陳慧玲,黃寧

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合皮膚病福建省高校重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350001)

瘙癢癥是皮膚科的常見病、多發(fā)病，屬中醫(yī)學(xué)“風(fēng)瘙癢”“癢風(fēng)”等范疇，清代醫(yī)家許克昌于《外科證治全書·癢風(fēng)》一書中簡練概括了它的發(fā)病特點(diǎn)：“遍身瘙癢，并無瘡疥，搔之不止”。該病以陣發(fā)性瘙癢為主癥，無明顯原發(fā)皮損，容易反復(fù)搔抓，形成抓痕、血痂、色沉、苔蘚樣變等繼發(fā)性皮膚損害。

本病好發(fā)于老年人，隨著人口老齡化，瘙癢癥的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，長期的瘙癢給患者帶來了困擾，嚴(yán)重降低了生活質(zhì)量。臨床上，老年性瘙癢癥除周身瘙癢外，常伴煩躁、焦慮、失眠等心火亢盛之象，由于年邁體衰,臟腑漸虧，亦可見皮膚干燥、腰膝酸軟、夜尿頻多等腎水不足之候，系火亢于上、水虧于下的外在表現(xiàn)，故而，“心腎不交”是影響老年性瘙癢癥病情發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵之一。本文基于中醫(yī)藏象理論，試從“心腎不交”角度探討老年性瘙癢癥的發(fā)病機(jī)制，以期為該病的現(xiàn)代研究提供新思路，從而對老年性瘙癢癥的診療有所裨益。

1 “心腎不交”理論的源流與含義

藏象學(xué)說是中醫(yī)理論體系的重要組成部分，其中心與腎的關(guān)系占有一隅。在生理情況下，臟腑之間溝通聯(lián)系，構(gòu)成有機(jī)整體，使得元真通暢；在病理狀態(tài)下，臟腑之間平衡失調(diào)，無以良性循環(huán)，人便不得安和。

中醫(yī)學(xué)將心與腎之間在生理上存在著水火、陰陽、精神的相互協(xié)調(diào)，稱之為“心腎相交”。溯其源流，應(yīng)是始于《周易》中對“坎”“離”二卦的描述，在易學(xué)中，坎屬水，離屬火，從卦象的流行來看，若坎在上，離在下，陰陽交泰，則為“既濟(jì)”，反之即“未濟(jì)”。運(yùn)用取象比類之法，心居上屬陽，五行屬火，對應(yīng)離卦，而腎居下屬陰，五行屬水，對應(yīng)坎卦[1]。如《吳醫(yī)匯講》所云：“水本陽，火本陰，坎中陽能升，離中陰能降故也?！毙幕鹣聹啬I水，腎水上濟(jì)心火，二者升降共濟(jì)，陰陽相應(yīng)，方能維持生理機(jī)能的協(xié)調(diào)平衡。

目前普遍認(rèn)為，心腎理論的哲學(xué)基礎(chǔ)源自易經(jīng)，雛形見于《中藏經(jīng)》,曰：“火來坎戶，水到離扃，陰陽相應(yīng)，方乃和平”。明確提出則在《備急千金要方》言：“夫心者火也，腎者水也，水火相濟(jì)?！痹缙?，“心腎相交”限于刻畫心腎陰陽水火升降的生理關(guān)系，而后經(jīng)歷代醫(yī)家不斷延伸，進(jìn)一步完善了精神互用、精血互化、君相安位、交感互藏等內(nèi)容，才形成如今飽滿豐富的涵義。

“心腎不交”則是相對“心腎相交”而言的病理狀態(tài)，最早載于《婦人大全良方》,曰：“夫婦人小便白濁、白淫者，皆由心腎不交養(yǎng)，水火不升降”,涵蓋病機(jī)與證候兩方面的內(nèi)容，主要用于描述心腎之陰陽水火升降失調(diào)，明清后迄今，則多被定義為心火旺腎陰虛證[2]，作狹義之解。然從廣義上來看，“心腎不交”不僅涵括心腎各自陰陽、水火、升降、精血、津液、神志、表里、經(jīng)絡(luò)等方面的失衡，亦涉及心腎溝通網(wǎng)絡(luò)中以肺、脾、肝三系為中心的功能異常[3]。

