賴阿娜 糜華 曾維偉 楊昭 楊洲 馮騫

2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）是臨床較為常見(jiàn)的疾病，流行病學(xué)調(diào)查顯示，T2DM 發(fā)病率呈現(xiàn)顯著的上升趨勢(shì)[1]。在疾病的進(jìn)展過(guò)程中，由于患者的糖脂代謝異常，血管粥樣硬化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。相關(guān)研究證實(shí)，T2DM 合并大血管病變，尤以心腦血管病變?yōu)槠渲職垺⒅滤乐饕T因[2]。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成是T2DM 大血管病變風(fēng)險(xiǎn)較高的重要臨床指標(biāo)[3]。在對(duì)糖尿病患者的治療中，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（medical nutritional therapy，MNT）已經(jīng)成為較為重要的治療措施。餐前負(fù)荷理論最早于2013 年提出[4]，通過(guò)對(duì)肥胖、T2DM、心血管疾病及惡性腫瘤等代謝性疾病患者基于高蛋白質(zhì)、緩釋碳水化合物、膳食纖維及低血糖指數(shù)的餐前負(fù)荷模式，進(jìn)一步降低餐后血糖水平[5]。本研究主要通過(guò)針對(duì)T2DM 患者采用餐前負(fù)荷聯(lián)合阿托伐他汀治療措施分析對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的影響分析，以期指導(dǎo)臨床治療?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院2021 年1-9 月診斷并治療的T2DM 合并頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者60 例作為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合文獻(xiàn)[6]中2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡50～74 歲；③空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L，餐后2 h 血糖（2 h PBG）≥11.1 mmol/L，但2 h PBG＜16.7 mmol/L；④根據(jù) 彩色多普勒超聲檢查結(jié)果確診頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成；⑤接受診療依從性較好。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能不全、惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾?。虎诔鲅阅X梗死；③合并腦部其他病變及神經(jīng)功能缺損；④不能配合本研究；⑤不良反應(yīng)或懷孕中斷研究。使用信封法將研究對(duì)象隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，每組30 例?；颊呔獣员狙芯?jī)?nèi)容且同意接受餐前負(fù)荷法醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，該研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審查（PXLL20201225）。

1.2 方法 兩組均給予糖尿病基礎(chǔ)治療，對(duì)照組患者口服阿托伐他汀鈣片（生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130129，規(guī)格：20 mg/片）20 mg/次，1 次/d，停用其他降脂、抗氧化藥物。觀察組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合采取餐前負(fù)荷模式進(jìn)行治療，餐前負(fù)荷法混合食物由20 g 乳清蛋白（湯臣倍健股份有限公司）+30 g燕麥麩（西麥?zhǔn)称酚邢薰荆?3 g 乳糖（湯臣倍健股份有限公司）沖泡于150 mL 溫水中，于三餐餐前30 min 飲用，結(jié)合《中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南》進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。兩組均治療6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）比較兩組患者的治療效果。臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過(guò)治療后，患者的頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）在1 mm 以下，未發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣斑塊則為治愈；患者的IMT 呈現(xiàn)顯著的下降趨勢(shì)，大部分斑塊消失，但是其厚度在1 mm以上則為顯效；患者的IMT 有下降趨勢(shì)，頸動(dòng)脈粥樣斑塊未見(jiàn)持續(xù)性擴(kuò)大則為有效；不符合以上標(biāo)準(zhǔn)則為無(wú)效[7]。總有效=治愈+顯效+有效。（2）比較兩組患者的糖脂代謝水平。分別于治療前及治療6 個(gè)月后采集患者血液標(biāo)本，采用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)FBG，采用高效液相色譜儀檢測(cè)糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c），同時(shí)采用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)患者的24 h 平均血糖（MBG）、24 h 血糖標(biāo)準(zhǔn)差（SDBG）進(jìn)行分析。（3）比較兩組患者的超聲指標(biāo)。采用超聲檢測(cè)儀對(duì)患者的頸動(dòng)脈斑塊進(jìn)行橫切掃查，對(duì)其IMT、血管阻力指數(shù)（RI）、舒張末期血流速度（EDV）、收縮期峰值血流速度（PSV）進(jìn)行測(cè)量。（4）比較兩組患者的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0 軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Mann-Whitney 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 選取診斷并治療的T2DM 合并頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者60例，其中男36例，女24 例；年齡50～74歲，平均（64.96±2.69）歲；平均體重指數(shù)（24.61±1.97）kg/m2；病程34～52 個(gè)月，平均（43.25±9.21）月。兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者治療效果比較 治療后，觀察組的治療效果優(yōu)于對(duì)照組（Z=-2.440，P=0.015），總有效率高于對(duì)照組（P=0.007），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療效果比較[例（%）]

2.3 兩組患者血糖比較 治療后，兩組患者的FBG、HbA1c 及24 h MBG、24 h SDBG 均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血糖比較（）

表3 兩組患者血糖比較（）

*與治療前比較，P＜0.05。

2.4 兩組患者血脂比較 治療后，兩組患者的血脂各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于治療前，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血脂比較[mmol/L，（）]

表4 兩組患者血脂比較[mmol/L，（）]

*與治療前比較，P＜0.05。

2.5 兩組患者超聲指標(biāo)比較 治療后，兩組患者的頸動(dòng)脈IMT、PSV、EDV、RI 均優(yōu)于治療前，且觀察組患者的IMT、PSV 均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），EDV 高于對(duì)照組（P＜0.05），兩組治療后RI 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患者超聲指標(biāo)比較（）

表5 兩組患者超聲指標(biāo)比較（）

*與治療前比較，P＜0.05。

2.6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者治療期間的發(fā)熱、腹瀉、皮疹發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

