劉緯華，白文輝，杜曉寧，趙文利，申麗香，路俊英，朱榮文，鄭美瓊，張紅梅

（河南省人民醫(yī)院a.護理部；b.心臟重癥監(jiān)護病房；c.介入導(dǎo)管室；d.消化內(nèi)科；e.老年醫(yī)學(xué)科；f.血液內(nèi)科，河南 鄭州 450003）

中線導(dǎo)管又稱中等長度導(dǎo)管（midline catheters,MC），長度20～30 cm[1]，是一種新興的、經(jīng)濟、安全的外周輸液裝置[2]。 但研究發(fā)現(xiàn)，中等長度導(dǎo)管在使用過程中并發(fā)癥較多[3]，其中以導(dǎo)管堵塞最常見，發(fā)生率約為14.3%[4]。 目前，國外相關(guān)學(xué)會已發(fā)布多項指南或共識指導(dǎo)臨床靜脈通路的應(yīng)用[5-6]，但專門針對中等長度導(dǎo)管，尤其是導(dǎo)管堵塞的較少；2019 年，中國研究型醫(yī)院學(xué)會護理分會發(fā)布《靜脈中等長度導(dǎo)管臨床應(yīng)用專家共識》[7]，其中涉及中等長度導(dǎo)管堵塞的識別和處理， 但仍缺乏中等長度導(dǎo)管堵塞預(yù)防的具體、可操作性標(biāo)準(zhǔn)。中等長度導(dǎo)管堵塞不僅會中斷患者治療，造成導(dǎo)管拔除或重置，而且會延長住院時間，增加醫(yī)療費用，降低患者生活質(zhì)量[8-9]。 為尋求中等長度導(dǎo)管堵塞預(yù)防最佳證據(jù)， 本研究系統(tǒng)檢索國內(nèi)外成人中等長度導(dǎo)管相關(guān)文獻， 對導(dǎo)管堵塞預(yù)防證據(jù)進行總結(jié)，并開展專家會議進行論證，旨在為構(gòu)建成人中等長度導(dǎo)管堵塞預(yù)防策略提供可靠的循證依據(jù)，推動中等長度導(dǎo)管臨床實踐的規(guī)范化發(fā)展。

1 方法

1.1 確定問題 根據(jù)PIPOST 模式將成人中等長度導(dǎo)管堵塞預(yù)防的臨床問題轉(zhuǎn)化為循證問題[10]，P（population）為證據(jù)應(yīng)用人群：置入中等長度導(dǎo)管的成人住院患者；I（intervention）為干預(yù)措施：基于目前最佳證據(jù)的中等長度導(dǎo)管堵管預(yù)防的措施；P（professional）為應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員：臨床護士；O（outcome）為結(jié)局：患者中等長度導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率，各審查指標(biāo)完成率；S（setting）為證據(jù)實施場所：河南省某三級甲等醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科病房及消化內(nèi)科病房；T（type of evidence）為證據(jù)類型：最高臨床決策、最佳實踐、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評價、專家共識。

