夏雪，宋晶，佟丹，王東巖*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

失眠是最常見(jiàn)的睡眠障礙性疾病之一，睡眠不足會(huì)嚴(yán)重影響人們的日常工作和生活[1]。中醫(yī)又稱(chēng)其為“不寐”，以入睡困難，或寐而易醒，甚則徹夜不眠為主癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，長(zhǎng)時(shí)間的睡眠潛伏期，頻繁的夜間醒來(lái)，或睡眠期間清醒時(shí)間延長(zhǎng)，甚至頻繁的短暫醒來(lái)都被視為失眠的證據(jù)。失眠是世界上最普遍的睡眠障礙之一。它是第二大最常見(jiàn)的心理健康問(wèn)題，目前全球失眠癥狀或失眠障礙的現(xiàn)患率在4%～50%[2]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)，失眠在全球范圍內(nèi)的心理疾病中排名第11位[3]。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，40%～92%的失眠癥狀由精神疾病引發(fā)[4]，失眠、焦慮和抑郁均為臨床常見(jiàn)癥狀。全世界約有1/3的人患有失眠，并伴有日間功能障礙，其中約50%的患者為慢性病程[5]。失眠癥損害認(rèn)知和身體功能，并與情緒、社交和身體領(lǐng)域的日間功能受損有關(guān)。睡眠障礙嚴(yán)重困擾著患者的工作和生活，使其身心疲憊，且本病極難自愈，而西藥治療本病具有一定的局限性，中醫(yī)藥療法治療失眠在臨床上已逐漸成熟，且非藥物療法更受患者喜愛(ài)。本文旨在系統(tǒng)評(píng)價(jià)溫針灸治療失眠的效果。

1 失眠的病因和發(fā)病機(jī)制

1.1 中醫(yī)病因病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)失眠是“目不合”“臥不安”。其病因?yàn)樗紤]過(guò)度,勞傷心脾,心腎失交,水火不濟(jì)，陰虛火旺,熱擾心神，心膽氣虛,心神不安，脾胃不和,寢食難安，總屬陽(yáng)不入陰，陰陽(yáng)失交。臟腑有邪氣侵?jǐn)_，衛(wèi)氣在陽(yáng)而不在陰使其不能入睡。陽(yáng)不入陰有三種情況：(1)從衛(wèi)陽(yáng)角度，陽(yáng)虛則衛(wèi)陽(yáng)不足，難以入陰；陽(yáng)亢則為衛(wèi)陽(yáng)過(guò)強(qiáng)，致使脈外氣機(jī)逆亂，故陽(yáng)不入陰。(2)從營(yíng)陰角度，營(yíng)陰虧虛，陰虧不得納陽(yáng)，致陽(yáng)不入陰。(3)陰陽(yáng)運(yùn)行的通道角度，氣機(jī)逆亂、食積、痰阻、瘀血等都會(huì)導(dǎo)致通道閉塞，致陽(yáng)無(wú)以入，陰無(wú)以附[6]。

1.2 西醫(yī)病因和發(fā)病機(jī)制

為了充分評(píng)估失眠的原因和機(jī)制，需要提高對(duì)睡眠穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制、晝夜節(jié)律、生理高度警覺(jué)、壓力和認(rèn)知的認(rèn)識(shí)[7]。失眠是功能受損、發(fā)展為其他醫(yī)療和精神障礙以及增加醫(yī)療費(fèi)用的一個(gè)危險(xiǎn)因素[5]。失眠的病理生理學(xué)障礙引起了睡眠和清醒時(shí)的高喚醒狀態(tài)[8]。(1)抑郁通常被認(rèn)為是引起睡眠障的一個(gè)最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素[9]。(2)微生物刺激免疫系統(tǒng)會(huì)引起炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致睡眠中斷，常見(jiàn)的炎癥反應(yīng)如心臟病、糖尿病和腸胃問(wèn)題,以及大腦導(dǎo)致血壓升高、代謝變化、炎癥增加和交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活，以上因素會(huì)導(dǎo)致睡眠障礙。(3)遺傳因素會(huì)導(dǎo)致失眠。(4)焦慮和注意力缺陷多動(dòng)障礙也會(huì)引起睡眠問(wèn)題[10]。

