劉馥溧，巴元明

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061;2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061)

慢性腎炎簡(jiǎn)稱慢性腎小球腎炎，是泌尿系統(tǒng)常見病、多發(fā)病、難治病，以高血壓、水腫、蛋白尿、血尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，常常伴隨不同程度的腎功能損害。本病病程長(zhǎng)且發(fā)展緩慢，病情變化復(fù)雜，起病隱匿，在疾病早期患者身體無明顯不適，常常耽誤就診[1]，若未能得到及時(shí)有效的治療，加之對(duì)各種影響疾病進(jìn)展因素如勞累、感染等的忽視，隨著病情進(jìn)展最終可發(fā)展為慢性腎衰竭，從而嚴(yán)重影響患者的身心健康[2]。目前西醫(yī)治療慢性腎炎大多以控制血壓、減少尿蛋白、抗凝、糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物等治療為主，缺乏特效治療方法和藥物。中醫(yī)治療慢性腎炎由來已久，且在改善臨床癥狀、控制延緩病情進(jìn)展方面具有確切療效。目前對(duì)于本病雖沒有明確的中醫(yī)病名，但根據(jù)其臨床癥狀表現(xiàn)，可以將其歸結(jié)到“風(fēng)水” “水腫”“血尿”“尿濁”等范疇[3]。仝小林院士傳承精華、守正創(chuàng)新，在辨證的基礎(chǔ)上結(jié)合辨病，將中醫(yī)宏觀調(diào)衡與西醫(yī)微觀治療相結(jié)合，提出“態(tài)靶辨證”的辨治組方思路，以態(tài)即以疾病的病因病機(jī)為基礎(chǔ)確立主治方，以靶即以疾病的證候?yàn)橐罁?jù)確立用藥及其加減，實(shí)現(xiàn)態(tài)靶雙調(diào)，標(biāo)本兼治。仝教授臨床在治療慢性腎炎上，運(yùn)用“態(tài)靶結(jié)合”的特色辨證組方思路，針對(duì)邪伏腎絡(luò)型慢性腎炎患者，以“邪伏腎絡(luò)”為態(tài)靶，以“蛋白尿、血尿、水腫、高血壓”等為癥狀靶，運(yùn)用升降散疏風(fēng)透邪、升清降濁、活血通絡(luò)為靶方治本，同時(shí)，根據(jù)慢性腎炎之蛋白尿、血尿常因急性扁桃體炎等感染誘發(fā)或加重的特點(diǎn)，在靶方升降散的基礎(chǔ)上以金銀花、連翹、冬凌草清熱解毒利咽為靶藥加減治標(biāo)，取得了良好的效果。

1 慢性腎炎的病因病機(jī)

慢性腎炎屬于中醫(yī)“水腫”“風(fēng)水”“石水”“腎風(fēng)”“尿濁”“血尿”“腰痛”等范疇，其病機(jī)本質(zhì)多屬本虛標(biāo)實(shí)，素體脾腎虧虛，風(fēng)熱外邪乘虛而入，郁阻表里氣機(jī)，濕熱毒瘀內(nèi)蘊(yùn)，病情日久邪氣深伏于腎，致腎絡(luò)瘀滯。慢性腎炎發(fā)展過程中，風(fēng)、熱、濕、毒、瘀病理因素相互關(guān)聯(lián)，錯(cuò)綜復(fù)雜。因此論治慢性腎炎，應(yīng)注意從風(fēng)、熱、濕、毒、瘀論治[4]。具體而言，本病一般由急性腎炎發(fā)展而來，在其發(fā)病前驅(qū)期、急性加重期，多由風(fēng)熱外邪從口鼻而入，上襲于肺，肺失宣降清肅，衛(wèi)表郁閉，癥見咽痛、發(fā)熱等，隨著病邪入里化熱，風(fēng)水相搏，臟腑氣機(jī)升降失調(diào)，津液代謝失常，水飲濁邪內(nèi)停，上犯清陽(yáng)，出現(xiàn)水腫、高血壓等；熱迫血行，血溢脈外，發(fā)為血尿；病程遷延，脾腎虧虛，固攝封藏失職，清陽(yáng)不升，精微下注形成蛋白尿；氣虛不運(yùn)，濕阻氣滯，血瘀于內(nèi)，邪氣潛藏深伏于腎絡(luò)，導(dǎo)致腎絡(luò)瘀阻，常并發(fā)血肌酐、尿素氮上升等異常表現(xiàn)[5]。故臨床上對(duì)于治療慢性腎炎，在培本固元、健脾補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上，疏風(fēng)透邪、升清降濁、活血通絡(luò)應(yīng)貫穿始終。因本病病本為虛，不耐攻伐，用藥宜輕清靈透，因勢(shì)利導(dǎo)，取火郁發(fā)之之意，給伏邪以出路；邪伏于腎，阻滯腎臟氣機(jī)，致氣機(jī)升降失司，故治療上宜重視升降相因，使清氣得升濁陰得降。久病邪氣入血及絡(luò)，治療當(dāng)氣血同調(diào)，通行絡(luò)脈，使氣行則血暢，血暢則絡(luò)通。

