付明衛(wèi)

(中國社會科學院 經(jīng)濟研究所，北京 100836)

一、分級診療缺失不利于新冠肺炎疫情防控

新型冠狀病毒肺炎(下文簡稱“新冠肺炎”)疫情爆發(fā)以來，在以習近平同志為核心的黨中央領(lǐng)導下，我國的疫情防控取得了舉世矚目的成績。然而，疫情也給我國的衛(wèi)生醫(yī)療體制帶來了巨大挑戰(zhàn)。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會官方網(wǎng)站提供的數(shù)據(jù)，截至2022年8月21日24時，中國大陸31個省(自治區(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團累計報告確診病例239851例，累計死亡病例5226例(1)數(shù)據(jù)來自國家衛(wèi)生健康委員會官方網(wǎng)站：http://www.nhc.gov.cn/xcs/yqfkdt/202208/f93e5e4d18fe4efc80869b7f984eebcc.shtml。。盡管沒有專門的統(tǒng)計，但現(xiàn)實中確有不少居民是在大醫(yī)院看病時感染新冠肺炎的。由于基層醫(yī)療機構(gòu)缺乏患者信任的醫(yī)生，中國居民尤其是城市居民生病后，一般不是首先到基層醫(yī)療機構(gòu)就診，而是直接去大醫(yī)院就診，導致大醫(yī)院看病擁擠。尤其是疫情爆發(fā)初期，由于當時病情不明，新冠感染者和普通感冒患者都擁向大醫(yī)院?；颊咴诖筢t(yī)院候診時間長及過度擁擠，不利于疫情防控。換言之，如果中國居民患病后不是蜂擁至大醫(yī)院、而是先到基層醫(yī)療機構(gòu)就診，那么上述扎堆看病問題就會得到極大緩解，也將極大減輕各大醫(yī)院的疫情防控壓力，提高就診效率。

居民患病后首先在基層醫(yī)療機構(gòu)就診，基層救治不了的由醫(yī)生轉(zhuǎn)診到相關(guān)醫(yī)院，這樣的醫(yī)療體系就是新醫(yī)改矢志建立的分級診療體系。2009年3月發(fā)布的《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號)標志著中國啟動新一輪醫(yī)改(下文簡稱“新醫(yī)改”)。這份文件明確提出建立“基層首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”的分級診療體系。在這樣的體系中，居民出現(xiàn)身體不適，會第一時間求診于家庭醫(yī)生，不會病急四處投醫(yī)，因而能降低傳播疾病的可能性，并且大幅緩解疫情來襲時的恐慌情緒。家庭醫(yī)生分離出一般感冒患者和不明病因患者后，將后者分診到?？漆t(yī)院；即使沒能分離出此類病患，這種就醫(yī)模式下不明病因患者接觸的醫(yī)生和其它疾病患者都很少，從而大幅減少了交叉感染。另外，分級診療體系實現(xiàn)了“小病不大治”，不僅減輕患者負擔，而且能避免大醫(yī)院看病擁擠現(xiàn)象。總而言之，分級診療體系平時能高效滿足居民的常規(guī)醫(yī)療服務(wù)需求，瘟疫爆發(fā)時能把惡性傳染病的影響降到最低。正因如此，國家在2009年啟動新醫(yī)改時就提出了建立分級診療體系，在2015年專門發(fā)布了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)，要求到2020年基本建成符合國情的分級診療體系。

遺憾的是，新醫(yī)改啟動以來的十多年里，中國與建立分級診療體系的目標漸行漸遠。在建成分級診療體系的美國、加拿大、德國、法國、澳大利亞、日本、中國香港和中國臺灣地區(qū)，基層醫(yī)療機構(gòu)的診療人次數(shù)占比超過80%(2)這些建成分級診療體系的國家，新冠肺炎疫情比中國嚴重得多，主要原因是他們國民不戴口罩。中國疾病預(yù)防控制中心主任高福在2020年3月接受《Science》期刊采訪時就表示，不戴口罩是歐美防疫最大的錯誤。。但是，如圖1所示，2009至2019年間，中國基層醫(yī)療機構(gòu)的診療人次數(shù)占比從71.2%下降到61.0%，每年平均下降1.0個百分點；三級醫(yī)院的診療人次數(shù)占比從12.6%上升到23.6%，每年平均上升1.1個百分點(3)2020年，疫情增加了居民去距離較遠的二級、三級醫(yī)院看病的難度，所以基層醫(yī)療機構(gòu)診療人次數(shù)占比比上年上升0.8個百分點，達到61.8%。。顯而易見，研究中國未建成分級診療體系的原因并提出相關(guān)對策建議，是一個十分有價值的題目。

