曹潔，顧婕，呂春，黃建業(yè)，李冬梅，陸小英，錢火紅

（海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院，上海 200433）

美國輸液護理學會 （Infusion Nurses Society,INS）是輸液治療領(lǐng)域的全球權(quán)威機構(gòu)，致力于發(fā)展及傳播輸液治療標準化操作。自1998 年開始頒布第1 版《輸液治療實踐標準》以來，定期對其內(nèi)容更新并頒布新版本，2006 年頒布第5 版，2011 年頒布第6 版，2016 年頒布第7 版。 目前已更新至2021 年第8 版 《輸液治療實踐標準》[1]（以下簡稱第8 版 《標準》）。 第8 版《標準》回顧了2015—2020 年發(fā)表的2 500 篇相關(guān)文獻， 形成草案后送交國際上200 名多學科專家審閱，最終頒布。第8 版《標準》在輸液治療實踐、 患者和臨床醫(yī)務人員安全、 感染預防和控制、輸液設備、血管通路裝置的選擇和放置、血管通路裝置的管理和血管通路裝置相關(guān)并發(fā)癥這7 個章節(jié)中提出新的建議[2]，尤其重點介紹了無菌非接觸技術(shù)和導管相關(guān)性皮膚損傷的評估與護理2 大新增內(nèi)容， 以促成機構(gòu)間的靜脈通路管理實踐水準的統(tǒng)一。 為使我國靜療專業(yè)人士能更好地理解并執(zhí)行第8 版《標準》中的建議，本研究對第8 版《標準》較上一版本新增的部分進行解讀， 以期為臨床輸液治療實踐提供指導，現(xiàn)報道如下。

1 第8 版《標準》更新概念及內(nèi)容解讀

1.1 輸液治療實踐 本章節(jié)將“輸液團隊”更新為“輸液和血管通路服務組織”， 將“能力的評估與確認”更新為“能力評估”。

1.1.1 輸液和血管通路服務組織 第8 版《標準》強調(diào)了輸液治療需要通過多學科團隊合作來控制從醫(yī)囑開具到藥液使用全流程的風險及不良事件。 由血管通路團隊來實施安全、高質(zhì)量的輸液治療，并制訂實用的規(guī)章制度。 普通機構(gòu)、急性醫(yī)療機構(gòu)、居家/門診/護理院機構(gòu)需配備相應組成和資質(zhì)的血管通路團隊成員。居家/門診/護理院機構(gòu)通過標準化操作和共享數(shù)據(jù)來減少導管相關(guān)性血流感染， 建立與急性醫(yī)療機構(gòu)的多學科之間交流機制， 并制定應對患者驟增的空間、設備、人力應急預案。

1.1.2 能力評估 初始能力評估是在靜療專業(yè)護士獨立實踐前的能力評估，包括：新畢業(yè)、重返工作崗位、非靜療崗位調(diào)入、實踐范疇擴大等評估人群，以及新政策、實踐和產(chǎn)品引入等評估時機。持續(xù)能力評估是機構(gòu)從臨床結(jié)局數(shù)據(jù)、安全質(zhì)量指標、患者人群變化和滿意度數(shù)據(jù)的角度， 推動的周期性專業(yè)能力連續(xù)評估。 第8 版《標準》強調(diào)了靜療專業(yè)護士初始和持續(xù)能力的雙重評估重要性。

1.2 患者和臨床醫(yī)務人員安全 本章節(jié)內(nèi)容在第8版《標準》中無變動，主要包含嚴重不良事件，產(chǎn)品評價、整體性和缺陷報告，藥物確認，乳膠敏感或過敏、毒性藥物和廢棄物處置等內(nèi)容。

1.3 感染預防和控制 本章節(jié)刪除了“耐用醫(yī)療設備的消毒”，強制推薦所有靜療器具均為一次性無菌產(chǎn)品，新增了ANTT。 ANTT 將傳統(tǒng)的無菌技術(shù)分為標準-ANTT（standard-ANTT）和外科-ANTT（surgical-ANTT）兩大類。

