安海鳴 蘇曉路 王 成 魏小平 顏維劍 肖 翠 劉炎斌

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院胸外科 蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州 730030)

炎性肌纖維母細(xì)胞瘤(inflammatory myofibroblastic tumor，IMT)是一種罕見(jiàn)的潛在惡性腫瘤，術(shù)前常被誤診。2021年3月我院對(duì)1例肺IMT合并肺錯(cuò)構(gòu)瘤(pulmonary hamartoma，PH)行胸腔鏡下右肺楔形切除術(shù)，術(shù)后隨訪10個(gè)月病情穩(wěn)定，報(bào)道如下。

1 臨床資料

女，32 歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)右肺占位1個(gè)月”于2021年3月入院。患者無(wú)特殊癥狀，未行診治。既往史無(wú)特殊。入院查體無(wú)異常。胸部增強(qiáng)CT示：右肺中葉內(nèi)側(cè)段見(jiàn)類圓形軟組織腫塊影，周圍可見(jiàn)貼邊血管走行，大小約3.3 cm×3.0 cm，平掃和增強(qiáng)各期CT值分別為27、76、93 HU，邊緣光整(圖1A)；右肺下葉背段見(jiàn)結(jié)節(jié)影，大小約0.8 cm×0.6 cm，邊緣光整(圖1B)。電子支氣管鏡示：支氣管黏膜急性炎癥改變。血常規(guī)白細(xì)胞13.37×109/L，骨掃描顯像、肺癌腫瘤標(biāo)志物等均無(wú)異常。心肺功能評(píng)估正常。術(shù)前診斷為右肺占位性病變，惡性腫瘤不除外。完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌后，雙腔氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉下行單胸腔鏡下操作孔右肺楔形切除術(shù)。左側(cè)臥位，頭高腳低位。手術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，置入2枚trocar，分別放置在右腋中、后線之間第6肋間(trocar A)和右腋前線第3肋間(trocar B)。術(shù)中左肺通氣，探查見(jiàn)一腫物位于右肺中葉內(nèi)側(cè)段，約4 cm×3 cm×3 cm大小，另一腫物位于右肺下葉背段，約1 cm×1 cm×1 cm大小，均質(zhì)硬，局部胸膜無(wú)粘連，無(wú)明顯皺縮。經(jīng)trocar B置入內(nèi)鏡直線切割縫合器和釘倉(cāng)，遠(yuǎn)離腫物1.5 cm切除2處病變組織并同時(shí)切割縫合肺創(chuàng)面，手術(shù)標(biāo)本快速冰凍病理檢查均提示良性病變，切緣陰性。術(shù)后病理：(右肺中葉)腫瘤組織邊界清楚，瘤細(xì)胞長(zhǎng)梭形，呈編織狀、束狀、彌漫狀排列，細(xì)胞有輕度異型，其間見(jiàn)炎癥細(xì)胞散在，結(jié)合免疫組化染色，考慮IMT(圖2A、2B)，(右肺下葉)腫瘤由呈分葉狀的軟骨細(xì)胞構(gòu)成，周圍繞以纖維結(jié)締組織和脂肪細(xì)胞，符合PH(圖2C)。免疫組化：CKp(-)，TTF-1(-)，SMA(-)，Desmin(部分+)，ALK(+)，S100(-)，STAT6(-)，CD34(+)，Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)3%。外院腫瘤基因檢測(cè)：ALK單堿基變異(SNV)、驅(qū)動(dòng)蛋白輕鏈1-間變性淋巴瘤激酶(KLC1-ALK)融合。術(shù)后給予抗生素靜脈滴注、霧化吸入等治療，術(shù)后第3天出院?；颊邲](méi)有接受輔助治療，定期隨訪。術(shù)后2周時(shí)復(fù)查無(wú)特殊不適，3個(gè)月復(fù)查CT未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)(圖3)。隨訪10個(gè)月未見(jiàn)異常及復(fù)發(fā)。