圖1 中國的分級診療狀況

二、分級診療狀況日益惡化的原因

中國現(xiàn)行醫(yī)療供給體系的典型特征是公立機構(gòu)占主導。中國現(xiàn)行醫(yī)療供給體系源自計劃經(jīng)濟時期。20世紀80年代初，這個體系近乎全部由公立醫(yī)療機構(gòu)組成，其中主體是公立醫(yī)院。軍隊，中央、省、市和縣級政府的衛(wèi)生、教育、民政、司法等部門，以及各級政府下屬的國營企業(yè)都舉辦公立醫(yī)院。時至今日，公立醫(yī)療機構(gòu)依然在中國醫(yī)療服務(wù)供給體系中占據(jù)絕對主導地位。如表1所示，雖然公立醫(yī)院數(shù)約為民營醫(yī)院數(shù)一半、公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)略微超過民營基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)，但公立機構(gòu)的衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)醫(yī)師和床位數(shù)占比均超過70%，總資產(chǎn)和醫(yī)院業(yè)務(wù)量占比超過80%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)入院人次數(shù)占比接近100%。特別值得指出的是，三級醫(yī)院中87.45%的都是公立醫(yī)院。

表1 2019年中國醫(yī)療服務(wù)供給體系中公立機構(gòu)和民營機構(gòu)的對比

在患者擁有就醫(yī)自主選擇權(quán)后，公立機構(gòu)占主導的特征必然導致患者擁向高等級醫(yī)院。公立醫(yī)療體系為了防止醫(yī)療資源被過度使用，出現(xiàn)“公地悲劇”，必然實行等級化管理制度，按照行政等級高低分配資源，監(jiān)管公立醫(yī)療機構(gòu)的方方面面(4)杜創(chuàng)、朱恒鵬：《中國城市醫(yī)療衛(wèi)生體制的演變邏輯》，《中國社會科學》2016年第8期，第66 -89頁。。等級化體制的具體特征是：首先，公立醫(yī)療機構(gòu)按業(yè)務(wù)水平劃分為三級、二級和一級。政策賦予高等級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生更好的福利待遇，更大的發(fā)展空間。其次，公立醫(yī)療機構(gòu)的管理部門涉及衛(wèi)生、編制、財政、人社和發(fā)改等多個政府部門。公立醫(yī)療機構(gòu)在人員聘用、設(shè)備配置、藥品采購和收入分配等方面均沒有自主權(quán)。最后，公立醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生具有事業(yè)單位編制身份，不允許兼職，福利待遇水平主要由所在機構(gòu)的等級和自身職稱決定，而與自身醫(yī)療技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力的關(guān)系不大。這三條特征中的核心是第一條，即醫(yī)生在越高等級醫(yī)療機構(gòu)獲得的福利待遇越好，其它兩條是保障醫(yī)生在越高等級醫(yī)療機構(gòu)獲得的福利待遇越好的條件。因為等級越高的機構(gòu)待遇越好，所以好醫(yī)生都向高等級醫(yī)院流動、集聚。由于看病治病服務(wù)的質(zhì)量至關(guān)重要，患者都十分傾向于看好醫(yī)生。在計劃經(jīng)濟時期，患者去高等級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)須經(jīng)過嚴格的審批，故高等級醫(yī)療機構(gòu)沒有出現(xiàn)人滿為患的現(xiàn)象。改革開放以來，由于之前嚴格的就醫(yī)審批不復(fù)存在，加上居民收入大幅增加，患者無論大病小病自然都擁向好醫(yī)生集聚的高等級醫(yī)院，導致高等級醫(yī)院“看病難”。

患者擁向高等級醫(yī)院導致高等級醫(yī)院不斷擴張，“虹吸”基層的優(yōu)秀醫(yī)生，分級診療狀況日益惡化。1979年原國家衛(wèi)生部、財政部和原國家勞動總局發(fā)布《關(guān)于加強醫(yī)院經(jīng)濟管理試點工作的意見》后，政府大幅減少了對公立醫(yī)療機構(gòu)的各種補助，要求加強經(jīng)濟管理、搞活醫(yī)院。如表2所示，政府補助在公立醫(yī)院收入中占比不高，尤其是三級公立醫(yī)院的政府補助收入占比始終未超過9%。公立醫(yī)院不能通過改善效率、提高醫(yī)院收入結(jié)余率來改善職工福利待遇，原因有二：首先，公立醫(yī)院收入結(jié)余率高后，政府會減少對它的財政補貼；其次，公立醫(yī)院是非營利機構(gòu)，高結(jié)余率不被社會所接受。正因如此，如表2所示，公立醫(yī)院的結(jié)余率都不高。公立醫(yī)院轉(zhuǎn)而通過擴大業(yè)務(wù)量和業(yè)務(wù)額來改善職工福利待遇。在結(jié)余率給定的前提下，公立醫(yī)院業(yè)務(wù)額越大，結(jié)余額越多。另外，業(yè)務(wù)量越大，醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院能從中獲取的“紅包”和“回扣”收入就越多。正因如此，三級公立醫(yī)院對像潮水涌來的患者來者不拒。三級公立醫(yī)院利用結(jié)余不斷添置設(shè)備、增加床位和“虹吸”基層優(yōu)秀醫(yī)生，進一步接受更多的患者，進入不斷擴張的循環(huán)，導致分級診療狀況日益惡化。如表3所示，2010—2019年間，單家三級醫(yī)院的平均床位數(shù)由829張增加到1011張，年均增長2.22%，規(guī)模擴張速度遠遠大于二級醫(yī)院和一級醫(yī)院；單家二級、一級醫(yī)院的診療人次數(shù)和入院人數(shù)變化很小，但單家三級醫(yī)院的診療人次數(shù)和入院人數(shù)基本上分別以2.63%、5.22%的速度穩(wěn)步增長。由于近90%的三級醫(yī)院都是公立醫(yī)院，這些數(shù)字描述的三級醫(yī)院擴張情況基本上就是公立三級醫(yī)院的擴張情況(5)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》不提供不同所有制形式三級醫(yī)院的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。。根據(jù)表2，2010-2019年間，每家三級公立醫(yī)院的平均業(yè)務(wù)收入年均增長9.18%，遠高于二級公立醫(yī)院的8.65%和一級公立醫(yī)院的6.69%。惡性循環(huán)催生出了眾多惟中國獨有、規(guī)模超過3000張床位的公立三甲醫(yī)院。譬如，鄭州大學第一附屬醫(yī)院擁有編制床位8500張(6)數(shù)據(jù)來自鄭州大學第一附屬醫(yī)院官網(wǎng)：http://fcc.zzu.edu.cn/s_lan1.htm。，徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院開放床位4500張(7)數(shù)據(jù)來自徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院官網(wǎng)：http://www.jsxyfy.com/introduce/。。