2 “心腎不交”與老年性瘙癢癥

2.1 心與皮膚瘙癢的關(guān)系

2.1.1 諸痛癢瘡，皆屬于心

心與皮膚疾病的產(chǎn)生關(guān)系密切，《素問·至真要大論》指出：“諸痛癢瘡，皆屬于心”。心部于表，凡是出現(xiàn)疼痛、瘙癢等癥狀，或是其他發(fā)生于體表的外科疾病，大多可歸結(jié)為“心”的問題。而“心”之所指有三，一為心火，劉完素曰：“諸痛癢瘡瘍，皆屬于心火”，認(rèn)為瘡瘍、癢痛的形成，系心火偏亢，氣血凝滯，肌膚失養(yǎng)所致；二為火，五行之中，心為火臟，高士宗提出，心為火之錯訛，強(qiáng)調(diào)火熱之邪是外科疾病的重要致病因素；三為廣義之心，包含一切心所主的生理機(jī)能失調(diào)，如心主火熱、心主血脈、心主藏神等。

2.1.2 從心論癢，虛實(shí)兩分

《素問玄機(jī)原病式》曰：“人近火氣者，微熱則癢，熱甚則痛，附近則灼而為瘡，皆火之用也?！毙恼撸栔兄?，主火、主熱，心火偏勝之體，或外感風(fēng)濕邪氣，兩者相搏，火郁肌膚，氣機(jī)不暢，發(fā)為瘙癢；或熱伏血分，外透肌腠，壅滯擾攘而癢??；或熱亂神明，焦躁不安，瘙癢不休；或情志內(nèi)傷，氣機(jī)郁滯，漸而生瘀，氣血失和，肌膚失養(yǎng)，產(chǎn)生瘙癢,此皆屬實(shí)證。

《素問·經(jīng)脈別論》謂：“濁氣歸心，淫精于脈?！毙闹饕簧硌}，水谷精微須奉心化赤，方榮養(yǎng)四肢百骸。心氣不足，無以推動血行，或心血虛弱，不得周行全身，日久生風(fēng)化燥，肌膚失卻濡潤，則皮膚干燥、脫屑、作癢，甚者肌膚甲錯、粗糙肥厚，此多為本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜之證。

2.2 腎與皮膚瘙癢的關(guān)系

2.2.1 皮毛潤澤，生養(yǎng)于腎

論及人體臟腑與皮膚的密切程度，肺臟首屈一指，在《內(nèi)經(jīng)》中，肺與皮毛的理論可成一系，臨床從肺論治皮膚病亦不乏先例，但對于部分皮膚頑疾而言，單從肺著手卻略顯力薄，其個中緣由何在？于《素問·陰陽應(yīng)象大論》中可探一二，曰：“肺生皮毛，皮毛生腎”。腎者，主骨生髓，其華在發(fā)，毛發(fā)的榮枯反映腎氣的盛衰，而除毛發(fā)外，皮膚與腎臟之間看似無直接聯(lián)系，實(shí)則密不可分。

清·張隱庵謂：“皮毛生腎，肺氣主于皮毛，因金氣生于腎。”一者，肺氣根于腎氣，腎氣旺，肺氣足，百脈氣血運(yùn)行無阻，才能輸精于皮毛，使其保持正常的生理功能；二者，《靈樞·決氣》指出：“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)?，補(bǔ)益腦髓，皮膚潤澤，是謂液”。腎為水臟，主一身之津液，腎失所主，影響肺之通調(diào)、脾之運(yùn)化，則機(jī)體津液輸布異常，肌膚失潤，可發(fā)癢痛，故言皮毛生于腎。

2.2.2 從腎論癢，虛為主導(dǎo)

錢乙有云：“腎主虛，無實(shí)也。”自古以來，中醫(yī)認(rèn)為，腎為先天之本，不可再生，隨著人體衰老，腎氣逐漸枯竭，直至死亡，所以腎病多虛。正常情況下，腎氣充盛，藏泄有度，精能化血，血能養(yǎng)膚，則朱顏綠鬢；若年老體衰，腎精不足，血化無源，血虛不榮肌膚，則面焦發(fā)墮，皮膚干癢；或久病及腎，腎氣虧虛，水失所主，濕濁內(nèi)生，氣行不暢，血行瘀滯，濕瘀交阻于肌腠，占津液之道卻不司其職，則皮毛失養(yǎng)，癢從中生。

2.3 “心腎不交”是老年性瘙癢癥的中醫(yī)病機(jī)學(xué)基礎(chǔ)之一

迄今為止，老年性瘙癢癥的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其機(jī)制的研究熱點(diǎn)多集中于皮膚屏障功能減退、免疫系統(tǒng)衰老、神經(jīng)退行性變、激素水平變化等方面[4]。中醫(yī)則認(rèn)為，老年性瘙癢癥，血虛風(fēng)燥者常見，多因年過半百，氣血虧虛，肌膚失養(yǎng)，生風(fēng)化燥而成[5]。在治療上，普遍將養(yǎng)血、祛風(fēng)、潤燥作基本法，亦有關(guān)注情志異常，從心、肝論治者，或把握年齡特征，從脾、腎論治者，卻鮮有主張從心、腎角度論治者。