2 溫針灸療法及其作用機(jī)制

溫針灸即單純針刺與艾絨燃燒取熱兩種方法相結(jié)合的一致療法。先正常針刺待其得氣，留針將艾絨放置在針柄，或者現(xiàn)已有套針使用的艾柱，將其點(diǎn)燃至燃盡。溫針灸最早出現(xiàn)在張仲景的《傷寒論》中，《針灸大成》王節(jié)齋曰：“近有為溫針者，乃楚人之法。其法針穴上，以香白芷作圓餅，套針上，以艾灸之，多以取效”。這種方法很早就存在，因?yàn)槠渲委熜Ч?所以沿用至今。將針?lè)ㄅc灸法結(jié)合可以治療各種寒、虛、痛證[11]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為通過(guò)針灸針將艾絨燃燒的溫度傳遞到機(jī)體周身經(jīng)絡(luò),能夠用熱力使經(jīng)脈暢通，加速加快全身氣體的運(yùn)動(dòng)和血液運(yùn)行。

溫針治療后表達(dá)降低是神經(jīng)損傷愈合的表現(xiàn)之一。研究表明，溫針灸通過(guò)調(diào)節(jié)蛋白的表達(dá)過(guò)程改善睡眠是有效的，可能對(duì)治療失眠患者有潛在的益處，且優(yōu)勢(shì)明顯，無(wú)不良反應(yīng)[12]。灸法可改善腦組織的血供和血管彈性，增強(qiáng)大腦皮層的興奮性?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究表明，艾灸可以產(chǎn)生遠(yuǎn)紅外和近紅外能譜，調(diào)節(jié)機(jī)體功能紊亂，增加機(jī)體抵抗力[13]。

3 溫針灸療法治療失眠

3.1 溫針灸單穴

溫針灸療法治療失眠獲得較好的臨床療效，單穴施以溫針灸療法，穴位大多數(shù)選擇三陰交穴、足三里穴、至陽(yáng)穴等。季奎等[14]選取失眠患者，在脾經(jīng)三陰交施以單個(gè)穴位的溫針灸治療，通過(guò)比較治療前后的睡眠狀況，可知針刺安眠穴同時(shí)施以三陰交溫針灸治療失眠效果更好。唐玉財(cái)?shù)萚15]將符合心腎不交型失眠診斷的60名患者隨機(jī)平均分成治療組和對(duì)照組，對(duì)照組口服阿普唑侖片，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用溫針灸至陽(yáng)穴，通過(guò)比較治療前后的PSQI指數(shù)評(píng)分,認(rèn)為溫針灸至陽(yáng)穴聯(lián)合口服阿普唑侖片治療心腎不交型失眠療效更好。求曉恩[16]認(rèn)為足三里穴能夠健脾和胃，健運(yùn)中焦，中焦盛則水谷精微與氣血津液化生有源，其得以正常輸布，則心神安寧。溫針灸足三里治療失眠療效顯著，并且可以逐漸減少具有成癮性的鎮(zhèn)靜安眠藥物的應(yīng)用。