1.3.1 更新概念

1.3.1.1 無菌非接觸技術(shù)（ANTT） 無菌非接觸技術(shù)是一種基于關(guān)鍵部位和關(guān)鍵部件保護的初衷概念，具有獨特的理論實踐框架。通過將手衛(wèi)生和個人防護設備等標準預防措施與適當?shù)臒o菌區(qū)域管理、非接觸技術(shù)和無菌物品管理相結(jié)合來實現(xiàn)。 是為所有的侵入性臨床操作和侵入性醫(yī)療設備的管理而設計。 在輸液治療的領(lǐng)域里，包括血管通路裝置置入、管理及輸液給藥。

1.3.1.2 ANTT 的5 個核心概念 （1）關(guān)鍵部件：是指操作設備的部件，如注射器頭端、公魯爾端/輸液器頭端、穿刺針；如果這些部件污染，會感染患者。（2）關(guān)鍵部位：是指進入患者體內(nèi)的入口，如血管通路裝置部位、注射部位、開放性傷口等。（3）一般無菌區(qū)域：指消毒后托盤、一次性套件/治療巾，專業(yè)護士在操作時需要促進但不需確保無菌。（4）關(guān)鍵無菌區(qū)域：無菌巾/屏障，用于保證無菌性；所有血管通路裝置置入操作中所需的物品都放置在無菌治療巾上集中管理。 （5）微小關(guān)鍵無菌區(qū)域：一個小型保護性的無菌屏障/包裝，如無菌帽、無菌物外包裝的內(nèi)側(cè)面；可單人操作保護關(guān)鍵部件。

1.3.2 ANTT 的臨床實踐框架 （1）標準- ANTT，將標準預防措施與在一般無菌區(qū)域中采用非接觸技術(shù)及微小關(guān)鍵無菌區(qū)域管理以單獨保護關(guān)鍵部件和關(guān)鍵部位相結(jié)合的方法；用于需達到無菌，保護關(guān)鍵部件、關(guān)鍵部位，簡單且持續(xù)時間短（＜20 mins）的臨床操作，如血管通路裝置的沖、封管，給藥裝置的準備和更換、靜脈給藥和簡單的傷口護理；如果需要直接接觸關(guān)鍵部件或關(guān)鍵部位，必須使用無菌手套，應用場景見圖1。 （2）外科-ANTT，將標準預防措施與在無菌屏障上集中保護關(guān)鍵部位和關(guān)鍵部件的方法；用于需要達到無菌且保護關(guān)鍵部件和關(guān)鍵部位，較為困難且持續(xù)作時間長（>20 mins）的侵入性操作，如外科手術(shù)和中心血管通路裝置 （central vascular access device, CVAD）置入。

1.4 輸液設備 本章節(jié)內(nèi)容在第8 版《標準》中無變動，主要包含血管可視化、中心血管通路導管或設備頭端定位、控制流速設備、血制品和液體加溫等內(nèi)容。

1.5 血管通路裝置的選擇和放置 本章節(jié)將“用于血液凈化的導管”更新為“血管通路和治療性單采”，將“放置血管局部麻醉接入設備”更新為“穿刺和建立血管通路中的疼痛管理”，將“穿刺部位的準備和導管置入” 更新為“血管通路穿刺點準備和皮膚消毒”，新增了“集束式管理措施”和“困難靜脈通路”這兩個概念。

1.5.1 血管通路和治療性單采 治療性單采是將血液通過一臺機器去除有害成分并回輸正常血液的一種技術(shù)。 單采前應先評估患者是否有可用的淺表和深部外周靜脈、治療持續(xù)時間和頻率、偏好、疾病狀態(tài)以及置管人員的資質(zhì)。 第8 版《標準》新增了插入2 個外周靜脈導管用于單采程序，1 個用于獲取單采的血液，1 個用于細胞和置換液回輸。 對于成年人，在肘前靜脈或其他大靜脈， 使用16-18 號外周靜脈導管。強調(diào)了兒童避免使用外周靜脈通路進行單采。單采結(jié)束后， 可用高濃度肝素和枸櫞酸鈉來對用來單采的中心血管通路裝置進行封管。 建議需要長期單采治療的患者植入輸液港，避免使用動靜脈內(nèi)瘺。