2 態(tài)靶辨證組方原理

中醫(yī)學(xué)診斷疾病注重整體審查，擅長(zhǎng)辨識(shí)人體宏觀環(huán)境，以辨證論治為本，強(qiáng)調(diào)根據(jù)每個(gè)人的證候特點(diǎn)，四診合參，分析出疾病的病因病機(jī)，從而進(jìn)一步遣方用藥，以改善患者主觀的身體感受為治療目的。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則更關(guān)注人體局部癥狀體征，憑借其先進(jìn)的科學(xué)設(shè)備與器械，擅長(zhǎng)從微觀分子角度認(rèn)識(shí)疾病，基于解剖學(xué)、生理病理學(xué)、微生物學(xué)等學(xué)科理論基礎(chǔ)，從疾病的發(fā)病機(jī)制出發(fā)，在改善患者癥狀的同時(shí)，更注重各項(xiàng)客觀指標(biāo)的變化情況。仝小林院士認(rèn)為中醫(yī)學(xué)的辨證論治與西醫(yī)學(xué)的辨病論治各有利弊，遂提出將中醫(yī)學(xué)理論與現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)等系統(tǒng)分析方法相結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、各取所長(zhǎng)，從而孕育出一種全新的“態(tài)靶辨證”的中醫(yī)學(xué)特色辨治模式[6]。態(tài)靶辨證中的“態(tài)”是一個(gè)較為系統(tǒng)化中醫(yī)范疇的大概念，是對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展過程中某一特定階段的整體狀態(tài)的概括。其包含疾病的病因、病機(jī)、證候，又高于中醫(yī)學(xué)中“癥”“證”的概念[7]?！鞍小眲t是在“態(tài)”的基礎(chǔ)上所產(chǎn)生的各種臨床癥狀、主觀不適、體征、各項(xiàng)客觀異常指標(biāo)等，其中患者的臨床癥狀、主觀不適、體征為“癥靶”，客觀異常指標(biāo)則為“標(biāo)靶”[8]。而“靶方靶藥”則是仝教授遴選的針對(duì)疾病病靶、癥靶、標(biāo)靶的常用治療方藥?！皯B(tài)靶結(jié)合”組方思想，旨在將中醫(yī)思維與現(xiàn)代藥理研究緊密結(jié)合，做到宏觀調(diào)“態(tài)”與微觀打“靶”雙管齊下[9]，從而進(jìn)一步提高治療疾病的療效。

3 態(tài)靶辨證組方思想在邪伏腎絡(luò)型慢性腎炎中的運(yùn)用

3.1 靶方升降散調(diào)病之“態(tài)”