3.2 溫針灸多穴

選取多個(gè)穴位運(yùn)用溫針灸療法，可以增強(qiáng)溫針灸的效力，極大地改善患者睡眠障礙。多個(gè)穴位溫針灸治療，穴位主要選取三陰交、足三里、內(nèi)關(guān)、中脘、夾脊穴、關(guān)元穴、合谷穴、百會(huì)穴等。劉蓮等[17]選取了60例來(lái)自青海大學(xué)附屬醫(yī)院和門(mén)診的腦卒中失眠患者，觀察組30例采用溫針灸聯(lián)合耳穴壓丸法，選擇督脈的百會(huì)、神庭和印堂、足陽(yáng)明胃經(jīng)的足三里、足太陰脾經(jīng)的三陰交、手厥陰心包經(jīng)的內(nèi)關(guān)、手少陰心經(jīng)的神門(mén)為主穴，予內(nèi)關(guān)、三陰交以溫針灸，選取腦、心、脾、神門(mén)穴給予耳穴壓丸，對(duì)照組30例患者睡前口服阿普唑侖，治療后通過(guò)比較睡眠狀況評(píng)分和血清學(xué)檢查，觀察組療效更顯著，因此，認(rèn)為溫針灸聯(lián)合耳穴壓丸法治療心脾兩虛型失眠效果更好。戰(zhàn)國(guó)策[18]在遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病康復(fù)三科門(mén)診收集了60例不寐患者，其中30例治療組采用溫針灸療法，對(duì)照組給予單純針刺，主穴均選用雙側(cè)內(nèi)關(guān)、心經(jīng)的神門(mén)、奇穴中的安眠以及督脈的百會(huì)、印堂，配穴:雙側(cè)足三里、脾俞、胃俞、中脘。治療組選取雙側(cè)足三里、中脘施以溫針灸。最后根據(jù)治療前后的AIS量表、PSQI 量表等評(píng)價(jià)指標(biāo)，認(rèn)為溫針灸治療心脾兩虛型失眠療效顯著優(yōu)于普通針刺。阮繼源教授認(rèn)為造成失眠的根本原因是陰陽(yáng)失調(diào)，而陰虛是矛盾主體，溫針灸夾脊穴可以滋陰，夾脊穴是臟腑經(jīng)絡(luò)相互流注的腧穴，溫針灸夾脊穴可調(diào)節(jié)臟腑功能，調(diào)和一身之陰陽(yáng)，陰陽(yáng)和則睡眠安[19]。郝建波等[20]溫針灸雙側(cè)足三里穴和關(guān)元穴改善失眠，足三里乃足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴，能夠溫中培元，關(guān)元穴為足三陰經(jīng)與任脈的交會(huì)穴，能使陰陽(yáng)調(diào)和，故此法能鎮(zhèn)靜安神改善失眠。陳朋[21]認(rèn)為對(duì)足三里穴、合谷穴、百會(huì)穴、關(guān)元穴進(jìn)行針刺，待其針刺得氣后施以溫針灸能夠更好地改善患者睡眠障礙。

3.3 溫針灸辨證取穴

依據(jù)中醫(yī)辨證施治的基本特點(diǎn)，按照不同的失眠證型選取不同穴位施以溫針灸治療，能夠更加有針對(duì)性地改善患者睡眠障礙。

3.3.1 心脾兩虛型失眠

心脾兩虛型不寐是指思慮過(guò)度，損傷脾氣，脾虛則生化乏源，氣虛血少，思慮亦耗傷心神，致心神失養(yǎng)，神不守舍導(dǎo)致不寐[22]。溫針灸穴位多選擇內(nèi)關(guān)、三陰交和足三里，內(nèi)關(guān)既是手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴，也是八脈交會(huì)穴，故其善治表里經(jīng)的疾病，內(nèi)關(guān)通陰維脈，可以治療多臟腑疾病[23]。三陰交穴是肝脾腎三經(jīng)之交會(huì)穴，故其有補(bǔ)益脾氣的作用[24]。足三里穴是胃經(jīng)合穴，脾胃互為表里，故足三里益胃而健脾[25]。裘錦魁[26]選取符合心脾兩虛型失眠診斷的患者，選穴均選用神門(mén)、內(nèi)關(guān)、奇穴的安眠、督脈百會(huì)、胃經(jīng)足三里、脾經(jīng)三陰交,還有兩個(gè)背俞穴是心俞、脾俞，其中實(shí)驗(yàn)組在內(nèi)關(guān)、胃經(jīng)的足三里、三陰交施以溫針，對(duì)照組采用普通針刺療法，根據(jù)治療前后患者的睡眠率、PSQI、中醫(yī)可確診該疾病的臨床表現(xiàn)，比較可知實(shí)驗(yàn)組總有效率相對(duì)于對(duì)照組更高，因此認(rèn)為溫針灸治療心脾兩虛型失眠療效比普通針刺更顯著。王仲偉[27]選取心脾兩虛患者，主穴選取百會(huì)、照海等，治療組在針刺得氣后對(duì)足三里、內(nèi)關(guān)、三陰交施以溫針灸，對(duì)比分析治療前后兩組患者的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)分,治療組總有效率明顯大于對(duì)照組，說(shuō)明治療組的治療方法針對(duì)本病的療效更佳。

