謝雅瑞，李雙華，王梅，蔡少如，羅迎霞，毛惠娜

（1.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院a.護(hù)理部；b.肝膽一科；c.腫瘤內(nèi)科；d.肝膽二科；e.泌尿外科，廣東 廣州 510280；2.南方醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510515）

肝癌切除術(shù)患者圍手術(shù)期并發(fā)癥高達(dá)26%～42%[1-2]，其不良健康行為，如肝相關(guān)用藥依從性低、肝病飲食決策困難等，導(dǎo)致康復(fù)時間延長，降低手術(shù)效益。 健康行為過程取向模型（Health Action Process Approach，HAPA），分前意向、意向與行動階段，聚焦“自我效能”、“行動計劃”與“行動維持”，圍繞自我管理健康行為以促進(jìn)或維持健康[3]。 該模型于不同患者中驗證，結(jié)果表明其對健康行為干預(yù)有重要意義，體現(xiàn)廣泛適用性[4]。 出院準(zhǔn)備服務(wù)指入院即開始評估，從多維度為患者提供多學(xué)科聯(lián)合的全程護(hù)理[5]。國外出院準(zhǔn)備服務(wù)發(fā)展早且成熟，已制訂指南，而國內(nèi)干預(yù)方案缺乏科學(xué)性與統(tǒng)一性[6]。 本研究以健康行為過程取向模型為理論框架，圍繞健康自我管理，以期構(gòu)建原發(fā)性肝癌手術(shù)患者出院準(zhǔn)備服務(wù)， 為醫(yī)務(wù)人員開展護(hù)理提供路徑參考。

1 資料與方法

1.1 組建課題研究小組 課題小組成員包含1 名主任護(hù)師、1 名主任醫(yī)師、2 名副主任護(hù)師、2 名主管護(hù)師、2 名護(hù)理學(xué)在讀研究生。 主要負(fù)責(zé)專家遴選、證據(jù)整合、專家函詢、方案修訂和數(shù)據(jù)分析。

1.2 擬定方案初稿 （1）文獻(xiàn)調(diào)研：檢索PubMed、Web of Science、ScienceDirect、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方、維普、醫(yī)脈通等數(shù)據(jù)庫。檢索中文關(guān)鍵詞：“肝癌切除術(shù)”、“肝切除術(shù)”、“出院準(zhǔn)備服務(wù)”、“出 院 計 劃”； 英 文 關(guān) 鍵 詞：“hepatectomy”、“l(fā)iver resection”、 “discharge plan”、 “discharge service”、“discharge intervention”；（2）調(diào)查研究：采用便利抽樣選取2021 年9 月—2022 年2 月廣州市某三級甲等醫(yī)院肝膽科112 例原發(fā)性肝癌切除術(shù)患者為調(diào)查對象，使用Zhao 等[7]翻譯的中文版出院準(zhǔn)備度量表，包括身體狀況、疾病知識、適應(yīng)能力和預(yù)期性支持4 個維度。 由2 名研究成員于患者出院前6 h 進(jìn)行問卷調(diào)查。量表總得分（147.28±8.39）分，處于低出院準(zhǔn)備度[8]；其中身體狀況與疾病知識維度得分低于臨界值7 分[8]。 采用半結(jié)構(gòu)式訪談法，選取2021年12 月—2022 年2 月評為低出院準(zhǔn)備度的11 例原發(fā)性肝癌手術(shù)患者為訪談對象。 訪談提綱由課題小組共同制定，于患者出院當(dāng)天進(jìn)行。由2 名經(jīng)質(zhì)性研究培訓(xùn)的研究成員獨立分析，提取4 個主題和10個副主題：患者態(tài)度與心理適應(yīng)（疾病不確定與焦慮感、自我感受負(fù)擔(dān)過重、早期康復(fù)重視不足），社會角色與經(jīng)濟(jì)地位（角色行為沖突、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重），準(zhǔn)備程度與知識儲備（健康知識獲取不足、飲食自我決策困難、帶管致出院準(zhǔn)備不足），醫(yī)護(hù)與社會支持系統(tǒng)（自我照顧能力待恢復(fù)、院后支持系統(tǒng)不健全）。 （3）形成方案初稿：由課題小組討論共同制訂方案初稿，一級指標(biāo)基于問卷調(diào)查與質(zhì)性訪談確定； 二級指標(biāo)圍繞健康行為過程取向模型開展； 三級指標(biāo)根據(jù)文獻(xiàn)回顧確定。

1.3 專家遴選 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 三級甲等醫(yī)院中級及以上職稱；（2）本科及以上學(xué)歷；（3）相關(guān)領(lǐng)域工作經(jīng)驗10 年及以上。本研究納入來自廣東省、江蘇省、福建省及云南省的14 所三級甲等醫(yī)院的23 名專家。納入專家基本情況： 工作年限10～20 年7 名，21～30年10 名，≥30 年6 名；本科12 名，碩士10 名，博士1名；中級職稱2 名，副高職稱19 名，正高職稱2 名；臨床護(hù)理20 名，營養(yǎng)?？? 名，康復(fù)?？? 名。