1.5.2 疼痛管理 第8 版《標準》新增了減輕或分散患者疼痛的方法，評估完患者的既往過敏史后，置管前可使用局麻藥，如噴霧、外用經(jīng)皮劑、加壓利多卡因注射（無針法）、利多卡因或抑菌生理鹽水皮內(nèi)注射（孕婦避免使用）。 置管時可采用血管可視化來提高首次成功率，從而減少患者穿刺痛苦。重點關(guān)注嬰兒、兒童的生長發(fā)育，提供非麻藥鎮(zhèn)痛方案，置管前可通過裹緊衣服、喂奶、奶嘴上抹1～2 mL 蔗糖溶液來分散嬰兒注意力，可通過吹氣球、書籍、電子虛擬視頻等分散兒童注意力。

1.5.3 穿刺點準備和皮膚消毒 消毒前用肥皂和水清洗污染物， 然后使用一次性剪刀將穿刺點多余的毛發(fā)剪掉， 以便于使用血管通路裝置敷料。 第8 版《標準》強調(diào)了消毒時首選氯己定乙醇作為皮膚消毒劑，讓消毒液自然待干，不要擦拭、扇動或吹干皮膚[3]。對于早產(chǎn)新生兒、低出生體質(zhì)量嬰兒和出生后14 d內(nèi)的新生兒，應謹慎使用聚維酮碘、氯己定乙醇溶液或氯己定水溶液， 目前尚無研究表明哪種消毒液在新生兒安全性或療效方面表現(xiàn)更佳， 消毒后使用無菌注射用水或生理鹽水拭去消毒劑。

1.5.4 集束式管理措施 第8 版《標準》新增了集束化干預策略，其中包括手衛(wèi)生、使用氯己定乙醇溶液進行皮膚消毒、無菌屏障最大化、優(yōu)先選擇上肢作為置管部位， 通過這些措施提高置入成功率并減少并發(fā)癥。 高質(zhì)量等級的綜合研究調(diào)查了外周靜脈導管置入和管理干預的集束式管理措施； 沒有明確的證據(jù)支持特定的集束式管理措施[4-8]。

1.5.5 困難靜脈通路 （Difficult Intravenous Access,DIVA） 第8 版《標準》新增了困難靜脈通路的定義，如果評估患者未發(fā)現(xiàn)可見或可及的靜脈，使用困難靜脈通路評估工具盡早轉(zhuǎn)診給靜療專家并取得指導。 在一些已發(fā)表的綜述中[9-12]，有些工具能更好地識別存在困難靜脈通路的兒童和成人；每種工具都有局限性，需要進一步研究。 困難靜脈通路工具為新手護士提供可靠指標，使用修訂和驗證的困難靜脈通路工具有可能提高患者的舒適度和滿意度。

1.6 血管通路裝置的管理

1.6.1 無針接頭 無針接頭的主要目的是將給藥裝置和/或注射器連接到血管通路裝置或注射部位時避免使用針頭。 第8 版《標準》強調(diào)了護士在沖管前應知曉正壓、負壓、零壓以及抗返流接頭內(nèi)部構(gòu)造，按照說明書的步驟正確沖管。 負壓接頭， 應按照沖管-夾閉-斷開的順序； 正壓接頭， 應按照沖管-斷開-夾閉的順序；零壓和抗返流接頭，無特殊順序。沖管時使用溶栓藥物減少血栓引起的導管堵塞。 臨床上使用三通增加無針連接通路， 應根據(jù)臨床指征盡快將三通更換為無針接頭。 封管后用70%酒精或碘伏消毒接頭帽，然后取下直接丟棄，至少間隔96 h更換接頭，頻繁更換會增加導管相關(guān)性血流感染。無針接頭連接到任何血管通路裝置前， 用含70%酒精或洗必泰乙醇消毒5～15 s 無針接頭連接面和螺口，從而減少微生物附著。