3.3.2 痰濕中阻型失眠

痰濕中阻型失眠是由于中焦受損，氣機(jī)阻滯，津液不得正常運(yùn)行輸布，則釀生痰濕，痰濕上蒙清竅，不寐之證隨起[28]。痰濕中阻型失眠的溫針灸穴位多選用三陰交，三陰交為足太陰脾經(jīng)的腧穴，脾為水液代謝的樞紐，脾氣運(yùn)則痰濕散。季奎等[14]選取痰濕中阻型失眠患者，觀察組的患者給予針刺奇穴安眠穴,同時(shí)在脾經(jīng)三陰交施以溫針灸治療，對(duì)照組只針刺安眠穴，通過(guò)比較治療前后的睡眠狀況，發(fā)現(xiàn)兩組均有明顯改善,而觀察組效果更佳，所以可知針刺安眠穴同時(shí)三陰交溫針灸治療痰濕中阻型失眠效果更好。

3.3.3 陽(yáng)虛型失眠

腎陰腎陽(yáng)乃五臟陰陽(yáng)之本，若陽(yáng)虛則腎陰與腎陽(yáng)共濟(jì)失調(diào)，導(dǎo)致全身陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)平衡紊亂，故引起寤寐失常[29]。楊煜珂等[30]認(rèn)為腎陽(yáng)虛型失眠容易被人們忽略，其發(fā)生有兩種病機(jī)，其一因?yàn)槟I陽(yáng)虛衰，虛陽(yáng)浮越于心，擾動(dòng)心神而致失眠，其二腎陽(yáng)不足無(wú)法蒸騰腎水，而致腎水不能上乘，腎水與心火不濟(jì)以致不寐。溫針灸在臨床上治療失眠療效顯著,值得推廣。陽(yáng)虛型失眠溫針灸常選取足三里、三陰交、陰陵泉等。羅艷文[31]選取陽(yáng)虛型睡眠障礙的患者，觀察組采用頭針,選取百會(huì)、四神聰、神庭、印堂、雙側(cè)頭臨泣、雙側(cè)頭維,加體針取雙側(cè)足三里、三陰交、陰陵泉聯(lián)合溫針灸，對(duì)照組只采用頭針和體針，兩組針刺穴位相同。比較治療前后患者的PSQI評(píng)分、AIS評(píng)分,可知溫針灸治療陽(yáng)虛型老年性失眠療效顯著優(yōu)于單純的頭針體針療法。