1.4 實施專家咨詢 以電子郵件形式， 于2022 年3—5 月發(fā)放2 輪專家函詢問卷，每輪問卷于7 d 內(nèi)回收。函詢問卷包括研究背景及填寫說明、內(nèi)容指標(biāo)咨詢表、專家基本情況調(diào)查表、專家自評表；專家根據(jù)研究背景為各條目重要性打分， 采用Likert 5 級評分法，分值越大表明重要性越高。根據(jù)指標(biāo)重要性賦值均數(shù)＞4.00、變異系數(shù)＜0.25[9]及專家意見，進(jìn)行2 輪指標(biāo)篩選、修訂，專家意見基本一致。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 完成數(shù)據(jù)錄入與統(tǒng)計分析。 采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示正態(tài)分布資料，中位數(shù)、四分位數(shù)間距描述偏態(tài)分布資料，計算變異系數(shù)；計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述。 專家積極性用問卷回收率表示；專家權(quán)威系數(shù)（Cr）由專家對內(nèi)容指標(biāo)的判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）決定；專家意見協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)（Kendall’s W）表示。采用Yaaph 10.3 構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)模型、計算內(nèi)容指標(biāo)原始權(quán)重和組合權(quán)重。 檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性、權(quán)威程度 2 輪函詢各發(fā)放23 份問卷，有效回收率均為100%。 2 輪函詢專家權(quán)威系數(shù)Cr 分別為：0.891（Ca=0.930，Cs=0.852）、0.911（Ca=0.961，Cs=0.861）。

2.2 專家意見協(xié)調(diào)程度 2 輪函詢中各級指標(biāo)的肯德爾和諧系數(shù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 專家意見的協(xié)調(diào)程度

2.3 指標(biāo)修訂結(jié)果 2 輪修訂均根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)、專家意見及小組討論進(jìn)行。第2 輪專家函詢指標(biāo)重要性賦值均數(shù)為4.35～4.96， 變異系數(shù)為0.042～0.164。第1 輪專家函詢共13 名專家提出23 條修改意見和建議， 第2 輪專家函詢共3 名專家提出4 條修改意見和建議。 經(jīng)小組討論，刪除2 個指標(biāo)，新增4 個指標(biāo)，修改5 個指標(biāo)。 最終方案包括5 個一級指標(biāo)、14 個二級指標(biāo)及40 個三級指標(biāo)。 見表2。

2.4 指標(biāo)權(quán)重分析 使用Yaaph 10.3 構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)模型并分析， 一級指標(biāo)原始權(quán)重0.097～0.344，二級指標(biāo)原始權(quán)重0.107～1，三級指標(biāo)原始權(quán)重0.049～1，各判斷矩陣一致性比率CR＜0.10，具有滿意的一致性[10]。 見表2。

表2 肝癌切除術(shù)患者出院準(zhǔn)備服務(wù)方案的各級指標(biāo)權(quán)重、重要性賦值均數(shù)及變異系數(shù)

續(xù)表2

3 討論

3.1 原發(fā)性肝癌切除術(shù)患者出院準(zhǔn)備服務(wù)方案的可靠性 本研究咨詢專家來自多省、市的三級甲等醫(yī)院，涉及臨床護(hù)理、臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)和營養(yǎng)等領(lǐng)域，均具有10 年及以上工作經(jīng)驗，中級及以上職稱。2 輪咨詢專家權(quán)威程度均＞0.7，表明本方案專家權(quán)威性較好。 第2 輪專家咨詢各指標(biāo)變異系數(shù)均＜0.25，2 輪咨詢肯德爾和諧系數(shù)經(jīng)檢驗差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明專家意見協(xié)調(diào)程度較好。綜上，本研究構(gòu)建的原發(fā)性肝癌切除術(shù)患者出院準(zhǔn)備服務(wù)方案具有可靠性。

3.2 原發(fā)性肝癌切除術(shù)患者出院準(zhǔn)備服務(wù)方案的內(nèi)容分析

3.2.1 管道與傷口護(hù)理 管道與傷口護(hù)理的權(quán)重為0.344，排名第1，重要性賦值均數(shù)為4.96，是最重要的一級指標(biāo)。在臨床實踐中考慮肝切除手術(shù)復(fù)雜性，多數(shù)醫(yī)生根據(jù)手術(shù)部位留置不同數(shù)量引流管。 研究表明肝切除術(shù)后長時間放置引流管將導(dǎo)致逆行感染、生活質(zhì)量降低等[11]。 因此肝切除術(shù)患者的管道與傷口護(hù)理有其必要性。 而患者往往缺乏專業(yè)指導(dǎo)與自我效能不足，缺少參與管道安全管理的主動性。三級指標(biāo)4.2.1、4.4.1、4.1.1 組合權(quán)重均排名前5，提示醫(yī)務(wù)人員不僅應(yīng)主動為肝癌切除術(shù)患者提供專業(yè)幫助，還應(yīng)制定管道與傷口自我護(hù)理目標(biāo)，鼓勵其主動參與。 二級指標(biāo)權(quán)重顯示，4.2、4.4 為該一級指標(biāo)下權(quán)重最高，重要性賦值均數(shù)＞4.8，提示為肝癌手術(shù)患者制定管道與傷口護(hù)理計劃與提供專業(yè)指導(dǎo)同等重要。 臨床實踐中護(hù)理人員可為患者制定管道護(hù)理小考核，及時得到患者反饋，通過護(hù)患聯(lián)動共同參與管道安全式管理，以便患者得到針對性指導(dǎo)。