1.6.2 血管通路裝置的固定 第8 版《標準》增加了以下4 種裝置的固定方法及注意事項。

1.6.2.1 粘膠固定裝置（Adhesive securement device,ASD） 以粘膠為基礎的裝置，可與皮膚相粘，從而將血管通路裝置固定在適當?shù)奈恢茫?需在粘膠固定裝置上方另外使用敷料固定。 在血管通路裝置留置期間，敷料和粘膠固定裝置均需定時移除和更換。

1.6.2.2 集成固定設備 （Integrated securement device, ISD） 將敷料與固定功能結(jié)合在一起的裝置；包括透明、 半透明區(qū)域和內(nèi)置固定技術(shù)的無紡布邊框。

1.6.2.3 皮下固定裝置（Subcutaneous anchor securement system, SASS） 通過彈性鉤角伸入皮下立柱，將血管通路裝置固定到位的一種固定裝置； 其作用是在穿刺點穩(wěn)定導管裝置。 在皮下固定裝置上方需另外使用敷料固定。更換敷料時，不需要定期更換皮下固定裝置；若無相關(guān)并發(fā)癥其可繼續(xù)使用。

1.6.2.4 組織粘合劑（Tissue adhesive, TA） 一種醫(yī)用級氰基丙烯酸酯，可以密封穿刺點并及時止血，并在穿刺點和導管接頭下方將導管暫時粘合到皮膚上。 每次更換敷料時，需再次涂抹組織粘合劑。

1.6.2.5 注意事項 首先避免使用縫合線， 縫線會導致針刺傷和增加導管相關(guān)性血流感染的風險，使用皮下固定裝置、集成固定設備、組織粘合劑或粘膠固定裝置固定中心血管通路裝置比縫線更安全。 不使用卷制繃帶作為血管通路裝置固定的主要方法。皮膚病或粘合劑禁忌證 （如大皰性/毒性表皮松解癥、燒傷）的患者，可用管狀紗布替代粘性敷料。建議定期評估血管通路裝置固定裝置的完整性并將所有的導管接頭都覆蓋無菌敷料。 至少每7 d 更換1 次透明半透膜（TSM）敷料（新生兒除外），護士應佩戴無菌手套并遵循標準-ANTT 進行敷料的更換。

1.6.3 輸液裝置的管理 第8 版《標準》新增了更換輸液裝置時嚴格遵守標準-ANTT，頻率由患者病情、輸注速度、是否可疑污染等決定。當有不同的輸注通路（脊柱內(nèi)、骨內(nèi)、皮下）時，用標簽在靠近穿刺點部位區(qū)分開。 在患者轉(zhuǎn)運后或者交接班時，確認導管、輸液裝置及其附加裝置均在位。 輸液裝置的更換時間視輸注藥液的種類不同而不同：（1）連續(xù)輸注除脂質(zhì)和血制品外的藥液，每96 h 至7 d 或輸液系統(tǒng)完整性被破壞時更換；（2）輸注腸外營養(yǎng)液時，每24 h更換；（3）輸注脂肪乳時，每12 h 更換；（4）輸注丙泊酚時，每6～12 h 更換；（5）輸注全血、成分血時，每4 h 更換。

1.7 血管通路裝置相關(guān)并發(fā)癥 第8 版 《標準》將中心靜脈通路裝置相關(guān)性血栓更新為導管相關(guān)性深靜脈血栓，并新增了導管相關(guān)性皮膚損傷。

1.7.1 更新概念

1.7.1.1 導管相關(guān)的血流感染 （catheter-related bloodstream infection, CR-BSI） 將導管確認為感染源的診斷標準。從血液和導管尖端培養(yǎng)出相同生物，從導管尖端分離出的生物大于15CFUs，從外周靜脈和管腔內(nèi)培養(yǎng)出相同生物，導管陽性時間早2 h。