升降散出自《傷寒溫疫條辨》，是清代名醫(yī)楊栗山調(diào)表里三焦氣機(jī)升降之代表方，為歷代醫(yī)家臨證治郁熱之總方。方中以僵蠶為君，性平辛咸，氣味俱薄，既可升清散火，又能降逆化濁散結(jié)滯之痰毒；蟬衣為臣，性寒甘咸，具清熱解表、祛風(fēng)勝濕、宣毒透達(dá)之功[10]；二藥配伍，質(zhì)地輕清，升浮宣透，升陽(yáng)中之陽(yáng)，泄氣分之郁火熱毒，且味咸皆可入腎，透腎絡(luò)伏邪。姜黃為佐，氣辛味苦，理氣解郁，涼血活血；大黃為使，性寒味苦，通腑泄熱，化瘀解毒，推陳致新，擅降濁陰；二藥相伍，行氣血而調(diào)暢氣機(jī)，透散血分之郁火、瘀毒，降陰中之陰。四藥合用，共奏疏散透邪、升清降濁、氣血同調(diào)之功。運(yùn)用升降散治療慢性腎炎，使氣通血和，上清下達(dá)，六腑通利，正盛邪卻，每多奏效。邪熱從外透達(dá)而解，則急性期之咽痛、發(fā)熱自除；血熱得清，尿血自消；濁陰、陰火得以降泄歸位，則血壓自降；氣行則津行，血行則水行，故水腫自消；濁陰得降，清陽(yáng)自升，邪毒得解，正氣復(fù)原，脾腎健固，則蛋白尿自除；腎絡(luò)得通，濕痰瘀毒等伏邪得以透散，則肌酐自降。由此可見，升降散為治邪伏腎絡(luò)型慢性腎炎之總方。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，升降散既能顯著降低腎炎大鼠尿蛋白，明顯改善腎臟功能，還能下調(diào)大鼠腎組織足細(xì)胞線粒體ROS的表達(dá)，有利于腎組織病理?yè)p傷的修復(fù)，延緩腎臟病慢性進(jìn)展；又能逆轉(zhuǎn)腎臟超微結(jié)構(gòu)病變，促進(jìn)正常腎臟細(xì)胞的新陳代謝，且能抑制異常細(xì)胞增殖[11]。亦有研究表明升降散可能是通過抑制HIF-1αNOX4信號(hào)通路表達(dá)，抑制氧化應(yīng)激狀態(tài)，減少腎組織細(xì)胞凋亡從而達(dá)到保護(hù)腎臟的作用[12]。從方中具體用藥來看，有藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)研究顯示僵蠶提取液有明顯的抗凝、改善微循環(huán)、抗血栓的作用[13]；蟬蛻醇提取物具有較強(qiáng)抗氧化、抗炎及免疫抑制的作用[14]；姜黃所含姜黃素能抑制體外培養(yǎng)的人腎小球系膜細(xì)胞增殖，可明顯阻止腎小球上皮細(xì)胞足突融合以及基膜增厚，抑制系膜細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞增殖，減少腎組織內(nèi)炎細(xì)胞浸潤(rùn)，并可降低增殖細(xì)胞核抗原表達(dá)[14]；大黃所含的大黃素則具有減少細(xì)胞外基質(zhì)、抑制成纖維細(xì)胞增殖和促其凋亡的作用，從而減輕腎間質(zhì)纖維化[15]。總而言之，升降散在臨床方面具有減輕和降低水腫、高血壓、蛋白尿、血尿、血肌酐的作用，在藥理學(xué)方面則具有通過抗炎、抗氧化應(yīng)激、免疫抑制、抗凝、抗腎臟纖維化等機(jī)制減輕腎臟損傷從而保護(hù)腎臟的作用。

3.2 靶藥金銀花、連翹、冬凌草調(diào)病之“靶”