表2 不同等級公立醫(yī)院的平均收入和支出

分級診療狀況日益惡化的直接原因是基層缺乏好醫(yī)生的狀況沒有好轉(zhuǎn)。2009年至2019年間，中國醫(yī)生資源大幅增加，每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師從1.75人增加到2.77人(8)數(shù)據(jù)來自《2020中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》。。然而，由于高等級醫(yī)院持續(xù)不斷地“虹吸”，基層依然缺乏值得患者信任的好醫(yī)生。由于學術(shù)界缺乏統(tǒng)一、客觀的好醫(yī)生度量指標，而市場經(jīng)濟國家都要求執(zhí)業(yè)醫(yī)生至少擁有本科學歷，我們簡單地把擁有本科學歷作為衡量好醫(yī)生的標準。如圖2所示，2020年時，中國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生中依然只有29.0%的擁有不低于本科的學歷，而醫(yī)院這一比例高達74.5%；2009至2020年間，在好醫(yī)生的占比方面，衛(wèi)生院與醫(yī)院的差距并沒有明顯縮??；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)院的差距雖然有所縮小，但依然差18.1個百分點。這就表明，基層依然缺乏好醫(yī)生。

圖2 執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師中本科及以上學歷者的占比

基層依然缺乏好醫(yī)生的事實表明，專家輪診、人員培訓和醫(yī)聯(lián)體等促進分級診療的政策是無效的。改革開放以來，根據(jù)政策規(guī)定，大醫(yī)院一直在通過培訓基層醫(yī)生、派專家到基層輪診等方式提高基層醫(yī)療機構(gòu)的診療能力。然而，培訓醫(yī)生中優(yōu)秀的通常就被留在了大醫(yī)院、并沒有再返回基層。到基層輪診的專家只是杯水車薪，無法改變基層醫(yī)療服務(wù)能力落后的面貌。新醫(yī)改啟動后，2009年始自江蘇省鎮(zhèn)江市的“醫(yī)聯(lián)體”被寄予厚望(9)在不改變各醫(yī)療機構(gòu)法人身份的前提下，政府推動不同級別、不同類別醫(yī)療機構(gòu)整合所形成的醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合體，簡稱醫(yī)聯(lián)體。。2016年發(fā)布的《關(guān)于開展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點工作的指導意見》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕75號)首段就寫道，開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)“是……促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，完善醫(yī)療服務(wù)體系的重要舉措，是推動建立合理有序分級診療模式的重要內(nèi)容。” 2017年4月發(fā)布的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕32號)提出，所有二級公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療機構(gòu)到2020年全部參與醫(yī)聯(lián)體。截至2017年6月，全國已經(jīng)有1764家三級醫(yī)院開展了多種形式的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作，占全國三級醫(yī)院的80%(10)數(shù)據(jù)來自新華網(wǎng)：http://www.xinhuanet.com/mrdx/2017-09/03/c_136578358.htm。。根據(jù)政策設(shè)計，醫(yī)聯(lián)體里作為“領(lǐng)頭人”的三級醫(yī)院會常態(tài)化地派優(yōu)質(zhì)醫(yī)生到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的基層醫(yī)療機構(gòu)出診。醫(yī)聯(lián)體未能達到預(yù)期的分級診療效果，原因有二：首先，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)仍是獨立的法人，各自都以追求收入最大化為目標，彼此間的目標相互沖突。三級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)都希望把能創(chuàng)收的患者留給自己，自然不能促進分級診療。其次，三級醫(yī)院派到基層出診的優(yōu)質(zhì)醫(yī)生，不是長期到基層執(zhí)業(yè)，不能從根本上改變居民基層醫(yī)療服務(wù)能力低下的觀點，使得基層留不住患者。江蘇康復(fù)醫(yī)療集團是鎮(zhèn)江市2009年成立的醫(yī)聯(lián)體。曾長期擔任該醫(yī)聯(lián)體“領(lǐng)頭人”—鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院—院長的朱夫在2017年表示:“集團醫(yī)院和社區(qū)之間未找到開展分級診療工作的利益平衡點，分級診療工作缺乏足夠的動力支撐；……基層醫(yī)療機構(gòu)自身實力提升有限，大醫(yī)院技術(shù)和資源的下沉，并沒有真正改變基層醫(yī)療機構(gòu)自身造血方式，沒有解決基層醫(yī)療技術(shù)落后的問題”(11)朱夫、萬祥波、楊揚：《江蘇鎮(zhèn)江康復(fù)醫(yī)療集團推動分級診療的實踐與思考》，《中華醫(yī)院管理雜志》2014年第4期，第275 -277頁。。