3.3.4 心腎不交型失眠

心腎不交型失眠由于心腎之間的陰陽(yáng)水火逆亂不相順接所致[32]。心腎不交型失眠的溫針灸穴位多選取內(nèi)關(guān)和三陰交。王甜[33]在門(mén)診收集處于圍絕經(jīng)期并且符合心腎不交型失眠診斷的患者，治療組選取雙側(cè)背俞穴中的心俞、腎俞、心包經(jīng)上的內(nèi)關(guān)、脾經(jīng)的三陰交等穴位施以溫針灸，百會(huì)、奇穴四神聰、心經(jīng)神門(mén)、膀胱經(jīng)申脈和腎經(jīng)照海，以上穴位施用單純針刺；兩組都選取相同的穴位，但對(duì)照組所有穴位都應(yīng)用常規(guī)針刺。對(duì)比治療前后的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)量表和國(guó)內(nèi)改良Kupperman指數(shù)量表的調(diào)查評(píng)分，總結(jié)兩種方法都能治療圍絕經(jīng)期心腎不交型失眠，但是相比之下，溫針灸提高睡眠質(zhì)量更明顯，針對(duì)性更強(qiáng)。王俊倩[34]收集整理了更年期心腎不交型失眠患者，治療組采用溫針灸同時(shí)配合針刺五臟俞治療，對(duì)照組服用烏靈膠囊。對(duì)比兩組治療前后的PSQI評(píng)分及改良kupperman癥狀評(píng)分可知：包含溫針灸的治療組對(duì)于心腎不交型失眠臨床療效更顯著，能極大地改善患者睡眠質(zhì)量。

4 溫針灸聯(lián)合其他療法

4.1 溫針灸聯(lián)合耳穴壓豆

耳穴壓豆法是中醫(yī)特色外治療法之一，通過(guò)刺激耳部相應(yīng)的陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)及穴位，可調(diào)整臟腑的氣血陰陽(yáng)從而治療失眠[35]。楊煜珂等[30]認(rèn)為溫針灸將艾灸和針刺的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合，避免了口服西藥的副作用，治療失眠有較好的療效。故溫針灸聯(lián)合耳穴壓豆療法可極大程度地改善患者睡眠障礙。黃中梁[36]在佛山市中醫(yī)院收治了86例陽(yáng)虛型失眠患者，將這86人隨機(jī)分為數(shù)量相等的兩組。對(duì)照組口服艾司唑侖片，觀察組給予溫針灸配合耳穴貼壓治療。將兩組患者睡眠質(zhì)量的變化、相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)釋放對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩組都呈正向改變，但觀察組更明顯，認(rèn)為溫針灸同時(shí)配合耳穴貼壓的方法更適合治療陽(yáng)虛型失眠。王蔚等[37]將132例陽(yáng)虛型失眠患者分成觀察組和對(duì)照組，其中觀察組采用溫針灸聯(lián)合耳穴壓豆療法，對(duì)照組口服艾司唑侖，通過(guò)觀察治療前后腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)可知兩組療效相當(dāng)，但是艾司唑侖治療患者失眠主要通過(guò)催化劑樣效應(yīng)，不能從根本上促進(jìn)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的合成與釋放，且艾司唑侖長(zhǎng)期服用會(huì)有耐藥和藥物依賴等不良反應(yīng)。然溫針灸療法治療陽(yáng)虛型失眠患者時(shí)，觀察其腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)現(xiàn)抑制性遞質(zhì)顯著升高，興奮性遞質(zhì)顯著降低，說(shuō)明溫針灸可以通過(guò)調(diào)節(jié)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的合成與分泌從而改善患者睡眠。

4.2 溫針灸聯(lián)合神闕穴隔鹽灸

溫針灸配合隔鹽灸是中醫(yī)常用的外治手法，咸入腎，粗鹽溫補(bǔ)腎陽(yáng)，腎陽(yáng)足則臥之安[38]。耿旭強(qiáng)等[39]選取95例痰濕中阻型失眠患者，其中對(duì)照組45例而治療組50例，對(duì)照組采用神闕穴隔鹽灸，治療組采用脾經(jīng)三陰交施以溫針同時(shí)配合神闕穴隔鹽灸，通過(guò)對(duì)比兩組患者的PSQI評(píng)分可得出結(jié)論，任脈的神闕穴隔鹽灸聯(lián)合脾經(jīng)三陰交溫針灸療法治療痰濕中阻型失眠效果更顯著。