隨著人們生活方式的不斷變化，目前我國(guó)的肥胖以及糖尿病的發(fā)病情況呈現(xiàn)顯著的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)[8]。所以，在臨床對(duì)患者的健康教育中改變患者的膳食模式以及生活方式，成為預(yù)防以及控制糖尿病的重要措施[9]。相比使用藥物治療而言，采取醫(yī)療營(yíng)養(yǎng)治療具有顯著的優(yōu)勢(shì)，其治療過(guò)程中不良反應(yīng)較小，患者的接受程度較高，基層醫(yī)療推廣程度較高[10]。在糖尿病患者的治療中，醫(yī)療營(yíng)養(yǎng)治療已經(jīng)成為目前治療的趨勢(shì)[11]，其治療措施中的餐前負(fù)荷理論認(rèn)為，基于高蛋白、緩釋碳水化合物及膳食纖維等餐前負(fù)荷，有助于降低患者的血糖，對(duì)于糖脂代謝異常造成的相關(guān)疾病具有顯著的預(yù)防作用[12]。

在2 型糖尿病的疾病進(jìn)展過(guò)程中，胰島素分泌減少及胰島素抵抗是其基本的生理基礎(chǔ)[13]。其主要表現(xiàn)為，外周組織對(duì)于葡萄糖的攝取及利用程度顯著降低，對(duì)于肝葡萄糖輸出效應(yīng)的抑制作用顯著升高。需要機(jī)體分泌更多的胰島素進(jìn)行代償[14]。而在本研究中，通過(guò)對(duì)患者采取餐前負(fù)荷的方式進(jìn)行飲食控制，患者的糖脂代謝顯著改善。糖尿病患者通常伴有糖代謝以及脂代謝的并存性紊亂，兩者相互影響，協(xié)同促進(jìn)了糖尿病的進(jìn)一步發(fā)展[15]。在以往的研究中已經(jīng)證實(shí)，血脂的異常除了和遺傳相關(guān)基因有關(guān)外，與飲食中的脂肪攝入呈現(xiàn)顯著的相關(guān)性[16]。既往的流行病學(xué)及臨床試驗(yàn)證實(shí)，過(guò)量攝入脂肪組織尤其是飽和脂肪酸，其血脂顯著升高，血脂分解產(chǎn)生的游離脂肪酸水平的升高，在一定程度上抑制了胰腺β 細(xì)胞分泌胰島素，誘導(dǎo)β 細(xì)胞凋亡[17-19]，同時(shí)使外周組織對(duì)于葡萄糖的攝取和肝糖的利用抑制，進(jìn)而造成了外周高胰島素血癥及胰島素抵抗。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中已經(jīng)證實(shí)，通過(guò)對(duì)動(dòng)物采取高脂飼料，可以使大鼠產(chǎn)生外周和肝臟胰島素抵抗[20]。而在疾病的進(jìn)展過(guò)程中，隨著患者胰島素抵抗，其脂蛋白酶的分泌顯著降低，血液循環(huán)中外源性肝脂甘油三酯消除，進(jìn)一步導(dǎo)致高甘油三酯血癥[21]。而飲食中攝入過(guò)多的飽和脂肪酸，可以進(jìn)一步造成其血脂異常，而不飽和脂肪酸，則可以降低患者的低密度脂蛋白，改善了胰島素的敏感性。所以在糖尿病患者中，如果發(fā)生脂代謝紊亂，在其肌肉、肝臟及胰腺細(xì)胞中沉積，就會(huì)影響細(xì)胞的正常新陳代謝，造成胰島素抵抗，加快糖尿病疾病的進(jìn)展。在疾病的進(jìn)展中，過(guò)多的甘油三酯還會(huì)造成患者的動(dòng)脈硬化進(jìn)一步升高，其發(fā)生頸動(dòng)脈斑塊的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[22]。

本研究中，通過(guò)對(duì)患者采取餐前負(fù)荷進(jìn)行飲食控制，其血糖及血脂顯著恢復(fù)，通過(guò)對(duì)超聲指標(biāo)的分析顯示，患者的頸動(dòng)脈斑塊的疾病進(jìn)展有所減緩。提示，通過(guò)對(duì)患者采取餐前負(fù)荷的模式，有助于預(yù)防患者的頸動(dòng)脈斑塊及不良心血管事件的發(fā)生。分析認(rèn)為，在對(duì)患者進(jìn)行餐前負(fù)荷飲食治療過(guò)程中，蛋白質(zhì)能夠顯著增加機(jī)體的飽腹感，進(jìn)一步降低機(jī)體對(duì)食物的需求，同時(shí)，蛋白質(zhì)還具有特殊的動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，在其吸收過(guò)程中需要消耗更多的能量，而乳清蛋白在吸收過(guò)程中容易形成脂肪酸，增加糞便中脂肪的排泄，進(jìn)一步降低能量的吸收。在乳清蛋白的消化吸收過(guò)程中，還可以促進(jìn)脂質(zhì)過(guò)氧化，增加脂肪組織中解偶聯(lián)蛋白2 的表達(dá)能力，進(jìn)一步促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生相關(guān)激素，降低體內(nèi)脂肪的堆積，進(jìn)而達(dá)到降低體重，提升生命質(zhì)量的作用。而本研究使用的燕麥麩等粗糧升血糖作用顯著降低，對(duì)于血糖的控制具有顯著的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，2 型糖尿病患者采取餐前負(fù)荷聯(lián)合阿托伐他汀治療，其糖脂代謝顯著改善，頸動(dòng)脈斑塊顯著緩解，建議臨床推廣。