三、疫情后推進分級診療面臨的挑戰(zhàn)

疫情后興起的大型公立醫(yī)院好、民營醫(yī)院不可靠的錯誤觀點，是推進分級診療面臨的最大挑戰(zhàn)。武漢疫情期間，武漢協(xié)和醫(yī)院、中南醫(yī)院等大型公立醫(yī)院在確診、救治新冠患者方面起到了中流砥柱作用，外省馳援武漢的北京協(xié)和醫(yī)院、湖南湘雅醫(yī)院、山東齊魯醫(yī)院和四川華西醫(yī)院等大型公立醫(yī)院引人嘖嘖稱贊。這一現(xiàn)象讓各地認為大型公立醫(yī)院好，紛紛規(guī)劃新建大型公立醫(yī)院。譬如，武漢2020年7月在蔡甸、江夏、黃陂、新洲四個區(qū)各開工新建1家床位不低于一千張的三甲公立醫(yī)院。河南省衛(wèi)生健康委員會在2019年初表示今后不大改大建公立醫(yī)院，但2020年3月表示今后五年要新增162家三級公立醫(yī)院、新增三級公立醫(yī)院床位10萬多張。據(jù)不完全統(tǒng)計，全國范圍內(nèi)已經(jīng)有近20個地區(qū)規(guī)劃新建大型公立醫(yī)院。新建大型公立醫(yī)院一般都是三級醫(yī)院，投入運營后會進一步“虹吸”基層，對分級診療的負面影響立竿見影。

各地沒有認識到，新建大型公立醫(yī)院雖然有助于確診、救治傳染病患者，但并不等于能有效切斷傳染病傳播，減少感染人數(shù)。大型公立醫(yī)院擁有高水平醫(yī)生和先進設(shè)備，在確診和救治傳染病患者上具有優(yōu)勢。但是，大型公立醫(yī)院建成后，會使得有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)生進一步向大醫(yī)院集中、加劇社區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)生匱乏狀況，導致患者進一步向大醫(yī)院扎堆。結(jié)果，個別去大醫(yī)院就診的傳染病患者能迅速感染眾多其他就診者。

各地也沒有認識到，不做好預(yù)防，一旦傳染病爆發(fā)開來，新建多家大型公立醫(yī)院也無濟于事。武漢是醫(yī)療資源十分豐富的城市，轄區(qū)內(nèi)有10多家床位超過兩千張的三級公立醫(yī)院，20多家床位超過一千張的三級公立醫(yī)院，其中五家醫(yī)院是各種中國醫(yī)院排行榜的“百強醫(yī)院”。可以說，武漢的醫(yī)療資源豐裕程度是全國絕大多數(shù)城市無可比擬的。然而，即使這樣，疫情爆發(fā)后，武漢收治患者的病床缺口仍然十分大?；鹚傩陆ɑ鹕裆结t(yī)院和雷神山醫(yī)院后，床位依然不夠。后來建設(shè)眾多方艙醫(yī)院才滿足需求。其它城市即使新建多家大型公立醫(yī)院，也很難趕上武漢，故也應(yīng)對不了幾十年一遇的惡性傳染病沖擊。如果僅僅為了應(yīng)對幾十年一遇的惡性傳染病沖擊而新建足夠多的大型公立醫(yī)院，那么這些醫(yī)院平時必然會處于閑置狀態(tài)，造成極大的資源浪費。