2 討論

IMT是一種獨(dú)特類型的中間型肌纖維母細(xì)胞性腫瘤，生物學(xué)行為具有潛在惡性或低度惡性，曾被稱為炎性假瘤(inflammatory pseudo-tumor，IPT)、漿細(xì)胞肉芽腫、炎性假瘤樣纖維黏液樣腫瘤、炎性肌纖維組織細(xì)胞性增生、炎性纖維性肉瘤。2002年WHO將其定義為“由分化的肌纖維母細(xì)胞性梭形細(xì)胞組成的，常伴有大量漿細(xì)胞和(或)淋巴細(xì)胞的一種間葉性腫瘤”[1]。IMT總體患病率為0.04%～0.7%[2]，主要影響軟組織和內(nèi)臟器官，但以腹部和肺部多見(jiàn)，占肺部腫瘤不到1%[3]。肺部IMT于1939年被首次報(bào)道，發(fā)病機(jī)制尚不清楚，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，可為無(wú)癥狀或出現(xiàn)咳嗽、咯血、呼吸困難和胸壁疼痛等，15%～30%的患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、體重減輕等全身癥狀[4]。影像學(xué)肺部IMT多表現(xiàn)為孤立性肺結(jié)節(jié)或腫塊，右肺多于左肺[5]，中下葉多于上葉，病灶多位于肺的邊緣部分，好發(fā)于肺實(shí)質(zhì)和胸膜下[6]。多數(shù)患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常，部分可見(jiàn)血沉增快、血小板增多等。準(zhǔn)確的臨床診斷依賴于病理鏡下細(xì)胞形態(tài)及免疫組織化學(xué)結(jié)果。顯微鏡下腫瘤由梭形細(xì)胞、富于嗜堿性胞漿的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞樣細(xì)胞和淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞共同組成[7]。梭形細(xì)胞多為纖維/肌纖維母細(xì)胞，呈致密的席紋狀或束狀排列，其間混雜多少不等的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞，部分病例可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞。免疫組化染色腫瘤細(xì)胞表達(dá)ALK蛋白，且同時(shí)表達(dá)SMA、MSA、Vimentin和Desmin[8]，部分腫瘤細(xì)胞細(xì)胞可表達(dá)AE1/3和Cam5.2，不表達(dá)S100、Myogenin、MyoD1、CD117，且超微結(jié)構(gòu)特征一致[9]。40%～50%的IMT存在ALK蛋白的過(guò)表達(dá)和基因重排[10]。本例胸部增強(qiáng)CT表現(xiàn)為右肺中葉內(nèi)側(cè)段邊緣光整的類圓形軟組織腫塊影；手術(shù)標(biāo)本病理檢查示右肺中葉瘤組織邊界清楚，腫瘤由致密的梭形或多角形細(xì)胞、纖維/肌纖維母細(xì)胞以及淋巴漿細(xì)胞混合組成，腫瘤細(xì)胞表達(dá)ALK蛋白；外院腫瘤基因檢測(cè)示ALK基因突變、KLC1-ALK融合，綜合印證了IMT的診斷。

PH是肺部最常見(jiàn)的良性腫瘤，占所有肺部腫瘤的3%，在普通人群中的患病率為0.25%[11]。PH是來(lái)源于支氣管黏膜的未分化間質(zhì)細(xì)胞的良性后天性腫瘤，成分復(fù)雜，最少由2種間葉組織，如軟骨、脂肪、平滑肌和纖維結(jié)締組織等以不同比例構(gòu)成，其間可伴有陷入腫瘤中的呼吸道上皮[12]。PH患者多無(wú)癥狀，常因其他疾病影像學(xué)檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)[13]。肺IMT合并PH的文獻(xiàn)報(bào)道很少，可能是因?yàn)椴±龜?shù)量有限。本例肺IMT合并PH表現(xiàn)為右肺多發(fā)占位性病變，診斷較為困難，主要需與肺癌、結(jié)核瘤、轉(zhuǎn)移癌等相鑒別，確診有賴于病理組織活檢。本例因影像學(xué)檢查所見(jiàn)右肺占位較大，同時(shí)也征求患者的意愿，故沒(méi)有在術(shù)前進(jìn)行病灶穿刺活檢。

手術(shù)完全切除病灶是診斷和治療IMT的最佳方法[14]。多數(shù)病例在完全切除病灶后預(yù)后良好，包括發(fā)生局部浸潤(rùn)和淋巴結(jié)侵犯的病例。術(shù)前建議完善胸部和腹部CT掃描，有助于評(píng)估其他部位的IMT。IMT患者根治性手術(shù)切除后預(yù)后良好，5年生存率大于91%[4]?；煻嘁?jiàn)于散在病例報(bào)告，對(duì)多灶性、侵襲性病變或局部復(fù)發(fā)有較好的療效[15]。卡鉑和紫杉醇對(duì)部分IMT患者有效，但并不適用于所有病例[16]。IMT存在炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和環(huán)氧化酶-2(COX-2)表達(dá)，因此，塞來(lái)昔布等COX-2的特異性抑制劑被用于一些ALK和ROS-1突變陰性的IMT病例[17]。放射治療通常作為姑息治療，或與化療聯(lián)合用于治療腫瘤不能切除的患者[18]。ALK基因的表達(dá)和重排是IMT預(yù)后良好的標(biāo)志，因?yàn)锳LK陰性的IMT比ALK陽(yáng)性更具侵襲性且對(duì)治療的抵抗力更強(qiáng)，故有更高的轉(zhuǎn)移率[19]。部分IMT病例有復(fù)發(fā)的趨勢(shì)，是否復(fù)發(fā)與病灶切除完整性和腫瘤所在部位有關(guān)，其中肺IMT復(fù)發(fā)率<2%，但在不完全切除的情況下，復(fù)發(fā)率可高達(dá)60%[20]。目前，對(duì)于IMT的認(rèn)識(shí)仍然存在較多的未知，臨床診斷及治療仍有很大的探索空間。本例患者手術(shù)完全切除病灶，切緣陰性，術(shù)后沒(méi)有接受輔助治療，定期隨訪，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

綜上，肺IMT合并PH者極為罕見(jiàn)，術(shù)前診斷困難，易發(fā)生誤診，確診依賴于病理學(xué)及免疫組織化學(xué)結(jié)果。對(duì)于此類罕見(jiàn)病例，應(yīng)結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、既往史及影像學(xué)結(jié)果綜合分析，明確治療方案。術(shù)前應(yīng)完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌。肺IMT存在轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，患者應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期隨訪。本例術(shù)后隨訪10個(gè)月，未見(jiàn)明顯異常及腫瘤復(fù)發(fā)，但對(duì)此類患者長(zhǎng)期的預(yù)后情況仍需進(jìn)一步的隨訪觀察。