1.7.1.2 導管相關(guān)性血流感染 （catheter-associated bloodstream infection, CABSI） 來自外周靜脈導管和/或中心靜脈置管的血流感染（Bloodstream Infection, BSI）。 第8 版《標準》進一步區(qū)分了導管相關(guān)的血流感染和導管相關(guān)性血流感染兩個術(shù)語。

1.7.1.3 中心靜脈置管相關(guān)性血流感染（central line-associated bloodstream infection, CLABSI） 通常用作報告的監(jiān)測術(shù)語，并不是臨床診斷標準。中心靜脈置管相關(guān)性血流感染是指患者在BSI 發(fā)生前48 h 內(nèi)有中心靜脈導管， 與其他部位的感染無關(guān)。由于某些血流感染繼發(fā)于其他原因（例如：胰腺炎、黏膜炎）且不易被識別，中心靜脈置管相關(guān)性血流感染的監(jiān)測可能會高估導管相關(guān)的血流感染的真實發(fā)生率。

1.7.1.4 導管相關(guān)性皮膚損傷（CASI） 導管相關(guān)性皮膚損傷替代了之前的醫(yī)療粘膠相關(guān)皮膚損傷（medical adhesive-related skin injury, MARSI）的概念[13]，是指以穿刺點和周圍皮膚發(fā)紅、丘疹，伴有瘙癢等為主要臨床表現(xiàn)的中心血管通路裝置攜管期間常見的并發(fā)癥，嚴重者出現(xiàn)水泡和滲出物。

1.7.2 內(nèi)容解讀

1.7.2.1 導管相關(guān)性深靜脈血栓（catheter-associated deep vein thrombosis, CA-DVT）的預防措施 置管前靜療護士應測量導管與血管的比例，確保導管/血管直徑比≤45%。 置管時應確保導管的頭端在上腔靜脈中下1/3 或上腔靜脈與心房交界處， 避免置入過淺（如頭端位于上腔靜脈中上1/3），而導致的導管相關(guān)性深靜脈血栓發(fā)生率高。據(jù)研究顯示，非必要情況下不建議置入雙腔導管，5Fr 和6Fr 導管比4Fr 導管更易發(fā)生血栓[14-17]。 置管后，患者可連續(xù)3 周每天進行3～6 次手部抓握。

1.7.2.2 CASI 的評估與處理流程 第8 版 《標準》增加了以下內(nèi)容：（1）定期評估，警惕皮損表現(xiàn)。詢問患者有無皮膚消毒劑、皮膚保護劑、貼膜等既往過敏史。鑒于臨床上還沒有統(tǒng)一的評估工具，建議在排除滲透、滲出、血栓性靜脈炎和其他部位引起的皮膚癥狀（如濕疹、膿皰病、蜂窩組織炎、紅斑或藥疹）后，采用皮膚顏色、質(zhì)地和外觀完整性來評估導管相關(guān)性皮膚損傷，評估后應定期監(jiān)測。 （2）皮膚再生和穿刺點保護。 首先應避免在皮損處穿刺，使用粘合劑前應使用皮膚保護劑。 每次更換敷料前，應去除醫(yī)用粘合劑以減少揭除時的不適感和導管相關(guān)性皮膚損傷，并使用無菌不含酒精的皮膚保護劑。 新生兒和早產(chǎn)兒的皮膚嬌嫩且容易過敏，所以推薦應用含硅酮的皮膚保護劑[8-9]。 對于過敏者，建議采用低敏無菌敷料來促進傷口愈合并保護穿刺點。 對已存在的CASI，更換時更應注意皮膚的保護，避免使用半透膜敷料和醫(yī)用膠帶。 如果穿刺點離皮膚損傷較遠，應在皮損處使用吸水性敷料并在穿刺點使用透明敷貼。

第8 版《標準》在附錄中特地將導管相關(guān)性皮膚損傷的評估和干預單列出來， 給靜療?？谱o士以清晰指導，見圖1。

圖1 皮膚損傷的評估干預流程圖

首先定期評估皮損表現(xiàn)，然后對癥處理。 若懷疑是感染，先進行血培養(yǎng)，確定病因后進行抗菌藥物治療。若懷疑為撕裂、剝離或張力性水泡，先更換無酒精的敷料，然后進行抗炎止癢治療。 若懷疑為皮膚刺激或接觸性皮炎，確定刺激物后更換并進行抗炎止癢治療。若上述癥狀短期內(nèi)未改善，應咨詢傷口皮膚專家。

