曲菌球形成概率為3%～17%，較為嚴重的癥狀是咯血，因藥物很難滲透到曲霉菌病灶內，內科治療難以達到滿意的效果，患者仍反復痰中帶血或咯血，甚至發(fā)生致命性大咯血[2]，手術徹底切除病灶是有效的方法[3]。Smith等[4]認為肺葉切除和聯合肺葉切除為治療曲菌球的首選術式，但是解剖性肺段切除術在保留肺功能方面有明顯的優(yōu)勢[5]，且并未增加支氣管胸膜瘺和肺曲菌病復發(fā)等發(fā)生率。我院2015年4月～2020年7月對32例空洞型肺結核繼發(fā)曲菌球行全胸腔鏡下單操作孔解剖性肺段切除術，取得很好的效果，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男18例，女14例。年齡19～67歲，(37.6±11.3)歲。病程0.8～7年，(3.5±1.1)年。4例既往有肺結核病史但無癥狀(體檢時胸部CT示肺空洞內軟組織球狀陰影，可隨體位移動)，20例咯血，5例痰中帶血，3例刺激性咳嗽。按胸部CT顯示的病變形態(tài)分為[6]：27例簡單型肺曲菌球(simple pulmonary aspergillus，SPA)，即新月形的薄壁空洞，不伴或伴有少量周圍肺組織病變；5例未侵及肺門的復雜型肺曲菌球(complex pulmonary aspergillus，CPA)，即單發(fā)或多發(fā)的伴有較多周圍肺組織病變的厚壁空洞。肺結核病史1.5～8.5年，中位數4.0年。抗結核治療6～15個月，平均8個月。30例抗曲霉菌治療2～5個月，平均3個月，效果不明顯；2例因大咯血行急診手術，未行抗曲霉菌治療。除2例急診手術外，其余30例術前均行氣管鏡檢查，未見支氣管黏膜結核。

病例選擇標準：①有肺結核病史，胸部CT提示空洞合并曲菌球；②藥物規(guī)律治療2個月及以上效果不佳，或出血部位明確且保守治療無效的大咯血；③胸部CT顯示病變局限于某個肺段或聯合肺段內；④心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能無明顯異常，可耐受肺段切除術。排除標準：①有患側胸腔手術史；②變應性支氣管肺曲霉病、侵襲性肺曲霉??；③病情處于活動期，全身結核中毒癥狀嚴重；④胸部CT示雙肺廣泛病變，或者支氣管血管周圍淋巴結異常腫大且鈣化；⑤心肺功能差，不能耐受手術。

1.2 方法

氣管插管吸入-靜脈復合麻醉，雙腔氣管插管，單肺通氣。采用胸腔鏡下單操作孔肺段切除術[7]，操作孔位于腋前線第4或5肋間，長3～5 cm；觀察孔位于腋中線第7或腋后線第8肋間，長約1.2 cm。操作孔應用切口保護器，不用肋骨牽開器擴張肋間，全胸腔鏡下完成解剖性肺段切除術。肺段切除步驟不固定，肺裂分化好時先分離肺裂，依次處理靶段動脈-靜脈-支氣管-段間肺實質；肺裂分化不良時采用“單向式”，依次處理靶段靜脈-支氣管-動脈-段間肺實質。應用直線型切割吻合器處理靶段動、靜脈，段支氣管及段間肺實質，血管應用白色釘倉，段支氣管用藍色釘倉，段間肺實質依據不同組織厚度選取不同顏色釘倉，較細的血管采用超聲刀或者4號絲線結扎。由于慢性炎癥長期刺激，導致支氣管動脈迂曲、增粗，容易損傷后出血或者術野滲血，我們優(yōu)先離斷支氣管動脈，減少術中出血、保持術野清晰；對段支氣管的處理，為避免游離過長，用切割吻合器切斷后再用可吸收線縫合加固，以防支氣管胸膜漏的發(fā)生。應用“肺膨脹-萎陷法”尋找肺段界限：靶段支氣管切斷后通氣脹肺，氣體經肺泡間孔(Kohn孔)進入靶段肺實質，隨后阻斷患側氣管通氣，約15 min后靶段肺實質仍膨脹，余肺實質萎陷，形成界限。用電鉤在肺表面標記肺段界限，直線型切割吻合器切除靶段肺實質，漏氣處縫合線縫合，必要時用可吸收性聚乙醇酸修補材料(奈維NEOVEIL)覆蓋創(chuàng)面及漏氣處。為防止剩余肺組織扭轉，將左肺上葉固有段切除后的舌段、下葉基底段切除后的背段用縫合線固定于鄰近肺葉。術中遇到以下情況中轉開胸：致密粘連形成封閉胸腔、門釘淋巴結不易處理、血管破裂大出血等，此時將操作孔向前、向后分別延長，約15 cm，最終完成手術。為降低胸腔污染幾率，手術操作盡可能輕柔，避免擠壓病灶。關閉胸腔前用碘伏液進行浸泡，然后再用生理鹽水反復沖洗，避免結核菌和曲霉菌的擴散。最后觀察孔處放置胸腔引流管1根。

