鮑健偉,王 婧,王進(jìn)京,胡鳳鳴

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué),江西 南昌 3300042.江西省皮膚病專(zhuān)科醫(yī)院,江西 南昌 330001)

銀屑病是一種在多基因遺傳背景下,由環(huán)境、免疫、感染、內(nèi)分泌、精神、神經(jīng)等多種因素相互作用引起的炎癥性疾病[1]。銀屑病的典型皮疹表現(xiàn)為鱗屑性紅斑或斑塊,其組織病理學(xué)重要特征為表皮角質(zhì)形成細(xì)胞角化過(guò)度伴角化不全,角化不全區(qū)可見(jiàn)Munro微膿腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)[1]。斑塊狀銀屑病浸潤(rùn)明顯,皮損邊界清楚,可覆有大量厚層鱗屑。在諸多治療手段中,走罐治療斑塊狀銀屑病療效肯定,已作為中醫(yī)非藥物療法寫(xiě)入《中國(guó)銀屑病診療指南(2018年簡(jiǎn)版)》[2]。本文旨在探討走罐治療斑塊狀銀屑病的潛在效益,為今后的研究提供思路。

1 走罐的形成與發(fā)展

走罐是在拔罐的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的一種外治法。拔罐最早見(jiàn)于《五十二病方》,稱(chēng)為“角法”。田成慶在1956年發(fā)表的《拔火罐》中首次提到“移罐法”,即用熱酒作為介質(zhì)使罐體潤(rùn)滑而產(chǎn)生移動(dòng),但并未闡明該方法的作用。直至1982年出版的《實(shí)用針灸學(xué)》描述了走罐的操作手法、適應(yīng)證、可使用介質(zhì)等,使這一方法有了明確的規(guī)范[3]。此后,走罐在臨床運(yùn)用越來(lái)越廣,其操作方法、適應(yīng)證及作用機(jī)制的研究也得到不斷拓展。陳波等[4]、陳勇等[5]根據(jù)針刺理論提出“天人地三部走罐法”。在臨床運(yùn)用中,張成會(huì)等[6]對(duì)走罐治療斑塊狀銀屑病的頻率進(jìn)行了量化研究,得出每處皮損每次走罐40次臨床療效最佳的結(jié)論。

2 中醫(yī)作用機(jī)制

走罐是同時(shí)具有溫灸、火罐、刮痧、按摩作用的一種外治法。操作過(guò)程中,通過(guò)閃火法將罐體吸附在皮膚上,通過(guò)溫?zé)岽碳み_(dá)到溫灸的作用;通過(guò)負(fù)壓吸罐,運(yùn)動(dòng)罐體,達(dá)到刮痧的作用;運(yùn)用一定的手法活動(dòng)罐體,控制壓力深淺及輕重,產(chǎn)生類(lèi)似按摩的作用;可靈活調(diào)整介質(zhì)中所含的藥物達(dá)到不同的治療目的。中醫(yī)認(rèn)為,走罐具有通經(jīng)活絡(luò)、行氣活血、消腫止痛、祛風(fēng)散寒、拔毒泄熱等功效。

基于玄府理論,“玄府閉郁,熱毒蘊(yùn)結(jié)”是銀屑病的核心病機(jī),玄府與孫絡(luò)有類(lèi)似之處。外邪郁阻玄府,津液不布,肌膚失養(yǎng),而怫郁化熱成毒,浸潤(rùn)體表,故皮損表面見(jiàn)紅斑及層層鱗屑;日久氣滯血瘀,熱、毒、痰、濕蘊(yùn)結(jié),則皮損肥厚浸潤(rùn)。走罐具有開(kāi)通玄府、解表透邪的作用,使邪有出路。血瘀證是斑塊狀銀屑病常見(jiàn)的證候之一,貫穿銀屑病發(fā)生、發(fā)展始終[7]。走罐借助熱力及負(fù)壓,鼓動(dòng)經(jīng)脈,疏通氣血,從而改善血液循環(huán)、濡養(yǎng)臟腑肌膚。劉明強(qiáng)等[8]對(duì)走罐治療銀屑病的療效進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示走罐治療銀屑病的療效優(yōu)于其他治療方法。