3.2.2 飲食決策管理 飲食決策管理的指標(biāo)權(quán)重為0.209，排名第2，重要性賦值均數(shù)為4.87，提示在本方案中比較重要。 二級指標(biāo)2.4 的權(quán)重在該一級指標(biāo)下排名第1， 提示飲食決策管理對肝癌患者有重要意義。而本研究質(zhì)性訪談表明，肝癌切除術(shù)患者存在飲食決策困難，提示醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)飲食前，應(yīng)先評估患者飲食知曉程度，并圍繞不同肝病特點，如合并食管胃底靜脈曲張、肝硬化、脂肪肝或病毒性肝炎等開展。 本方案提出漫畫、 文字結(jié)合的紙質(zhì)化飲食指導(dǎo)，內(nèi)容包括肝病食物選擇、進(jìn)食原則等，減少患者因記憶力下降、理解不到位而導(dǎo)致指導(dǎo)效果差。三級指標(biāo)2.2.1 組合權(quán)重最高，表明營養(yǎng)風(fēng)險篩查、評定是肝癌手術(shù)患者飲食決策管理的重點， 應(yīng)盡早開展?fàn)I養(yǎng)管理、制定個體化營養(yǎng)方案。

3.2.3 運動康復(fù)促進(jìn) 運動康復(fù)促進(jìn)的指標(biāo)權(quán)重為0.209，與飲食決策管理同排名第2，重要性賦值均數(shù)為4.87。 術(shù)后早期活動是加速康復(fù)外科核心概念之一，而肝手術(shù)創(chuàng)傷大、置管多、術(shù)后中重度疼痛發(fā)生率高，患者早期活動受限，術(shù)后3～4 d 才下床活動[12]，因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高早期活動對肝癌手術(shù)患者必要性的意識，加強圍術(shù)期運動康復(fù)管理。 “形成圍術(shù)期康復(fù)活動意向”指標(biāo)權(quán)重總排名第1，提示應(yīng)從幫助肝癌手術(shù)患者建立活動意向著手，提高早期康復(fù)活動重視度。健康行為過程取向模型[3]指出，“行為意向”是影響健康行為轉(zhuǎn)變的最重要因素，因此可幫助患者感知采取健康行為的積極效果預(yù)期。一方面醫(yī)護(hù)人員可向肝切除術(shù)患者普及早期活動種類及作用， 同時主動詢問患者活動時的困難，指導(dǎo)并給予鼓勵。三級指標(biāo)權(quán)重顯示，3.3.1 組合權(quán)重為0.089，總排名第2，而大部分肝切除手術(shù)患者知識缺乏， 誤認(rèn)為早期活動會導(dǎo)致傷口裂開、肝出血等[13]。 因此，本方案采用漫畫圖文手冊為患者及照顧者講解， 減少因健康知識儲備不足導(dǎo)致焦慮，還提高其早期活動意識。

3.2.4 健康管理準(zhǔn)備與院后持續(xù)康復(fù) 健康管理準(zhǔn)備的指標(biāo)權(quán)重為0.141，排名第4。 雖然指標(biāo)權(quán)重排名低， 但重要性賦值均數(shù)為4.87， 說明其具有重要性。本研究問卷調(diào)查顯示，肝癌切除術(shù)患者身體狀況與疾病知識準(zhǔn)備程度不足。 本方案包括入院即開始多維度評估健康狀況，將出院準(zhǔn)備前置，有望改善患者身體準(zhǔn)備情況，提高健康知識水平。院后持續(xù)康復(fù)的指標(biāo)權(quán)重為0.097，重要性賦值均數(shù)為4.65。 雖然該指標(biāo)權(quán)重排名最低， 但研究表明93%的原發(fā)性肝癌手術(shù)患者延續(xù)護(hù)理需求強烈[14]，本質(zhì)性訪談中肝癌切除術(shù)患者也表示院后康復(fù)指導(dǎo)需求大，認(rèn)為院后支持是出院過渡的關(guān)鍵。 三級指標(biāo)5.1.1、5.1.2、5.1.7組合權(quán)重排名前3， 其中5.1.1 為建議新增指標(biāo)，提示醫(yī)務(wù)人員需重視評估的動態(tài)性， 尤其不可忽視出院前健康再評估，其中飲食與用藥隨訪是重點內(nèi)容。

[致謝]承蒙南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院臨床研究中心統(tǒng)計師曹佩華老師對本文統(tǒng)計學(xué)方法指導(dǎo)， 特此致謝！