1.3 術后處理

術后繼續(xù)口服伏立康唑片進行抗曲霉菌治療2周(患者體重≥40 kg，每日給藥2次，每次200 mg；體重<40 kg，每日給藥2次，每次100 mg)，同時繼續(xù)抗結核治療6個月。隨訪12個月，術后前3個月內每月隨訪1次，內容包括血常規(guī)、血沉、肝腎功能、痰真菌涂片、痰抗酸染色、胸部CT；術后3～12個月每3個月隨訪胸部CT，12個月后無病情進展則結束。

2 結果

32例均完成解剖性肺段切除術，未進行妥協(xié)式肺葉或全肺切除。3例中轉開胸，中轉率9.4%(3/32)：1例因病變位于胸膜下，局部與胸壁粘連嚴重，且易滲血而中轉開胸；1例肺門處遇到門釘淋巴結不易分離，為避免出現大出血而中轉開胸；1例行右肺上葉尖段切除過程中尖段動脈破裂出血，胸腔鏡下不易處理而中轉開胸。29例全胸腔鏡下完成解剖性肺段切除術，其中右側肺段(包括聯合肺段)19例，包括上葉尖后段7例，上葉后段3例，上葉尖段2例，下葉背段6例，下葉基底段1例；左側肺段10例，包括上葉尖后段4例，上葉舌段1例，上葉固有段3例，下葉背段2例。手術時間75～210 min，(116.6±33.8)min。術中出血量20～600 ml，(130.4±54.4)ml。

圍手術期無死亡，無非計劃二次手術。術后帶管時間(胸腔引流管拔除指征：胸片顯示患側肺組織膨脹好，無漏氣，且引流液≤100 ml/d)3～11 d，中位數5 d；術后引流液總量310～2100 ml，中位數740 ml。術后住院時間5～15 d，中位數8 d。術后病理：肺結核合并曲霉菌感染。術后并發(fā)癥2例，發(fā)生率6.3%(2/32)：肺持續(xù)漏氣(>7 d)1例，為右肺上葉尖后段切除術后持續(xù)漏氣，給予胸腔吸引瓶接負壓吸引，并向胸腔內注入無菌的50%葡萄糖注射液200 ml，術后11 d停止漏氣拔管；術后痰中帶血(>7 d)1例，為右肺上葉后段切除術后持續(xù)痰中帶血，給予加強止血治療后治愈。

32例隨訪12個月。術前4例無癥狀者術后隨訪仍無癥狀，術前25例咯血及痰中帶血者術后癥狀完全消失，術前3例刺激性咳嗽者癥狀完全消失。復查胸部CT示患側肺組織膨脹好，肺部無新發(fā)病變，痰真菌涂片結果為陰性，血常規(guī)、血沉無異常。未發(fā)生病變播散、出血、支氣管殘端漏、支氣管胸膜漏、膿胸等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

肺結核治療過程中，如果未得到有效的控制，可導致肺組織結構破壞、支氣管扭曲變形，致使引流不暢、分泌物積聚，局部免疫功能低下，且長期反復應用抗生素，致使曲霉菌生長繁殖，因而肺結核空洞繼發(fā)曲菌球較常見[8]，可引起長期咯血、痰中帶血或刺激性咳嗽。本組除4例無癥狀外，其余28例的臨床表現為咯血、痰中帶血或刺激性咳嗽，與報道相一致。最嚴重的并發(fā)癥是出現危及生命的大咯血，但是咯血的機制目前不太確切，可能是因為空洞內血管被摩擦、侵蝕、血管瘤或血管網破裂等因素引起[2]。