臨床辨證,首辨陰陽(yáng),以陰陽(yáng)來(lái)審查疾病的性質(zhì)、病變部位、體質(zhì)強(qiáng)弱、邪正盛衰等。銀屑病好發(fā)于頭皮、腰部、四肢伸側(cè)等陽(yáng)經(jīng)分布區(qū)域,故走罐選穴以足太陽(yáng)膀胱經(jīng)背俞穴為主。氣與血是構(gòu)成人體的基本物質(zhì),臟腑發(fā)生病變可影響氣血的變化,而氣血的病變亦可導(dǎo)致臟腑功能異常?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰“陰病治陽(yáng)”,意指背俞穴可治五臟疾病,取脾俞,可使氣血生化有源,取肝俞、心俞則可促進(jìn)氣血正常運(yùn)行。氣血通暢,則經(jīng)脈肌膚得養(yǎng)。

3 西醫(yī)作用機(jī)制

3.1 改善皮損 走罐時(shí)產(chǎn)生的溫?zé)嶙饔?可促進(jìn)血管擴(kuò)張、血流量增加,改善皮膚的血液供應(yīng)和營(yíng)養(yǎng)供給,增強(qiáng)皮膚深層細(xì)胞的活力,增加血管壁通透性,增強(qiáng)細(xì)胞的吞噬能力;產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng),誘導(dǎo)局部5-羥色胺發(fā)生炎性反應(yīng),同時(shí)增加局部組織的耐受性和抗病能力[9]。李斌等[10]通過(guò)反射式共聚焦顯微鏡觀察發(fā)現(xiàn)走罐在改善銀屑病患者表皮增生方面的作用優(yōu)于窄譜中波紫外線。

3.2 調(diào)節(jié)免疫 走罐可使局部毛細(xì)血管破裂而釋放大量的生物信號(hào)分子,通過(guò)刺激免疫細(xì)胞釋放細(xì)胞因子,并進(jìn)一步刺激神經(jīng)末梢產(chǎn)生神經(jīng)調(diào)節(jié),最終激活神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò),產(chǎn)生整體調(diào)節(jié)效應(yīng)[11]。李斌等[12]認(rèn)為走罐可能通過(guò)抑制輔助性T細(xì)胞(Th)1、Th17、Th22分化,使Th1/Th2、Th17/Treg再平衡,從而減少致炎因子的釋放,使銀屑病皮損局部炎性反應(yīng)免疫應(yīng)答下調(diào),從而改善皮損的角化過(guò)度與浸潤(rùn)程度,達(dá)到治療目的。

3.3 促進(jìn)滲透 研究表明,罐療后皮膚表皮層出現(xiàn)均勻散在的龜裂樣裂隙、角質(zhì)細(xì)胞增生、酸性液體分泌等反應(yīng),可作為經(jīng)皮給藥的物理促滲技術(shù)[13]。史蘭輝等[14]以游走罐療法聯(lián)合卡泊三醇軟膏外擦治療斑塊狀銀屑病作為觀察組,對(duì)照組單獨(dú)外擦卡泊三醇,結(jié)果顯示觀察組的療效優(yōu)于對(duì)照組。

4 走罐治療銀屑病共病

目前,臨床醫(yī)師對(duì)銀屑病的認(rèn)識(shí)不僅僅停留在皮損上,患者可能合并心血管疾病、糖尿病、肥胖、代謝相關(guān)疾病、慢性腎臟病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病及精神、情緒障礙等,稱(chēng)為銀屑病共病。這些疾病無(wú)疑增加了患者的負(fù)擔(dān)及死亡風(fēng)險(xiǎn),其與銀屑病之間存在相同的遺傳背景、環(huán)境因素和致病通路[15]。

4.1 心血管疾病 已有多項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明,銀屑病與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制均涉及白細(xì)胞介素(IL)-12/Th1和IL-23/Th17免疫通路,IL-12和IL-23分別促進(jìn)Th1和Th17細(xì)胞增殖分化并分泌腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、干擾素(IFN)、IL-17,從而促進(jìn)斑塊生成,增加動(dòng)脈粥樣硬化及銀屑病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。國(guó)外學(xué)者研究表明,TNF-α拮抗劑在抑制炎癥細(xì)胞因子TNF-α活性的同時(shí),可下調(diào)IL-1β水平,不僅有益于改善患者皮損的炎癥狀態(tài),而且對(duì)減少心血管疾病的發(fā)生具有積極作用,而TNF-α拮抗劑降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的作用機(jī)制可能為減弱TNF-α介導(dǎo)的炎癥小體活性[17]。何斌等[18]研究證實(shí)走罐可有效降低銀屑病血瘀證患者的TNF-α和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平?？梢?jiàn),走罐對(duì)心血管疾病的預(yù)防可起到正向作用。