大型公立醫(yī)院在抗擊疫情期間的突出表現(xiàn)和社會輿論對民營醫(yī)院的素來偏見，不僅使得民營醫(yī)療界的抗疫貢獻沒有得到應(yīng)有的重視，而且還使得“民營醫(yī)療不可靠”的錯誤觀念再次興起，阻礙分級診療建設(shè)。如第二部分所述，公立主導型的醫(yī)療供給體系是導致分級診療缺失的重要原因。要想建立分級診療體系，必須大力發(fā)展民營醫(yī)療機構(gòu)。實際上，在外國，凡是建成分級診療體系的，都有大量民營的、由自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生舉辦的全科診所。“民營醫(yī)療不可靠”錯誤觀念的再次興起阻礙民營醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，妨礙建成分級診療體系。根據(jù)中國非公立醫(yī)療機構(gòu)協(xié)會的不完全統(tǒng)計，截至2020年3月22日，民營醫(yī)療界組成了303個援鄂醫(yī)療隊，派出3199名醫(yī)務(wù)人員，有106家政府定點新冠肺炎、疑似病例和集中隔離醫(yī)院，提供11230張床位，共確診5760病例、篩選出疑似病例4226例，康復(fù)治療5409人，治愈出院5622人，隔離留觀5739人(12)中國非公立醫(yī)療機構(gòu)協(xié)會：《中國非公立醫(yī)療機構(gòu)協(xié)會關(guān)于通報表揚援鄂醫(yī)療隊和新冠肺炎等定點治醫(yī)院的通知(第二輪)》，中國非公立醫(yī)療機構(gòu)協(xié)會官方網(wǎng)站，http://www.cnmia.org/NoticeDetail_C7E4F60F0B08484896548D7C714046EB.html。。盡管民營醫(yī)療界做出了重要貢獻，但是疫情期間“在各地的援助武漢的醫(yī)療隊伍當中，竟然沒有私人(民營)醫(yī)院加入這場抗擊疫情的戰(zhàn)斗的任何報道”“這一次主動請纓上前線的都是那些國營醫(yī)院的醫(yī)生護士，而被寄予厚望的民營醫(yī)院卻沒有出一兵一卒”(13)要聞聚焦：《最狠打臉！舉國抗擊疫情的都是公立醫(yī)院，那些民營私人醫(yī)院去哪兒了？》，搜狐網(wǎng)，https://www.sohu.com/a/369972092_99944437。等言論傳播甚廣，使得“民營醫(yī)療不可靠”的錯誤觀念再次興起。這種錯誤觀念不僅認為民營醫(yī)療在抗疫時靠不住，也認為民營醫(yī)療唯利是圖、增加患者看病負擔。2003年非典疫情后社會上也興起過“民營醫(yī)療不可靠”的錯誤觀念。許多學者都認為，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)因為公共品、外部性和信息不對稱等性質(zhì)，市場機制是失靈的；非典疫情的大爆發(fā)和當時的“看病貴”問題都是因為市場在醫(yī)療行業(yè)發(fā)揮了主導作用(14)李玲：《中國應(yīng)采用政府主導型的醫(yī)療體制》， 《中國與世界觀察》2005年第1期，第169 -175頁。(15)國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組：《對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價與建議(概要與重點)》，《中國發(fā)展評論》2005年增1期，第1 -60頁。(16)王紹光：《中國公共衛(wèi)生的危機與轉(zhuǎn)機》，《經(jīng)濟管理文摘》2003年第19期，第38 -42頁。。

關(guān)于民營醫(yī)療機構(gòu)收費是否高、服務(wù)質(zhì)量是否低，理論上仍未達成共識，但基于外國的經(jīng)驗研究發(fā)現(xiàn)民營醫(yī)院收費不貴、服務(wù)質(zhì)量不低。理論上講，一方面，公立醫(yī)院由于逐利動機弱，更樂于提高服務(wù)質(zhì)量，提供低回報率的服務(wù)項目(譬如急診、精神衛(wèi)生、體外創(chuàng)傷等)，為低收入群體服務(wù)；另一方面，公立醫(yī)院由于沒有明確的剩余控制權(quán)，可能缺乏效率，并且為謀求私人利益提供了空間，從而增加患者負擔。然而，眾多文獻綜述表明，以外國醫(yī)療機構(gòu)為對象的經(jīng)驗研究都沒發(fā)現(xiàn)民營醫(yī)院收費貴、服務(wù)質(zhì)量低(17)Frank Sloan, “Not-for-profit Ownership and hospital behavior,” in Handbook of Health Economics, ed. Anthony Culyer and Joseph Newhouse (New York: North-Holland, 2000), 1141 -1174.(18)Pauline Rosenau and Stephen Linder, “Two Decades of Research Comparing For-Profit and Nonprofit Health Provider Performance in the United States,” Social Science Quarterly 84 (2003:2): 219 -241.(19)Karen Eggleston, Yu-chu Shen, Joseph Lau, Christopher Schmid and Jia Chan, “Hospital Ownership and Quality of Care: What Explains the Different Results in the Literature?” Health Economics 17 (2008:12): 1345 -1362.(20)Pedro Barrors, and Luigi Siciliani, “Public and Private Sector Interface,” in Handbook of Health Economics, ed. Mark Pauly, Thomas Mcguire and Pedro Barros (Massachusetts: Elsevier, 2012), 927 -1001.。

兩項嚴格的、基于中國實踐的經(jīng)驗研究也沒發(fā)現(xiàn)民營醫(yī)院收費貴、服務(wù)質(zhì)量低(21)Guanfu Fang and Hui Cao, “State versus Private Provision: How Does China’s Market-Oriented Reform Affect Health Care Delivery，” Economics of Transition and Institutional Change 28 (2020:3): 381 -411.。第一項研究基于中國中部某城市公立醫(yī)院改制的自然實驗。該城市共有18家市屬公立醫(yī)院，其中6家在2011年改制成員工持股的非營利性民營醫(yī)院，8家在2012年改制成員工持股的非營利性民營醫(yī)院，未改制的4家為中醫(yī)、精神、省屬大學附屬等特殊醫(yī)院。使用23家未改制公立醫(yī)院作為對照組、利用雙重差分法，改研究發(fā)現(xiàn)改制形成的民營醫(yī)院沒有延長患者住院天數(shù)、過度醫(yī)療、惡化醫(yī)患關(guān)系，也沒有增加門診和住院收費水平。第二項研究基于宿遷市公立醫(yī)院改制的自然實驗。宿遷市2000年初開始改制公立醫(yī)院，2004年完成全市134家公立醫(yī)院中133家的改制。如圖3所示，宿遷2004年完成公立醫(yī)院改制后，城鎮(zhèn)家庭醫(yī)療保健支出的增長速度明顯低于江蘇其它城市。這項研究使用雙重差分法發(fā)現(xiàn)，宿遷醫(yī)改降低居民看病費用，增加居民對醫(yī)療機構(gòu)的信任，降低居民患病率。在抗擊新冠肺炎期間，宿遷所有民營醫(yī)院都積極請戰(zhàn)，使得宿遷成為江蘇省病例最少的兩個城市之一，且沒有一個二代傳播病例(22)譚卓曌、王晨：《民營醫(yī)院在這個城市抗疫中立了大功，但疫情后他們?yōu)楹纹毡榻箲]？》，鳳凰網(wǎng)， https://news.ifeng.com/c/7y99xbf39z8。。