慢性腎炎在早期及因感染誘發(fā)加重的急性期，其病機(jī)多屬于風(fēng)熱邪毒傷絡(luò)。風(fēng)邪與熱毒相互搏結(jié)，上犯肺之門戶，外達(dá)腠理，則見咽痛、發(fā)熱，迫血傷絡(luò)而見血尿。所以在治療上須重視祛風(fēng)透邪、清熱解毒，透風(fēng)于熱外，散血中伏火，兼顧氣分和血分。金銀花在表能疏散氣分風(fēng)熱，入里則能解血分之毒，又能涼血散血[16]，偏于透散上半身之熱邪；連翹苦寒清熱，輕清上浮，善于透達(dá)表里三焦內(nèi)外郁熱，既能瀉心火、破血結(jié)、利小便，又能涼解上焦之風(fēng)熱；二藥相須為用，宣散升浮走于上，清氣涼血，表里雙清，共奏疏散風(fēng)熱、涼血解毒、火郁發(fā)之之功，為臨床治療急慢性腎小球腎炎的常用藥對(duì)。慢性腎炎患者因外感風(fēng)熱邪毒而誘發(fā)或加重，癥見發(fā)熱、咽痛等癥者，皆可用之，劑量宜輕，防止重用損傷陽(yáng)氣，致邪氣冰伏、涼遏不達(dá)[17]。冬凌草，味苦性寒，功善清熱解毒，活血定痛，適用于咽喉腫痛等癥。上三藥苦寒直折，偏走上焦，質(zhì)清宣散，長(zhǎng)于解毒，透邪于外?，F(xiàn)代藥理研究表明[18]，金銀花對(duì)多種細(xì)菌均具有一定的抑制作用，是典型的廣譜抗菌類中藥，同時(shí)對(duì)于呼吸道合胞病毒具有一定的抑制作用，常用于治療上呼吸道感染如急性咽炎、扁桃體炎等。連翹提取液具有抗菌、抗呼吸道病毒、解熱抗炎的作用。研究發(fā)現(xiàn)冬凌草水提物對(duì)多種細(xì)菌均有抗菌活性，提示其具有廣譜的抗菌作用[19]。經(jīng)藥物成分萃取發(fā)現(xiàn)，冬凌草所含單萜、倍半萜等多種化合物均具有解毒清利咽喉的作用，對(duì)咽喉疾病如急性咽炎、扁桃體炎等均有明顯的改善作用[19]，故臨床常將其作為急性咽炎、扁桃體炎、急性腎炎及慢性腎炎急性期的靶藥。

4 病案舉隅

曹某，男，24歲。2013年4月12日初診?，F(xiàn)病史：發(fā)熱3天，體溫最高達(dá)39℃，既往患腎病綜合征病史5年，現(xiàn)口服“醋酸潑尼松1.25 mg/日，qd”，就診于北京協(xié)和醫(yī)院。實(shí)驗(yàn)室檢查，尿常規(guī)：尿潛血(++)80Cells/μL,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)31.2/μL，白細(xì)胞計(jì)數(shù)31.6/μL，管型計(jì)數(shù)8.1/μL，上皮細(xì)胞計(jì)數(shù)31.6/μL；細(xì)菌60.1/μL；24 h尿量290 mL，尿總蛋白2 420.7 mg/L，24 h尿蛋白總量0.70 g/24 h。血常規(guī)：白細(xì)胞10.24×109/L，中性粒細(xì)胞百分比0.666%，淋巴細(xì)胞百分比0.244%，紅細(xì)胞3.9×1012/L，血紅蛋白118 g/L，紅細(xì)胞壓積34.1%，超敏c反應(yīng)蛋白109.37 mg/L。腎功能：血肌酐157 μmol/L，尿酸545 μmol/L，尿素氮14.02 μmol/L?？滔掳Y：發(fā)熱無汗，咽痛咽干，口干口渴，偶有干咳無痰，雙下肢中度水腫，周身酸痛，右下肢痛甚，行走困難，坐輪椅來診，惡心，納食減少，頭暈不痛，大便干，2日一行，尿少色黃，24 h尿量約300 mL。舌淡紅苔薄黃略膩，脈浮細(xì)數(shù)。查血壓120/100 mmHg。咽部可見充血，扁桃體無腫大。 初步診斷為慢性腎炎。處方：蟬蛻6 g，僵蠶9 g，酒大黃5 g，姜黃8 g，金銀花15 g，連翹15 g，柴胡20 g，黃芩10 g，炒梔子10 g，淡豆豉15 g，豬苓10 g，茯苓10 g，蘆根15 g，3劑水煎服。