1.2 檢索策略 以“Catheterization, Peripheral/ midline catheter/ midline/ midline Intravenous Catheter/Peripheral catheter/ Catheterization, Peripheral/ peripheral venous catheter/ Vascular Access Devices/ Infusion therapy/ Peripheral vascular catheter” “catheter obstruction/ Equipment Failure/ complication/ catheter obstruction/ catheter occlusion/ catheter blockage/conduit jam/ line blockage” “guideline/ recommendation/ standard/ consensus/ instruct/ guidance/ best practice/ systematic review/ Meta analysis/ systematic synthesis”為英文檢索詞，以“外周靜脈導(dǎo)管/外周靜脈置管/中等長度導(dǎo)管/中長導(dǎo)管/中線導(dǎo)管”“并發(fā)癥/導(dǎo)管堵塞/堵管”“臨床決策/標(biāo)準(zhǔn)/指南/最佳實踐/證據(jù)總結(jié)/系統(tǒng)評價/系統(tǒng)綜述/Meta 分析/薈萃分析/專家共識”為中文檢索詞，根據(jù)“6S”證據(jù)模型自上而下進行檢索， 計算機檢索UpToDate、BMJ、JBI、Cochrane Library、NICE、GIN、SIGN、NGC、RNAO、INS、 Embase、Web of Science、PubMed、CINAHL、SinoMed、醫(yī)脈通、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時限為自建庫至2021 年12 月2 日。 以PubMed 為例，具體檢索策略見圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.3 文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 文獻類型為臨床決策、 標(biāo)準(zhǔn)、指南、最佳實踐、證據(jù)總結(jié)、專家共識、系統(tǒng)評價和Meta分析； 文獻內(nèi)容與中線導(dǎo)管相關(guān)； 可獲得全文完整版；同一指南有多個版本時，納入最新版。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 指南的介紹、評析、計劃書、翻譯、應(yīng)用指導(dǎo)、應(yīng)用效果評價和總結(jié)；重復(fù)發(fā)表的文獻；非中英文文獻。

1.4 文獻質(zhì)量評價 采用AGREEⅡ?qū)χ改线M行評價[11]。 該評價系統(tǒng)包括6 個領(lǐng)域，23 個條目，附加2個整體評價條目。 每個條目給予1 分（很不同意）～7分（很同意）的評定，根據(jù)每個領(lǐng)域得分計算各領(lǐng)域可能最高得分的百分比。 分別采用AMSTAR[12]、JBI專家共識評價標(biāo)準(zhǔn)（2016）[13]對系統(tǒng)評價和專家共識進行評價。

1.5 證據(jù)分級及推薦級別 采用JBI 證據(jù)分級及推薦級別系統(tǒng)（2014）對納入文獻進行證據(jù)分級及推薦級別[14]，并根據(jù)FAME 結(jié)構(gòu)確定證據(jù)的推薦級別。

1.6 文獻質(zhì)量評價過程 由2 名課題小組成員獨立進行文獻質(zhì)量評價，如遇分歧由第3 人仲裁。當(dāng)存在爭議時，遵從高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、循證證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表且權(quán)威證據(jù)優(yōu)先的納入原則[15]。

1.7 資料提取 由2 名研究者進行文獻資料的提取并交叉核對。 內(nèi)容包括文獻的作者、發(fā)表年份、來源、類型、主題以及證據(jù)內(nèi)容等。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 共檢索文獻4 887 篇， 去除重復(fù)并初篩后得到75 篇，閱讀全文后最終納入11 篇，包括5 篇指南、4 篇專家共識、2 篇系統(tǒng)評價。納入文獻的基本情況見表1。

表1 納入文獻的基本情況

續(xù)表1

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入指南5篇，1 篇來源于RNAO[5]，1 篇來源于INS[6]，3 篇來源于PubMed[16-18]，評價結(jié)果見表2。

表2 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 共檢索到相關(guān)系統(tǒng)評價4 篇，排除2 篇低質(zhì)量文獻后最終納入2篇[22-23]。2 篇文獻對與研究方案不一致處均未充分進行說明、 均未全面報告納入各個研究的資助來源；Webster 等[23]未充分評估每個納入研究的偏倚風(fēng)險；You 等[22]的研究沒有對排除文獻的原因以及納入的研究進行詳細說明，未報告所有潛在的利益沖突。

2.2.3 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入4 篇專家共識，除了“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”評價結(jié)果均為否，其余條目均為是，整體質(zhì)量較高準(zhǔn)予納入。

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 對納入的11 篇文獻進行證據(jù)提取，最終從導(dǎo)管堵塞識別、風(fēng)險評估、導(dǎo)管置入、導(dǎo)管及附件、尖端位置、導(dǎo)管固定、沖管和封管、患者教育和組織政策9 個方面整理匯總48 條最佳證據(jù)，見表3。