圖3 宿遷和江蘇其它城市的城鎮(zhèn)家庭醫(yī)療保健支出

四、推進分級診療的政策建議

既然我國分級診療缺失主要與醫(yī)療供給體系由公立機構(gòu)占主導有關(guān)，那么要建成分級診療體系，就有必要大力發(fā)展民營醫(yī)療機構(gòu)。鼓勵民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，是國家已經(jīng)確定的政策方針。2009年發(fā)布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)〔2009〕6號號)明確指出，鼓勵和引導社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，積極促進非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展，適度降低公立醫(yī)療機構(gòu)比重。之后，國家出臺了一系列鼓勵民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的政策，譬如《關(guān)于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)意見的通知》(國辦發(fā)〔2010〕58號)、《國務(wù)院關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》(國發(fā)〔2013〕40號)和《關(guān)于印發(fā)促進社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展意見的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕42號)等。然而，民營醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展狀況明顯低于政策預(yù)設(shè)目標。譬如，2012年發(fā)布的《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》明確提出，民營醫(yī)療機構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量在2015年均要達到醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)的20%左右。但是，如表1所示，民營醫(yī)院的服務(wù)量占比在2019年時仍未達到20%。事實表明，已有政策沒有切中阻礙民營醫(yī)療發(fā)展的要害。為盡快實現(xiàn)分級診療，我們提出如下政策建議：

(一)建立醫(yī)保定點醫(yī)生制度

中國社會基本醫(yī)療保險(簡稱“醫(yī)?！?的支付定點資格目前只面向醫(yī)療機構(gòu)而不是醫(yī)生個人。雖然中央政策反復(fù)強調(diào)醫(yī)保定點要公平對待民營醫(yī)療機構(gòu)，但現(xiàn)實中很多民營醫(yī)療機構(gòu)運營多年后都申請不到醫(yī)保定點資格，很難吸引來醫(yī)保患者。由于中國95%的居民都擁有醫(yī)保，缺乏醫(yī)保定點資格會讓民營醫(yī)療機構(gòu)舉步維艱。難以獲得醫(yī)保定點資格讓很多想走出公立醫(yī)院開辦民營醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生望而卻步。

醫(yī)保部門應(yīng)盡快改革現(xiàn)行醫(yī)保支付定點資格制度，施行國際通行的定點醫(yī)生制度。施行定點醫(yī)生制度后，醫(yī)生無需再倚靠醫(yī)療機構(gòu)獲取醫(yī)保簽約服務(wù)資格，有利于推動其自由執(zhí)業(yè)。民營醫(yī)療機構(gòu)聘用到醫(yī)保定點醫(yī)生后即可接診醫(yī)?；颊摺Ｊ┬嗅t(yī)保定點醫(yī)生制度還強化了醫(yī)保對醫(yī)生個人診療行為的規(guī)范和引導，有利于完善醫(yī)生個人的聲譽機制，大幅減輕欺詐騙保問題(23)2019年3月中國全國“兩會”期間，中國國家醫(yī)療保障局局長胡靜林在回答記者提問時說到，“當前，可以說欺詐騙保的問題是比較嚴重的，也是相當普遍的”。。施行醫(yī)保定點醫(yī)生制度后，參保人每年自主選擇本地的定點醫(yī)生作為自己的家庭醫(yī)生。家庭醫(yī)生負責簽約居民的預(yù)防保健、常見病治療和慢病管理。醫(yī)保根據(jù)簽約居民數(shù)量按人頭支付給定點醫(yī)生，譬如每位居民每年支付1500元。在這種制度下，醫(yī)生在基層能掙得足夠高的收入，這就能吸引大醫(yī)院治療常見病和慢病的優(yōu)秀醫(yī)生到基層執(zhí)業(yè)。施行定點醫(yī)生制度激勵醫(yī)生做好預(yù)防工作，降低居民發(fā)病率。醫(yī)保部門在監(jiān)管實踐中，考慮到暫停某些大型醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保定點資格會影響當?shù)貐⒈Ｈ司歪t(yī)，沒有暫停這些醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保定點資格，而是暫停違法違規(guī)醫(yī)務(wù)人員接診醫(yī)?；颊叩臋?quán)限，已經(jīng)在建立醫(yī)保定點醫(yī)師制度上邁出了一步。

