徐海山+林丹華+曾俊婷+胡偉群

【摘要】 目的：了解扁桃體切除對伴有慢性扁桃體炎的慢性腎炎的長期療效和安全性。方法：選擇合并慢性扁桃體炎的尿常規(guī)蛋白≤2+的且腎功能正常的慢性腎炎患者121例，排除了繼發(fā)性腎病，在醫(yī)師建議和患者自愿的原則下將患者分為兩組，扁桃體切除組52例，非扁桃體切除組69例，隨訪3年，觀察收集上述患者的尿常規(guī)+沉渣鏡檢、24 h尿蛋白定量、呼吸道感染等情況。結(jié)果：扁桃體切除組資料較完整者41例，非扁桃體切除組資料較完整者56例。隨訪3年時兩組24 h蛋白尿和血尿均下降，扁桃體切除組下降尤其明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。扁桃體切除組扁桃體切除后1個月，25例尿常規(guī)完全緩解，11例部分緩解，5例無效。隨訪3年，32例完全緩解，6例部分緩解，3例無效。非扁桃體切除組，隨訪3年，23例完全緩解，19例部分緩解，14例無效。隨訪3年，扁桃體切除組有效率高于非扁桃體切除組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組咽部不適、干咳、肝功能、腎功能異常發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：扁桃體切除對于病情相對較輕的伴有慢性扁桃體炎的慢性腎炎患者有較好遠(yuǎn)期療效和安全性。

【關(guān)鍵詞】 扁桃體炎； 慢性腎炎； 療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.33.003 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1674-6805（2016）33-0006-03

【Abstract】 Objective：To investigate the long-term efficacy and safety of tonsillectomy for chronic nephritis with chronic tonsillitis.Method：121 patients with chronic nephritis of urine protein ≤2+ and normal renal function with chronic tonsillitis were selected，secondary nephropathy was excluded，and under the principle of voluntary these patients were divided into two groups，52 cases in tonsillectomy group，69 cases in non tonsillectomy group.They were followed for 3 years and the data of routine urine sediment microscopy，24 hours urine protein，respiratory tract infection etc were observed.Result：There were 41 patients with whole data in the tonsillectomy group，56 patients with whole data in the non tonsillectomy group.During three years of follow-up，24 h proteinuria and hematuria of patients in the two groups decreased，fairly obvious in the tonsillectomy group，the differences were statistically significant（P<0.05）.1 months after resection，for patients in the tonsillectomy group，there were 25 patients with complete remission，11 patients with partial remission，and 5 patients with ineffective.There were 32 patients with complete remission，6 patients with partial remission，and 3 patients with ineffective after three years of follow-up.At the time there were 23 patients with complete remission，19 patients with partial remission，and 14 patients with ineffectivenon in the non tonsillectomy group.After three years follow-up，the effective rate of the tonsillectomy group was higher than that of the non tonsillectomy group，the difference was statistically significant（P<0.05）.There were no statistically significant differences in incidence of upper respiratory tract infection，dry cough，liver function and renal function between the two groups（P>0.05）.Conclusion：Tonsillectomy for the relative light condition of chronic tonsillitis with chronic nephritis has good long-term efficacy and safety.

【Key words】 Tonsillitis； Chronic nephritis； Efficacy

First-authors address：The Affiliated Hospital of Putian College，Putian 351100，China

慢性腎炎多數(shù)遷延不愈，特別是伴有慢性扁桃體炎者，有時候很難控制病情，漸進(jìn)性發(fā)展為慢性腎衰竭。國內(nèi)有關(guān)扁桃體切除治療腎炎的文獻(xiàn)多數(shù)是針對IGA腎病患者近期療效觀察，遠(yuǎn)期療效安全性研究甚少。因此，筆者對伴有慢性扁桃體炎的慢性腎炎患者，行扁桃體切除術(shù)，隨訪3年，以了解扁桃體切除對伴有慢性扁桃體炎的慢性腎炎的長期療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月-2013年6月尿常規(guī)蛋白≤2+的且腎功能正常的合并慢性扁桃體炎的慢性腎炎患者121例，排除乙肝、丙肝、紅斑狼瘡、過敏性紫癜、糖尿病等繼發(fā)性腎病，請耳鼻喉科醫(yī)生會診，在醫(yī)師建議和患者自愿的原則下將患者分為兩組，扁桃體切除組52例，非扁桃體切除組69例，之后進(jìn)行隨訪。