目前認為手術切除是治療肺曲菌球最有效的方法[6]。隨著胸腔鏡技術的不斷發(fā)展與推廣，胸腔鏡下肺段切除術越來越成熟，應用范圍越來越廣。肺段切除術治療早期肺癌效果不差于肺葉切除[9～11]，同時在肺結核、支氣管擴張癥等良性疾病的應用中也取得良好效果[12，13]。對于曲菌球的外科治療，Chen等[3]報道以肺葉切除術為主要方式，認為肺段切除或者楔形切除術后易發(fā)生支氣管胸膜瘺、曲霉菌病變復發(fā)[4]。本組患者沒有出現上述并發(fā)癥，我們總結經驗如下：①選擇病變局限的病例，病變較小，位于某一個肺段，如果病變較大，應位于聯合肺段之內；②手術時機要合適，除大咯血必須急診手術外，應避免在結核或者曲霉菌感染的活動期進行手術，術前應足療程、規(guī)范化抗結核、抗曲霉菌治療；③如果曲菌球周圍存在散在病變，應精準判斷病變所在肺段的界限，必要時可選擇肺段切除+肺楔形切除徹底切除病變，避免段間平面有病變殘留；④術前應進行纖維支氣管鏡檢查，本組除2例急診手術外其余30例術前均行氣管鏡檢查，重點查看擬切除肺段的支氣管情況，以便明確是否合并支氣管黏膜結核，術中應避免支氣管殘端病變殘留；⑤由于慢性感染性病變，經過長期炎癥刺激，支氣管動脈變得迂曲、粗大，術中容易直接損傷造成相對較多的出血，我們一般選擇優(yōu)先將其離斷，同時減少其所供區(qū)域術野的滲血；⑥病變切除后，我們一般會在支氣管殘端及段間殘面上覆蓋修補材料。

與肺癌患者不同的是，空洞型肺結核繼發(fā)曲菌球病變一般在2 cm以上，且為實性病變，不需要術前定位，一般根據薄層掃描的胸部CT、術中觀察和器械夾持等操作，便可明確病變所在位置。但肺結核繼發(fā)曲菌球患者常存在胸腔致密粘連，甚至為胼胝樣粘連，由于長期慢性炎癥刺激，肺組織與胸壁的粘連造成血管增生，胸壁側支循環(huán)極其豐富，故在進行分離過程中，滲血較多，應盡可能使用能量器械進行分離。本組1例因曲菌球位于胸膜下，病變部位與胸壁粘連嚴重，分離過程中出血多中轉開胸手術。另外，分離粘連過程中，容易造成肺膜的損傷，是術后早期肺漏氣的主要原因，我們在分離過程中盡量保護肺膜，避免肺組織損傷后漏氣。相對于肺癌，肺結核合并曲霉菌感染常常伴有血管旁或支氣管旁鈣化淋巴結，粘連致密、分離困難，容易造成出血。本組2例中轉開胸均與肺動脈分支旁腫大淋巴結有關，1例因門釘淋巴結致密粘連分離動脈過程中出現尖段動脈大出血而中轉開胸，另1例同樣因門釘淋巴結致密粘連為避免出血而中轉開胸。我們認為良性疾病并無必要將縱隔腫大淋巴結一并切除，肺段切除術過程中，可以遠離肺門，從而避免分離肺門粘連，減少血管損傷的幾率，肺結核合并曲菌球等良性疾病選擇肺段切除是具備一定優(yōu)勢的。

肺段切除術后一個主要并發(fā)癥為持續(xù)性漏氣[14]，原因較多，常見為段間平面尋找不精準、段間平面離斷方法不當、分離粘連造成肺組織破損后未正確修補、肺質量較差引起漏氣等。對于段間平面處理，我們一般采取直線型切割吻合器進行切割，漏氣的地方再采取可吸收線縫合及奈維補片修補，一般效果可，本組1例術后持續(xù)性漏氣，分析原因可能為術中肺組織與胸壁致密粘連，且患者合并肺氣腫肺質量較差所致。在發(fā)現漏氣早期，給予患者胸腔負壓吸引促進胸腔內積氣排出，待肺膨脹起來后，胸腔內注入高滲葡萄糖溶液促進粘連，取得良好效果[15]。

我們認為對于空洞型肺結核繼發(fā)曲菌球，選擇好合適的病例，在正確的抗結核、抗曲霉菌藥物治療的配合下，全胸腔鏡下解剖性肺段切除術是一種安全、有效、可行的方法，值得臨床推廣。