老年性瘙癢癥患者，通常以瘙癢為主訴首診皮膚科，臨床治療亦將重心放于止癢上，從而容易忽視老年群體普遍具備的生理特征，即由于衰老所致的各種身心問題。長期的臨床觀察來看，老年性瘙癢癥每于夜間加重，常伴隨皮膚干燥、情緒低落、煩躁焦慮、失眠健忘、腰膝酸軟、夜尿頻多等癥狀，系典型“心腎不交”之表現(xiàn)。

老年患者，年邁體弱，腎氣衰憊，腎精不足，化血無源，氣血不榮肌膚，生風(fēng)化燥，故皮膚干燥；腰為腎之府，腎陽虛弱，腰府失煦，故腰膝酸軟；腎者主水，腎氣衰憊，則膀胱氣化無力，故夜尿頻多；腎精虧虛，髓海失養(yǎng)，故健忘；腎水虧之于下，不得上濟(jì)心火，心火妄動，炎及肌膚，故皮膚瘙癢；反復(fù)瘙癢，躁擾心神，耗傷心陰，或遇喪偶失親、病痛折磨而情志不遂，勞心傷神，故抑郁、煩躁、焦慮；陰虛而陽亢，陽盛不入陰，故失眠。

2.4 “心腎不交”與老年性瘙癢癥現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制的相通點(diǎn)

2.4.1 心主藏神與神經(jīng)精神障礙

老年性瘙癢癥，屬神經(jīng)精神障礙性皮膚病，一項橫斷面調(diào)查結(jié)果提示睡眠欠佳、煩躁易怒的老年群體瘙癢癥發(fā)生率高[6]，反復(fù)的瘙癢同時也會導(dǎo)致患者情緒失調(diào)、睡眠障礙，在“生物-心理-社會”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下，已然歸屬心身疾病的范疇[7]。隨著社會老齡化愈加嚴(yán)重，老年群體存在的心理健康問題在本病的發(fā)病過程中地位愈加突出。

中醫(yī)學(xué)關(guān)注整體，重視情志因素對疾病的影響，復(fù)雜的身心治療，是中醫(yī)之所長。瘙癢是皮膚病最常見的主觀癥狀，而瘙癢性的皮膚病多伴隨失眠及焦慮、抑郁、煩躁等心理健康問題，中醫(yī)認(rèn)為，心主藏神，諸病神志，常責(zé)之于心，神主管人體一切感覺、意識、情志、思維，癢痛為神所主，故瘙癢性皮膚病的病機(jī)，萬變不離心，于本病亦是如此。宋世珅等[8-9]主張從心論治老年性瘙癢癥，其研究證明，鎮(zhèn)心安神湯能改善老年性瘙癢患者的癥狀，有效調(diào)節(jié)輔助T淋巴細(xì)胞1(Th1)/輔助T淋巴細(xì)胞2(Th2)平衡及P物質(zhì)水平，提示心主藏神在本病發(fā)病過程中的重要性。

2.4.2 腎主先天與皮膚衰老

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，皮膚老化是老年性瘙癢癥發(fā)生的基礎(chǔ)，主要表現(xiàn)為皮膚屏障功能減退、皮膚免疫衰老、激素水平降低等，這恰與中醫(yī)學(xué)“腎主先天”的思想不謀而合，《素問·上古天真論》指出，隨著年齡增長，腎氣由盛轉(zhuǎn)衰，形體逐漸發(fā)生退化，表現(xiàn)在皮膚方面即是皮膚干燥、萎縮、松弛等。

幾乎所有老年性瘙癢癥患者都存在不同程度的皮膚干燥，現(xiàn)代研究結(jié)果提示，這與老年人角質(zhì)層屏障功能的改變相關(guān)，部分原因是天然保濕因子的產(chǎn)生減少[10]。站在中醫(yī)視角，則考慮是年老腎虛，精不化血，血不養(yǎng)膚，生風(fēng)化燥而成，郭健欣等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎填精中藥左歸丸可能通過增加去卵巢大鼠皮膚組織細(xì)胞外基質(zhì)的含水量及透明質(zhì)酸質(zhì)量濃度而改善皮膚老化，可側(cè)面反映腎精與皮膚衰老的關(guān)系密切。

2.4.3 “心腎相交”與機(jī)體免疫、激素平衡

雖然目前并無直接的證據(jù)表明“心腎不交”與老年性瘙癢癥的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制有確切的對應(yīng)關(guān)系，但依舊可循兩者之間的共性。