(二)建立強制性信息披露機制

強制性信息披露制度減輕醫(yī)療行業(yè)的信息不對稱程度，既能約束醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的違規(guī)行為，也能讓年輕醫(yī)生和新設(shè)醫(yī)療機構(gòu)迅速獲得患者認可。2019年發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)促進社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展意見的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕42號)提出建立醫(yī)療機構(gòu)信用評價體系和信息披露制度，搭建可免費公開查閱的公共信用記錄網(wǎng)絡(luò)平臺，然而至今未見有付諸行動的地方。國家今后推動此平臺建設(shè)時，不僅要讓平臺公開披露各政府部門對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的相關(guān)處罰信息，而且要公布醫(yī)療機構(gòu)收費水平、服務(wù)質(zhì)量等方面的信息。2004年成立、位于北京、民營的三博腦科醫(yī)院就迫切希望這樣的平臺早日成立。據(jù)其一位副院長介紹，三博腦科醫(yī)院做很多神經(jīng)外科手術(shù)的收費比某知名?？漆t(yī)院低很多、質(zhì)量不差，但很多外地患者都不知道這個信息。國家成立網(wǎng)絡(luò)平臺后，患者能查閱到此類信息，將讓三博腦科醫(yī)院吸引到更多患者，同時促使某知名?？漆t(yī)院降低收費水平。

搭建此類網(wǎng)絡(luò)平臺，不存在任何技術(shù)上的問題。中國已有多家社會辦的、運行多年的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺，譬如好大夫在線、微醫(yī)等。這些平臺提供醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的詳細介紹，以及患者對它們的評價。政府部門建立強制性信息披露的網(wǎng)絡(luò)平臺，可借鑒這些互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺的經(jīng)驗，因而不會有任何技術(shù)上的困難。政府部門還可以借鑒英國和美國的作法。在公立醫(yī)院占主導的英國，政府建立了方便患者挑選醫(yī)院的免費網(wǎng)站“Choose and Book”，提供醫(yī)院的距離遠近、醫(yī)院不同科室的看病等待時間、死亡率、感染率、門診量和停車位等信息(24)付明衛(wèi)、朱恒鵬、夏雨青：《英國國家衛(wèi)生保健體系改革及其對中國的啟示》，《國際經(jīng)濟評論》2016年第1期，第70 -89頁。。在民營醫(yī)院占主導的美國，政府也建立了提供醫(yī)院距離遠近、死亡率、感染率和患者評價等信息的免費網(wǎng)站“Hospital Compare”。

應(yīng)明確由醫(yī)保行政部門搭建此類平臺。強制性信息披露平臺有損醫(yī)療機構(gòu)，尤其是在市場中占據(jù)主導地位的公立醫(yī)療機構(gòu)的利益。因為衛(wèi)生行政部門還沒有和公立醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)“管辦分開”，實為一家，所以衛(wèi)生行政部門為了保護公立醫(yī)療機構(gòu)的利益，建設(shè)此類平臺的積極性不高。醫(yī)保行政部門不是醫(yī)療機構(gòu)舉辦主體，且搭建此類平臺有利于其更好監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)，因而最適合承擔搭建平臺的責任。目前，國家醫(yī)療保障局已經(jīng)運行的、全國統(tǒng)一的國家醫(yī)療保障信息平臺已經(jīng)納入和公開醫(yī)保定點機構(gòu)的名稱、級別和地址信息。此平臺下一步應(yīng)公開定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量方面的信息，供居民免費、公開查詢。

(三)取消新進醫(yī)生的事業(yè)單位編制

民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展面臨的最大困難是招聘不到好醫(yī)生。中國絕大多數(shù)好醫(yī)生都集聚在高等級公立醫(yī)院。發(fā)展民營醫(yī)療所需的好醫(yī)生，只有靠吸引高等級醫(yī)院的好醫(yī)生。然而，公立醫(yī)院醫(yī)生基本上都是有事業(yè)單位編制的“單位人”，不能自由流動，不是像外國醫(yī)生那樣的“社會人”。國家之前出臺了眾多旨在通過鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)來提高醫(yī)生資源流動性的文件，如衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于擴大醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)試點范圍的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕95號)、《關(guān)于印發(fā)推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2014〕86號)等，但收效甚微。究其原因，公立醫(yī)院醫(yī)生外出多點執(zhí)業(yè)影響其在醫(yī)院的工作、導致醫(yī)院患者流失，故公立醫(yī)院院長反對。欲多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生迫于事業(yè)單位編制身份，不得不屈服于院長的反對。由于公立醫(yī)院養(yǎng)老金制度與城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險制度已經(jīng)并軌，取消公立醫(yī)院醫(yī)生的事業(yè)單位編制僅會降低其工作穩(wěn)定性，沖擊可以接受。取消公立醫(yī)院事業(yè)單位編制，還能讓公立醫(yī)院醫(yī)生收入不再受公務(wù)員、教師等掣肘，實現(xiàn)高收入的陽光透明化。2016年7月22日，國家人力資源與社會保障部發(fā)言人在新聞發(fā)布會上就明確表示，將“研究制定高校、公立醫(yī)院不納入編制管理后的人事管理銜接辦法”(25)任芳：《高校公立醫(yī)院或取消事業(yè)編 將擴大聘用制度推行面》，央廣網(wǎng)，http://news.cctv.com/2016/07/31/ARTIJsR2HPczRwnytejdglSe160731.shtml。。 2020年3月中共中央、國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于構(gòu)建更加完善的要素市場化配置體制機制的意見》(下文簡稱“《意見》”)，要求暢通要素流動渠道、保障不同市場主體平等獲取生產(chǎn)要素。取消公立醫(yī)院醫(yī)生的事業(yè)單位編制是對《意見》精神的落實。為了減輕改革阻力，可以先從明年開始取消新進醫(yī)生的事業(yè)單位編制。