表3 中線導(dǎo)管堵塞預(yù)防最佳證據(jù)匯總

續(xù)表3

3 證據(jù)描述

3.1 導(dǎo)管堵塞識別 導(dǎo)管不完全堵塞最常見原因是導(dǎo)管尖端形成纖維鞘， 抽回血時纖維鞘因抽吸作用擋住導(dǎo)管尖端，從而阻斷血液向管腔的流動，導(dǎo)致抽回血時回血速度緩慢或無回血； 而血凝塊或纖維凝塊、藥物沉淀、導(dǎo)管錯位、導(dǎo)管扭結(jié)等則會導(dǎo)致導(dǎo)管完全堵塞。 因此，發(fā)生導(dǎo)管堵塞時，可能導(dǎo)致無法抽出回血或回血緩慢，輸液速度減慢，無法沖管或輸液不暢，輸液泵頻繁堵塞報警，輸液部位滲出、腫脹或漏液等現(xiàn)象。由于臨床護士工作相對繁重，以及護士對導(dǎo)管堵塞預(yù)防的相關(guān)知識掌握可能不足， 會導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞不能被及時發(fā)現(xiàn)或準(zhǔn)確識別。 本研究中第1 條證據(jù)可為臨床護理人員識別導(dǎo)管部分或完全堵塞提供的判斷依據(jù)。

3.2 導(dǎo)管堵塞風(fēng)險評估 本研究中第2—第8 條證據(jù)強調(diào)導(dǎo)管堵塞風(fēng)險評估的重要性， 對置管前后評估內(nèi)容、評估頻率等提出了具體要求?；颊叽嬖谏铎o脈血栓形成病史或家族史， 既往有靜脈血栓栓塞癥高危風(fēng)險手術(shù)和復(fù)合創(chuàng)傷史的患者、存在凝血異常，妊娠期或口服避孕藥，具有異常導(dǎo)管置入史或其他導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥等可能增加導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險；此外，研究表明導(dǎo)管堵塞中藥物原因占比高達27%[24]，輸注大分子藥物的堵管率明顯高于輸注小分子藥物，而且多種藥物間存在配伍禁忌，相互作用導(dǎo)致藥液渾濁、沉淀引起管腔變狹、阻塞。 但目前臨床上護士對導(dǎo)管堵塞風(fēng)險評估并沒有統(tǒng)一的規(guī)范，并且缺乏特異性評估工具，大多靠經(jīng)驗判斷。 因此，護士應(yīng)了解導(dǎo)管堵塞高危因素，加強?？扑幬镏R，規(guī)范置管前、后導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險評估。 未來研究也可嘗試開發(fā)相關(guān)風(fēng)險評估模型，對導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險程度加以分層，以便更好地為臨床靜脈輸液治療服務(wù)。

3.3 導(dǎo)管置入 本研究中第9—第15 條證據(jù)描述了選擇穿刺區(qū)域、穿刺血管的方法和注意事項，以及推薦使用的置管技術(shù)。 指南[6]指出在選擇穿刺部位時應(yīng)評估以下方面：患者身體狀況、年齡、診斷和并發(fā)癥；置管部位血管的條件；穿刺部位周圍的情況；穿刺部位皮膚的條件；靜脈穿刺和置管史；輸液治療的類型、持續(xù)時長和患者對置管部位選擇的意愿，并推薦使用賽丁格技術(shù)進行置管。 美國靜脈輸液護理學(xué)會（INS）2021 年輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)[6]提出采用賽丁格或改良后賽丁格技術(shù)置管，可以提高穿刺成功率，同時減少并發(fā)癥。 Scoppettuolo 等[25]在對76 例接受超聲引導(dǎo)置入中線導(dǎo)管的患者分析顯示，使用賽丁格技術(shù)置入中線導(dǎo)管，置管成功率為100%，且沒有發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。 因此，在臨床實踐中，可借鑒以上最佳證據(jù)，并結(jié)合專業(yè)判斷，規(guī)范導(dǎo)管置入流程，利用可視化工具，改良穿刺技術(shù)，減少反復(fù)穿刺。