4.3 溫針灸聯(lián)合中藥

盧菁等[40]認(rèn)為針灸可調(diào)和臟腑氣血陰陽(yáng)，但失眠會(huì)造成機(jī)體和腦的雙重?fù)p傷，故溫針灸聯(lián)合中藥可以同時(shí)改善二者。對(duì)照組給予人參養(yǎng)榮湯口服，治療組于足三里穴、三陰交穴、申脈穴、照海穴施以溫針灸，此法能夠調(diào)整身體機(jī)能，調(diào)和陰陽(yáng)，提高失眠患者的臨床療效。

5 討論與展望

失眠是以難以入睡、時(shí)寐時(shí)醒，甚至醒后不能再寐為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病。睡眠深度不夠和時(shí)長(zhǎng)不足致使患者次日的精力不充沛，既不能滿足生理需求,也無(wú)法實(shí)現(xiàn)人們的社會(huì)活動(dòng)(例如正常工作、生活、學(xué)習(xí)和健康)的一種主觀體驗(yàn)，是最常見(jiàn)的睡眠障礙性疾病，屬“不寐”范疇。 基于研究發(fā)現(xiàn)，客觀睡眠時(shí)間短的失眠與應(yīng)激系統(tǒng)的雙肢激活和其他生理高喚醒指標(biāo)有關(guān)，這將對(duì)身心健康產(chǎn)生不利影響，我們最近已經(jīng)證明，這種失眠類(lèi)型與心臟代謝、神經(jīng)認(rèn)知發(fā)病率和死亡率的重大風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[41]。

針之不到，灸而可及，而溫針灸療法同時(shí)具有針刺與艾灸的雙重作用，單純針不熱，單純灸不傳，針、灸并用，既傳熱又傳感，治療疾病效果極為顯著，尤以本文所述的失眠類(lèi)疾病，多人研究均發(fā)現(xiàn)溫針灸方法治療各型失眠顯著優(yōu)于普通針刺及一些傳統(tǒng)的副作用大且極易產(chǎn)生耐藥的西藥療法，因此，溫針灸療法值得臨床推廣。

然仍需注意在失眠的治療上還有幾點(diǎn)不足：(1)失眠患者治療前后效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)不統(tǒng)一，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性和可比性；(2)溫針灸所選的穴位不統(tǒng)一，缺乏定量標(biāo)準(zhǔn)，不利于臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)借鑒；(3)艾灸時(shí)，艾絨燃燒所產(chǎn)生的溫度會(huì)隨著時(shí)間的增長(zhǎng)而呈現(xiàn)一種溫度下降的趨勢(shì)，無(wú)法保持恒定溫度進(jìn)行艾灸治療，另外什么溫度最適宜哪型失眠也未有相關(guān)研究報(bào)道；(4)溫針灸的藥物只為艾絨,較為單一，應(yīng)考慮選取與疾病相應(yīng)的治療藥物，使得既達(dá)到溫灸效果，又能借藥力再次攻克疾病。

今后的研究方向和改進(jìn)方法：(1)加大樣本量，明確失眠疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化的臨床試驗(yàn)研究，以便于臨床推廣；(2)可根據(jù)數(shù)據(jù)挖掘、meta分析等方法對(duì)有效的腧穴進(jìn)行歸納整理，總結(jié)出更高效的處方，為患者優(yōu)化其治療方案；(3)可使用恒定溫度控制的電子艾灸儀，保持持續(xù)恒定的灸法治療；(4)可根據(jù)不同證型不同體質(zhì)為患者有針對(duì)性地量身打造一款溫針灸療法，例如心脾兩虛型可選取歸脾湯方中藥進(jìn)行打粉，制作成藥柱，借用灸療的熱力將藥物的有效成分滲入皮膚，從而達(dá)到不用內(nèi)服藥物即可獲得相應(yīng)療效，克服了部分患者脾胃功能差不能口服湯藥的問(wèn)題。仍需注意防止操作過(guò)程中藥物脫落以及中藥成分是否可燃的問(wèn)題。