深圳在取消醫(yī)生事業(yè)單位編制、促進醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)上取得實質(zhì)性進展。2015年6月《深圳市深化公立醫(yī)院綜合改革實施方案》發(fā)布，規(guī)定全市新入職醫(yī)務(wù)人員一律不再獲得事業(yè)單位編制身份。深圳市同期發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊和管理方式改革實施方案的通知》規(guī)定，自2015年7月1日起在轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生行政部門注冊的醫(yī)師，可在全市所有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)，實現(xiàn)“統(tǒng)一注冊、全市通用”。

(四)廢止社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和衛(wèi)生院的收支兩條線制度

上述促進民營醫(yī)院發(fā)展的政策建議不會迅速得到落實。因此，為了盡快建成分級診療體系，應(yīng)通過改革相關(guān)制度激發(fā)現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和衛(wèi)生院(下文將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和衛(wèi)生院合稱為“基層”)的能動性。實際上，在二十世紀九十年代，基層由于施行“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的人事薪酬制度，留得住好醫(yī)生，能做內(nèi)痔環(huán)切、胃開切等二級手術(shù)，加上離居民近，從而留得住患者。然而，2009年以來，盡管政府大規(guī)模的財政投入大幅改善了基層的硬件條件，但基層由于施行“收支兩條線”的人事薪酬制度，好醫(yī)生到基層無法獲得合理報酬，紛紛流向城市醫(yī)院。應(yīng)廢除“收支兩條線”制度，賦予基層收入分配自主權(quán)、用人自主權(quán)和經(jīng)營自主權(quán)，使其能夠利用收入分配自主權(quán)調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，利用用人自主權(quán)實現(xiàn)人員優(yōu)化配置，利用經(jīng)營自主權(quán)因地制宜地開展社區(qū)居民所需的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。通過這樣的改革使得基層的收入水平和業(yè)務(wù)模式對高等級醫(yī)院里適合做家庭醫(yī)生的醫(yī)生形成強大的吸引力，讓他們自愿到基層多點執(zhí)業(yè)，并最終選擇離開高等級醫(yī)院，扎根基層。在美國、英國、德國、日本以及中國香港和臺灣地區(qū)，絕大多數(shù)醫(yī)生都不是全職在醫(yī)院工作，而是在社區(qū)開辦診所，同時根據(jù)合約在醫(yī)院出診。他們能夠在社區(qū)完成的診療業(yè)務(wù)都在診所完成，需要轉(zhuǎn)診醫(yī)院的再向醫(yī)院轉(zhuǎn)診，自然地形成了分級診療體系。

湖南省瀏陽市的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是這方面的典型。瀏陽市是位于湖南省長沙市的縣級市，2019年末擁有149萬戶籍人口，35家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。35家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，2019年業(yè)務(wù)收入超1億元的有2家，超5000萬元的有10家，1000萬元以下的僅7家。與之形成鮮明對比的是，2019年全國每家衛(wèi)生院的平均業(yè)務(wù)收入僅471萬元，全國每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的平均業(yè)務(wù)收入也僅1166萬元(26)根據(jù)《2020中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》，2019年全國共有36624家衛(wèi)生院、9561家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其業(yè)務(wù)總收入分別為1726.26億元、1114.80億元。由此可得每家衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的平均業(yè)務(wù)收入分別為471萬元、1166萬元。。瀏陽的部分衛(wèi)生院能開展三級、四級手術(shù)。顯然，瀏陽的衛(wèi)生院留得住患者。究其原因，就是瀏陽市政府給予衛(wèi)生院高度的收入分配自主權(quán)、用人自主權(quán)和經(jīng)營自主權(quán)。首先，瀏陽市政府考慮到基本藥物不能滿足衛(wèi)生院的日常診療需要，并未嚴格執(zhí)行基層不得配備非基本藥物的規(guī)定；允許具備能力的衛(wèi)生院破例開展三、四級手術(shù)。其次，衛(wèi)生院不實行“收支兩條線”政策，收入不用上繳，自負薪酬支出，自定分配方案，可將結(jié)余的60%發(fā)放獎金。最后，鼓勵衛(wèi)生院高薪攬才。譬如，集里衛(wèi)生院2005年就用10萬元年薪、一套160多平方米的住房引進了一名神經(jīng)內(nèi)科專家；2006年引進第一位碩士生，成為湖南省第一家有碩士醫(yī)生的衛(wèi)生院；此后十幾年里引進成熟人才60多人。經(jīng)過多年發(fā)展，集里衛(wèi)生院2019年已具備開放床位1150張、業(yè)務(wù)收入3億元的大規(guī)模。