3.4 導(dǎo)管及附件 第16—第20 條證據(jù)對導(dǎo)管材質(zhì)、無針輸液接頭的類型、無針輸液接頭更換頻率以及注意事項進行了說明。 無針輸液接頭主要目的是通過將給藥裝置和/或注射器連接到血管通路裝置上進行間歇性輸液，消除針頭引起的針刺傷，以此來保護醫(yī)護人員[6]。 但INS2021[6]指出，血管通路裝置接口處和連續(xù)性輸液給藥裝置之間是否需要無針接頭連接尚無明確結(jié)論， 而且目前關(guān)于降低血栓性堵管發(fā)生率的輸液接頭設(shè)計仍然存在爭議。盡管如此，仍然建議無針輸液接頭應(yīng)使用螺口連接， 以保證連接安全，而且在每次使用裝置前，應(yīng)充分消毒，使用無菌無接觸技術(shù)，與無菌裝置相連接。 同時指南[6]建議， 避免將無針輸液接頭用于快速輸注晶體溶液和紅細胞懸液以及頻繁更換無針接頭， 以減少導(dǎo)管堵塞的風(fēng)險。 建議護士參考權(quán)威指南或高質(zhì)量循證證據(jù)開展臨床實踐，增加多中心大樣本研究加以驗證，為臨床輸液治療研究提供依據(jù)。

3.5 尖端位置 INS2021 指南[6]提出，中線導(dǎo)管尖端位置應(yīng)位于腋窩水平和肩下部， 而根據(jù)專家討論和臨床實踐調(diào)研，大多采用國內(nèi)2019 年靜脈中等長度導(dǎo)管專家共識[7]中的標(biāo)準(zhǔn)，而且當(dāng)尖端位置位于肘窩上下兩橫指處向上7～14 cm 的范圍時堵管的發(fā)生率較低，但目前尚未檢索到相關(guān)證據(jù)。研究表明，采用不同尖端位置中線導(dǎo)管對患者靜脈治療效果產(chǎn)生一定影響，當(dāng)導(dǎo)管尖端位于鎖骨下靜脈可顯著降低相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，對于促進患者病情好轉(zhuǎn)及生活品質(zhì)提高均有重要價值[26]。 本研究第21—第22 條證據(jù)強調(diào)了中線導(dǎo)管尖端位置的重要性，并總結(jié)了尖端位置的測量方法，可為臨床護理人員提供借鑒。

3.6 導(dǎo)管固定 第23—第24 條證據(jù)介紹了導(dǎo)管固定的基本原則和工具選擇。除導(dǎo)管維護技術(shù)之外，導(dǎo)管堵塞原因也與患者躁動、手臂活動頻繁有關(guān)[27]。 妥善固定中線導(dǎo)管， 可以預(yù)防肢體移動時導(dǎo)致的機械性靜脈炎、導(dǎo)管移位或損傷[28]。 PICC 導(dǎo)管尖端發(fā)生異位時血栓形成的風(fēng)險較高， 使用外科結(jié)和彈力繃帶捆綁導(dǎo)管，可有效減少導(dǎo)管移位發(fā)生[29]。 但指南提出， 彈性或非彈性繃帶并不能充分固定血管通路裝置，還可能掩飾并發(fā)癥的癥狀和體征，并且影響血液循環(huán)或液體的輸注。 若存在禁忌使用醫(yī)用膠粘劑的皮膚疾病，可能需要使用管狀紗布網(wǎng)格，而不是膠粘性導(dǎo)管固定裝置[6]。 盡管有關(guān)粘合性彈力繃帶固定導(dǎo)管的方法尚存在爭議，但所有固定方式均應(yīng)以不影響對穿刺部位的評估和監(jiān)測，不影響血液循環(huán)和藥物治療為宜[6]。