二診：服上藥2劑發(fā)熱即退，頭暈、周身酸痛、咽痛、咳嗽消失，口干口渴減輕，雙下肢水腫、沉重乏力明顯減輕，仍有惡心納差，大便每日5～6次，質(zhì)稀，尿量增多，24 h尿量約800 mL，步行來診，舌暗紅苔薄黃，脈沉細(xì)。上方加減如下：柴胡18 g，黃芩10 g，法半夏9 g，太子參10 g，沙參12 g，蟬蛻5 g，連翹15 g，生姜3片，炙甘草8 g，豬苓12 g，茯苓12 g，澤瀉15 g，炒白術(shù)10 g，益母草10 g，14劑水煎服。

按：本案患者既往患腎病綜合征5年，病程漫長(zhǎng)，久病不愈，素體虛弱，不耐外邪。病機(jī)總屬熱毒熾盛，郁閉表里，邪伏腎絡(luò)。表邪郁閉，邪熱無以外越，故出現(xiàn)發(fā)熱無汗，周身酸痛，右下肢痛甚；邪熱上犯肺胃之門戶，灼傷津液，出現(xiàn)咽痛而干，口干口渴，干咳無痰；濕熱濁邪阻滯三焦臟腑氣機(jī)，故惡心、納少、頭暈、大便干結(jié)；氣機(jī)升降失調(diào)，水液內(nèi)停，膀胱氣化不利故而尿少，水飲泛溢于四肢，則見水腫。舌紅苔薄黃略膩、脈浮數(shù)亦為一派風(fēng)熱濕邪彌漫表里之象。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面，尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)異常升高提示血尿，乃熱迫血行，血溢脈外所致；從中醫(yī)角度出發(fā)，尿蛋白數(shù)量異常是由濕熱內(nèi)困，脾腎氣機(jī)升降失職，清陽(yáng)不升，精微下注形成；血肌酐升高提示隨著患者慢性腎炎病情的進(jìn)展，腎功能同時(shí)受到損害，肌酐毒物排泄失常，蓄積體內(nèi)，類似于中醫(yī)毒瘀伏絡(luò)。故選方升降散為主，疏風(fēng)透邪，清宣郁熱，升清降濁，行氣活血調(diào)“邪伏腎絡(luò)”之態(tài)，加金銀花、連翹兩味靶藥清熱解毒利咽，柴胡、黃芩清泄膽火，炒梔子、淡豆豉火郁發(fā)之，豬苓、茯苓利水消腫，蘆根清熱利濕，生津止渴。重在調(diào)暢表里氣機(jī)，透表宣郁，第2劑發(fā)熱即退，病情好轉(zhuǎn)，續(xù)以升降散合小柴胡湯合五苓散加減治之。

5 討論

慢性腎小球腎炎發(fā)病隱匿，病情復(fù)雜，遷延難愈，其發(fā)病早期和急性期多因感染誘發(fā)加重，隨著病情的發(fā)展，同時(shí)可導(dǎo)致不同程度的腎功能減退，甚至最終可發(fā)展為慢性腎衰竭。仝小林院士從中醫(yī)角度出發(fā)，認(rèn)為慢性腎炎其發(fā)病過程中，風(fēng)、熱、濕、毒、瘀等病理要素貫穿始終，初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，病久諸邪潛藏深伏腎絡(luò)，損傷腎氣，導(dǎo)致氣滯血瘀、濕熱痰濁結(jié)滯于內(nèi)，會(huì)進(jìn)一步加重病情[20]。故針對(duì)邪伏腎絡(luò)型慢性腎炎患者，創(chuàng)造性提出系統(tǒng)的“態(tài)靶辨證”治療思路，以“邪伏腎絡(luò)”即絡(luò)瘀為態(tài)，以“高血壓、水腫、蛋白尿、血尿”等為靶，以升降散疏散透邪、升清降濁、活血通絡(luò)為靶方，加用金銀花、連翹、冬凌草清熱解毒為靶藥，以西醫(yī)病名為診斷，中醫(yī)辨證思路與西醫(yī)辨病體系相結(jié)合，宏觀調(diào)衡與微觀治療雙管齊下，標(biāo)本兼顧，全方位地關(guān)注疾病發(fā)展全過程的臨床癥狀、體征及客觀指標(biāo)，做到精準(zhǔn)全面地處方用藥，從而提高臨床治療慢性腎炎的療效。