隨訪3年后，扁桃體切除組資料較完整者41例，其中男23例、女18例；年齡13～46歲，平均（23.3±8.3）歲；腎病病程3～28個月，平均（8.0±5.9）個月；其中單純蛋白尿10例，蛋白尿并血尿19例，單純血尿12例，24 h尿蛋白360～1400 mg；高血壓8例，無1例貧血，血肌酐均正常。非扁桃體切除組資料較完整者56例，男33例，女23例；年齡15～53歲，平均（20.8±11.3）歲；腎病病程5～33個月，平均（9.0±5.1）個月；其中單純蛋白尿15例，蛋白尿并血尿31例，單純血尿10例，24 h尿蛋白330～1600 mg；高血壓16例，無1例貧血，腎功能均正常。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

其中扁桃體切除組41例，切除扁桃體1個月后復(fù)查尿常規(guī)有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)觀察，不用藥治療。3個月后如無蛋白尿和血尿，則繼續(xù)隨訪不用藥；如仍有蛋白尿，則加用ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）/ARB（血管緊張素受體阻斷劑）；如仍有血尿，則加用血尿膠囊/血尿安膠囊；如仍有蛋白尿和血尿，則同時加用ACEI/ARB和血尿膠囊/血尿安膠囊。3個月后如仍有蛋白尿和/或血尿，再加用雷公藤多甙片。14例扁桃體切除前已經(jīng)用了雷公藤多甙片或ACEI/ARB和/或血尿膠囊/血尿安膠囊，仍有蛋白尿和/或血尿，維持原來的藥物治療，切除扁桃體后1個月后復(fù)查尿常規(guī)有好轉(zhuǎn)，藥量減半，3個月后如無蛋白尿和血尿，則停藥繼續(xù)隨訪；復(fù)查如果復(fù)發(fā)，用藥治療。

非扁桃體切除組如有蛋白尿先應(yīng)用ACEI或ARB，3個月無好轉(zhuǎn)，加用雷公藤多甙片，單純血尿患者先應(yīng)用血尿膠囊或血尿安膠囊或中藥治療。

對兩組患者進(jìn)行隨訪，隨訪3年。前6個月每個月觀察收集上述患者的尿常規(guī)+沉渣鏡檢、24 h尿蛋白定量、呼吸道感染情況，如果尿常規(guī)好轉(zhuǎn)，半年后則改為3個月1次，所有患者3個月查一次肝功能和腎功能等指標(biāo)。

Ccr計算公式：Ccr=[（140-年齡）×體重（kg）]/[72×Scr（mg/dl）]，女性的計算結(jié)果×0.85。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

完全緩解標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)3次尿蛋白陰性，尿蛋白定量持續(xù)≤0.3 g和連續(xù)3次尿紅細(xì)胞<3個/HP；部分緩解標(biāo)準(zhǔn)：尿蛋白定量持續(xù)>0.3 g或尿紅細(xì)胞>3個/HP，但下降值超過基礎(chǔ)值50%以上；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)則為無效。完全緩解及部分緩解之和稱為有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

以統(tǒng)計軟件SSPS 10.0處理所得數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組尿液和腎功能指標(biāo)比較

治療前兩組24 h尿蛋白、血尿、血肌酐比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后隨訪3年時兩組24 h蛋白尿和血尿均下降，扁桃體切除組下降尤其明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組療效比較

扁桃體切除組：扁桃體切除后1個月，25例尿常規(guī)完全緩解，11例部分緩解，5例無效。隨訪1年，29例完全緩解（25例一直未用藥物治療，2例停藥3個月，2例加藥物治療），8例加用上述藥物治療后部分緩解，4例無效。隨訪2年，30例完全緩解，7例維持藥物治療部分緩解，4例無效。隨訪3年，32例完全緩解（25例一直未用藥物治療，5例停藥1年以上，2例停藥半年多）；6例維持藥物治療部分緩解，其中3例患者做了腎活檢，1例Ⅲ期IgA腎病，1例為局灶節(jié)段腎小球硬化性腎炎，1例Ⅰ期膜性腎病；3例維持藥物治療仍無效，其中1例患者做了腎活檢為Ⅱ期膜性腎病。

非扁桃體切除組，隨訪3年，23例完全緩解（10例停藥1年以上，3例停藥不到1年，10例仍維持用藥）；19例部分緩解（均維持藥物治療），5例做了腎活檢，2例Ⅲ期IgA腎病，1例為局灶節(jié)段腎小球硬化性腎炎，2例Ⅰ期膜性腎??；14例無效（維持藥物治療），2例腎活檢，均是中度系膜增生性腎小球腎炎（非IgA）。隨訪3年，扁桃體切除組有效率高于非扁桃體切除組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 并發(fā)癥

隨訪3年，兩組咽部不適、干咳發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組無肝功能、腎功能異常發(fā)生，見表3。