其一，在正常情況下，Th1分泌促炎因子，介導(dǎo)免疫反應(yīng)，Th2分泌抑炎因子與之抗衡，對機(jī)體起保護(hù)作用，二者相互協(xié)調(diào)，維持機(jī)體的免疫平衡。而老年性瘙癢癥患者，隨著皮膚免疫衰老的進(jìn)展，多表現(xiàn)為以Th1功能亢進(jìn)、Th2功能抑制為特點(diǎn)的免疫失衡[12]。范淑紅等[13]的研究證明交通心腎方劑封髓丹加減可下調(diào)老年性瘙癢癥Th1細(xì)胞因子干擾素-γ(IFN-γ)、白介素-2(IL-2)的表達(dá)，上調(diào)Th2細(xì)胞因子白介素-4(IL-4)、白介素-10(IL-10)的表達(dá)。

其二，雌激素水平下降，促使皮膚老化加速，亦是老年性瘙癢癥形成的重要環(huán)節(jié)[14]。王鐵楓等[15]的研究證實(shí)，交通心腎中藥可顯著升高更年期大鼠血清雌二醇(E2)水平，降低5-羥色胺(5-HT)水平，而5-HT正是皮膚中的瘙癢介質(zhì)之一，參與老年性瘙癢癥的發(fā)病。

在老年性瘙癢癥的發(fā)病過程中，心、腎二臟在升降等方面的動態(tài)平衡被打破，通過交通心腎可以調(diào)節(jié)Th1/Th2失衡、激素水平，這提示以“心腎不交”為基礎(chǔ)的中醫(yī)病機(jī)變化規(guī)律可能與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制中的皮膚免疫、激素失調(diào)相一致，至于其具體對應(yīng)關(guān)系，有待進(jìn)一步研究。

5 立足心腎交通為要，調(diào)和五臟氣血陰陽

交通心腎法一般用于失眠、焦慮、消渴等疾病的治療，翻書閱卷，方知其在老年性瘙癢癥上亦有所應(yīng)用，只是尚未系統(tǒng)梳理成論。陳永燦教授擅長辨治老年雜病，治療老年瘙癢癥時不忘交通心腎、芳香清潤[16]。“皮科泰斗”趙炳南教授治療皮膚瘙癢癥時善用三心方、四藤方交通心腎、調(diào)和陰陽[17]。老年性瘙癢癥存在著心腎水火、陰陽、升降、精血、神志等多方面的失調(diào)，因此中醫(yī)治療當(dāng)立足心腎交通，平調(diào)氣血陰陽。

值得注意的是，“心腎不交”的重心固然在于心、腎，卻不容小覷肺、肝、脾三臟在此龐大交通網(wǎng)絡(luò)上的作用。心在五行中屬火，而肺屬金，兩者為相克關(guān)系，心火旺盛，刑及肺金，肺金受損，腎水不足，則化金乏源，肺金虧虛，不得輸精于皮毛，則肌膚失養(yǎng)，故交通心腎時，也應(yīng)兼顧肺金。脾胃為氣血生化之源，亦是心腎精血互化、氣機(jī)升降的重要樞紐，腎藏先天之精與脾胃化生的水谷精微須奉心而化赤，經(jīng)心氣推動，濡養(yǎng)全身，故健脾、養(yǎng)血、潤膚廣泛運(yùn)用于本病的治療。心為肝所生，心神不安，子病及母，肝失疏泄，情志失暢，氣血瘀滯；心火亢，肝火旺，耗傷肝陰，且腎陰不足，水不涵木，肝陰虧陽亢，易生風(fēng)化燥，皮膚干燥脫屑，故伴有情志異常者，當(dāng)不落疏肝、養(yǎng)肝、滋陰、潤燥。

6 未來與展望

截至目前，老年性瘙癢癥現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療手段的更新幾近停滯，對其發(fā)病機(jī)制的研究亦無跨越性突破，但反復(fù)的瘙癢仍困擾著成千上萬的老年群體。中醫(yī)在癥狀緩解、延緩復(fù)發(fā)、整體把握上占有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢，卻劣于科學(xué)依據(jù)的欠缺。交通心腎法運(yùn)用于老年性瘙癢癥，療效確切，且“心腎不交”與該病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)病機(jī)制上又有所相通，如心主藏神與神經(jīng)精神障礙,腎主先天與皮膚衰老,水火陰陽升降失調(diào)與皮膚免疫失衡等，雖有相通，但未被闡明透徹，仍是起步階段。撰文于此，希冀未來的科學(xué)工作者們，能以此為基，將“心腎不交”作為一個突破點(diǎn)，對老年性瘙癢癥的發(fā)病機(jī)制深入鉆研，造福患者。