2 對我國靜脈輸液實踐的啟示

2.1 定期開展新版靜脈輸液實踐標準培訓，是保持靜療專業(yè)護士持續(xù)能力的關(guān)鍵 INS 成立于1973年，是輸液治療領(lǐng)域的全球權(quán)威機構(gòu)，致力于建立超出公眾期望的最高輸液護理標準。 20 世紀90 年代，中心血管通路裝置置管技術(shù)傳入中國， 逐漸引入超聲引導下改良的賽丁格置管技術(shù)， 大大提高了穿刺成功率。 INS 版的《輸液治療實踐標準》每5 年更新1次，21 世紀初，筆者所在醫(yī)院率先在國內(nèi)作為第一梯隊，引入第5 版《輸液治療實踐標準》并實行國際規(guī)范，建立了獨立的靜療護士團隊，并從患者安全、靜療質(zhì)量角度出發(fā)，建立一個科學、合理、專業(yè)的靜脈輸液管理模式和運行機制。 2006 年，醫(yī)院開設了提供置管和維護的輸液護理門診，陸續(xù)開展置管會診、建立患者信息電子數(shù)據(jù)庫，2010 年成為上海市輸液委員會副主委單位，2016 年基于第7 版《輸液治療實踐標準》，開展分層次靜療專業(yè)護士技能培訓、認證與再認證，保持靜療專業(yè)護士的持續(xù)實踐能力，創(chuàng)建由中心血管通路裝置專家護士主導的多學科合作管理模式，為臨床靜療護理實踐水準的穩(wěn)步提升奠定了基礎。

2.2 基于循證證據(jù)的靜脈輸液實踐，是提升護理質(zhì)量的基石 2021 年最新修訂第8 版《標準》以循證為基礎， 更新輸液理念； 以最新臨床研究為依據(jù)的操作指南，更具實際操作指導意義。以中心血管通路裝置為代表的高級靜脈輸液實踐中， 置管與攜管過程中可能發(fā)生導管異位、導管阻塞、導管斷裂、穿刺點滲血滲液、靜脈炎、導管相關(guān)血流感染、導管相關(guān)血栓形成、醫(yī)用黏膠性皮膚損傷等并發(fā)癥， 基于循證證據(jù)的靜脈輸液實踐， 可以從建立不良事件防范預案、 靜療操作技術(shù)改良、醫(yī)院感染防控等方面，不斷改進靜療專業(yè)護士的實踐水準， 降低靜脈輸液的不良反應和輸液裝置置入相關(guān)并發(fā)癥，改善患者結(jié)局。

2.3 統(tǒng)一三級甲等綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的靜療實踐，保證同質(zhì)護理的前提 第8 版《標準》2 大新增內(nèi)容都是圍繞靜脈輸液并發(fā)癥，感染和皮損展開的， 說明統(tǒng)一的靜療標準可以降低攜管期間并發(fā)癥，越來越受到專業(yè)人士的關(guān)注。 第8 版《標準》也強調(diào)了三種等級的醫(yī)療機構(gòu)（普通機構(gòu)、急性醫(yī)療機構(gòu)、居家/門診/護理院機構(gòu)）需要維持一定量與其服務范疇相匹配的、有資質(zhì)的專業(yè)人士。由于腫瘤等慢性病患者大多需要長期留置血管通路裝置，留置期間的維護至關(guān)重要，因此，區(qū)域內(nèi)三級甲等綜合性醫(yī)院和其轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心需要幫帶合作，統(tǒng)一實踐標準，將綜合性醫(yī)院的技術(shù)力量輻射到社區(qū)，使患者在攜管期間能夠得到質(zhì)量均衡的血管通路裝置維護，預防血管通路裝置相關(guān)并發(fā)癥，提升靜療質(zhì)量。