3.7 沖封管 研究表明，護理人員正確使用沖管和封管技術(shù)是可以有效減少堵管發(fā)生的措施[30]。 沖管不及時或沖管不徹底、 導(dǎo)管維護技術(shù)不熟練或操作不規(guī)范，都會導(dǎo)致堵管發(fā)生。護士應(yīng)該加強導(dǎo)管維護技術(shù)培訓(xùn)， 執(zhí)行ACL （A-Assess 導(dǎo)管功能評估，CClear 沖管，L-Lock 封管） 導(dǎo)管維護最佳實踐標(biāo)準(zhǔn)，正確脈沖式?jīng)_管、 正壓封管防止血液或藥物等進入管腔內(nèi)凝固而發(fā)生堵管。指南指出，沖封管前要通過無阻力和有回血檢測確定導(dǎo)管通暢性，如遇阻力和/或不能抽出回血，則應(yīng)排除是否存在導(dǎo)管夾閉、打折或敷料覆蓋等外部原因。 內(nèi)部原因可能需要借助胸片等檢測確定尖端位置和機械原因[6]。 我院消化內(nèi)科病房自規(guī)范沖封管程序后， 導(dǎo)管堵塞發(fā)生率降至0%。 本研究中第25—第34 條證據(jù)從沖管和封管的溶液、工具、時機等方面總結(jié)了沖管和封管的標(biāo)準(zhǔn)操作流程和規(guī)范， 為臨床護士規(guī)范化沖封管提供具體可實施的標(biāo)準(zhǔn)。

3.8 患者教育 本研究中第35—第40 條證據(jù)論述了如何進行患者教育， 并強調(diào)了患者教育的重要性。臨床醫(yī)護人員應(yīng)該對患者、照護者進行輸液治療和護理計劃等內(nèi)容的教育，包括輸液治療的目的、預(yù)期結(jié)果，與輸液相關(guān)的護理，潛在并發(fā)癥[6]。 根據(jù)患者評估結(jié)果實施個體化健康教育對中線導(dǎo)管堵塞預(yù)防的影響程度有待進一步研究探索。 國內(nèi)學(xué)者基于ADOPT模式對PICC 帶管出院患者進行健康教育， 結(jié)果顯示在提高患者自我管理能力和自我效能，改善身心狀態(tài)和生活質(zhì)量方面均起到良好的效果[31]，此模式可為導(dǎo)管堵塞預(yù)防中患者教育方面提供可復(fù)制的方法。

3.9 組織政策 第41—第48 條證據(jù)從規(guī)范置管人員資質(zhì)、 教育培訓(xùn)、 持續(xù)質(zhì)量改進等方面給出了建議。 文獻指出目前缺乏專門訓(xùn)練有素的中線導(dǎo)管置管人員，一般由有PICC 置管資質(zhì)的老師進行[32]。 由于國內(nèi)中線導(dǎo)管臨床應(yīng)用尚未普及，相關(guān)研究較少，中線導(dǎo)管堵塞預(yù)防的實踐標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范更是缺乏。 各級衛(wèi)生主管部門和醫(yī)療機構(gòu)可參考PICC 等其他靜脈通路的相關(guān)指南，根據(jù)臨床現(xiàn)狀，在證據(jù)指導(dǎo)下對中線導(dǎo)管的使用進行統(tǒng)一規(guī)范， 定期參加質(zhì)量改進活動， 評估并發(fā)癥及不良事件發(fā)生率， 關(guān)注患者安全，降低導(dǎo)管堵塞風(fēng)險。

4 結(jié)論

本研究從導(dǎo)管堵塞識別、風(fēng)險評估、導(dǎo)管置入、附件選擇、尖端位置、導(dǎo)管固定、沖管和封管、患者教育、組織政策9 個方面總結(jié)了成人中等長度導(dǎo)管堵塞預(yù)防的最佳證據(jù)，為臨床開展靜脈治療的循證實踐提供了參考依據(jù)。建議護理人員采取多種措施積極排查導(dǎo)管堵塞的原因， 規(guī)范化管理沖管和封管等技術(shù)操作，減少中等長度導(dǎo)管堵塞發(fā)生，保證治療的順利進行。