4.2 惡性腫瘤 罹患惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)隨著銀屑病的嚴(yán)重程度增加而增加,可能歸因于炎癥細(xì)胞因子介導(dǎo)的全身慢性炎癥狀態(tài)[19]。結(jié)腸癌、胰腺癌等惡性腫瘤患者的高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、高遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、高微血管密度和預(yù)后差與血清肝素酶(HPA)的高表達(dá)有關(guān)[20-22]。相關(guān)研究表明,HPA在銀屑病患者及小鼠表皮角質(zhì)形成細(xì)胞中具有高表達(dá),可使血管生成增加,并升高TNF-α水平,最終形成銀屑病樣皮損[23]。金夢(mèng)祝等[24]研究發(fā)現(xiàn),局部走罐聯(lián)合刺血拔罐可明顯降低銀屑病患者的血清HPA水平,抑制微血管增生,達(dá)到促進(jìn)皮損消退的治療目的。

4.3 代謝相關(guān)疾病 肥胖與銀屑病同處于慢性炎癥狀態(tài),肥胖可能是銀屑病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,且與其嚴(yán)重程度有關(guān)[25]。銀屑病慢性炎癥狀態(tài)產(chǎn)生的炎癥細(xì)胞因子,如TNF-α和IL-6,可通過(guò)多種機(jī)制誘導(dǎo)胰島素抵抗促進(jìn)肥胖[26]。相關(guān)研究表明,超重或肥胖的銀屑病患者經(jīng)過(guò)20周的飲食干預(yù)和加強(qiáng)鍛煉后,病情嚴(yán)重程度顯著降低[27]。走罐療法通過(guò)機(jī)械刺激治療肥胖頗有效益,同時(shí)降低患者TNF-α水平,對(duì)合并代謝性疾病的銀屑病患者或有雙重效果[18,28]。

目前雖然尚無(wú)充分證據(jù)證明走罐可降低銀屑病共病的發(fā)病率,但根據(jù)以上研究可以看出,走罐能降低銀屑病與銀屑病共病患者共同通路的炎癥因子,如TNF-α、HPA等,改善銀屑病共病與銀屑病嚴(yán)重程度之間不良的雙向關(guān)系,延緩銀屑病共病的病情進(jìn)展,獲得遠(yuǎn)期的潛在效益。

5 小結(jié)

隨著對(duì)銀屑病認(rèn)識(shí)的加深,臨床醫(yī)師意識(shí)到銀屑病與其共病之間可能存在共同的慢性炎癥通路,兩者共同影響疾病的預(yù)后。改善銀屑病皮損及控制高血壓、糖尿病、肥胖等,可減輕銀屑病共病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),而銀屑病的高復(fù)發(fā)性迫使患者需長(zhǎng)期服用阿維A、氨甲蝶呤等藥物,又會(huì)增加非酒精性脂肪肝、肝纖維化等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[29],可見(jiàn)臨床治療銀屑病難度較大。因此,需要一種安全有效,且能降低銀屑病共病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的綠色療法。

走罐是中醫(yī)特色外治法之一,具有療效確切、操作簡(jiǎn)便、不良反應(yīng)小的特點(diǎn),可結(jié)合多種療法,發(fā)揮協(xié)同作用,廣泛用于臨床各科室。銀屑病共病涉及病證、系統(tǒng)復(fù)雜,共同影響疾病的發(fā)展及愈后。因此,銀屑病慢病管理體系的建立十分必要?；谏鲜鲇^點(diǎn),走罐可作為中醫(yī)特色的銀屑病慢病管理體系治療手段之一。將走罐運(yùn)用于銀屑病患者治療中,可促使淋巴細(xì)胞亞群再平衡,改善局部炎性反應(yīng),以加快皮損消退。與此同時(shí),走罐對(duì)預(yù)防銀屑病共病有積極作用,符合中醫(yī)“未病先防,既病防變”的觀點(diǎn)。今后需進(jìn)一步加大對(duì)走罐治療銀屑病臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究的力度,探索銀屑病及其共病之間的具體發(fā)病機(jī)制,探究走罐對(duì)促炎因子和抗炎因子的影響,闡明走罐治療銀屑病共病的潛在效益,以期指導(dǎo)臨床實(shí)踐。