3 討論

慢性腎炎以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為其基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度腎功能減退。慢性腎炎多數(shù)遷延不愈，特別是伴有慢性扁桃體炎者，有時候很難控制其蛋白尿和/或血尿，可致病情反復(fù)，漸進(jìn)性發(fā)展為慢性腎衰竭。

國外多個研究證實切除扁桃體有助于減少IgA腎病患者血尿、蛋白尿，進(jìn)而影響到患者腎臟功能或腎存活率[1-2]。國內(nèi)黃遠(yuǎn)航等[3]研究發(fā)現(xiàn)扁桃體切除組的第12個月的臨床完全緩解率達(dá)81.65%，明顯高于非手術(shù)組的51.02%；提示扁桃體切除對IgA腎病有較好的近期療效。Xie等[4]報告118例扁桃體切除患者的10年腎存活率明顯高于非扁桃體切除患者，證實扁桃體切除對IgA腎病有較好的遠(yuǎn)期療效。

但是，扁桃體切除是否適用于所有IgA腎病患者還存在爭議[5]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對IgA患者行扁桃體切除應(yīng)在早期進(jìn)行，那時腎功能正常和還沒有進(jìn)展到嚴(yán)重腎功能不全[6]。有研究發(fā)現(xiàn)在肌酐清除率≤1.4 mg/dl時，兩組的腎功能存活率差異有顯著性，在肌酐清除率>1.4 mg/dl時手術(shù)組和對照組腎功能存活率沒有顯著性差異；作者認(rèn)為IgA腎病患者如肌酐清除率太高，如>1.4 mg/dl可以考慮為扁桃體切除手術(shù)意義不大[7]。Xie等[8]認(rèn)為IgA腎病患者扁桃體切除的適應(yīng)證是：扁桃體感染后尿檢結(jié)果惡化，輕中度腎損害，腎功能明顯損害者是禁忌行扁桃體手術(shù)的。

國內(nèi)外目前絕大多數(shù)研究是扁桃體切除治療IgA腎病，病理類型明確。扁桃體切除療效及臨床類型等影響因素研究甚少。莊永澤等[9]認(rèn)為合并慢性扁桃體炎腎病患者要采取積極態(tài)度，只要其慢性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作而導(dǎo)致腎病病情反復(fù)，無心血管疾病等禁忌證，腎功能正常者，應(yīng)盡早施行扁桃體摘除，而不應(yīng)因等待而耽誤病情，失去手術(shù)時機(jī)，而腎病未緩解并不是禁忌證，尤其對血尿型IgAN者、扁桃體炎致腎病綜合征反復(fù)發(fā)作或激素不敏感且病理類型較輕者、扁桃體炎發(fā)作與腎病加重有關(guān)者，以及扁桃體檢查提示有膿栓形成者 。

筆者選擇了一些病情相對較輕，蛋白尿小于2.0 g/24 h、腎功能正常的慢性腎炎患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，隨訪3年時扁桃體切除組有效率、完全緩解率分別92.7%、78.0%，明顯高于非扁桃體切除組有效率75.0%、完全緩解率41.1%。同時隨訪3年，扁桃體切除組完全緩解32例中有25例一直未用藥物治療，5例停藥1年以上，2例停藥半年多；非扁桃體切除組完全緩解23例僅有10例停藥1年以上，3例停藥不到1年，10例仍維持用藥。提示扁桃體切除對病情相對較輕的伴有慢性扁桃體炎的慢性腎炎患者有較好的療效。隨訪結(jié)果顯示，術(shù)后1個月、1年、2年、3年扁桃體切除組有效率87.8%、90.2%、90.2%、92.7%，完全緩解率分別是61.0%、70.7%、73.2%、78.0%，這一結(jié)果和國內(nèi)幾個研究有所差異[4-5]，考慮可能原因是筆者選擇患者病情嚴(yán)重程度較輕；且筆者選擇的患者尚未腎穿刺，病理可能存在多樣化，并非單一IgA腎病。筆者研究發(fā)現(xiàn)，扁桃體切除術(shù)后1個月就有一半以上的患者完全緩解，長期隨訪并無復(fù)發(fā)。提示對于病情相對較輕的伴有慢性扁桃體炎的慢性腎炎可以考慮先做扁桃體切除術(shù)，不用腎穿刺活檢和藥物治療。

筆者研究發(fā)現(xiàn)，扁桃體切除組的并發(fā)癥和非扁桃體組并無明顯差異，說明扁桃體切除對病情相對較輕的伴有慢性扁桃體炎的慢性腎炎患者安全性好。

總之，扁桃體切除對于病情相對較輕的伴有慢性扁桃體炎的慢性腎炎近期和遠(yuǎn)期均有較好療效和安全性。建議對這些患者一旦發(fā)現(xiàn)，及時行扁桃體切除。

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