黃娜

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）是需進(jìn)行維持性血液透析（MHD）治療的終末期腎病患者常見并發(fā)癥之一，其臨床癥狀為甲狀旁腺增生、甲狀旁腺素（PTH）水平升高[1-2]。病程及透析齡較長(zhǎng)的MHD 患者SHPT 發(fā)生率逐年增加，且死亡率較高[3]。SHPT 會(huì)造成患者骨代謝異常，增加患者骨質(zhì)疏松及骨折發(fā)生率，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[4-5]。因此，如何及時(shí)干預(yù)MHD 患者SHPT 病程是臨床治療的重要研究方向之一。目前臨床針對(duì)MHD 伴SHPT 患者的主要治療藥物為骨化三醇，可有效緩解患者低血鈣癥狀，促進(jìn)腸道對(duì)鈣的吸收，提高血清鈣濃度，進(jìn)而緩解患者骨代謝異常癥狀[6]。而西那卡塞常用于降低MHD 伴SHPT 患者PTH 表達(dá)水平，對(duì)患者鈣磷代謝失衡等臨床癥狀具有較好的治療效果[7]。本研究通過(guò)分析西那卡塞聯(lián)合骨化三醇對(duì)MHD 伴SHPT 患者骨代謝、鈣磷代謝、腎功能等的影響，探究其在MHD 伴SHPT 患者治療中的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年8 月-2022 年4 月于撫州市第一人民醫(yī)院就診的78 例MHD 伴SHPT 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎臟疾病終末期需進(jìn)行MHD；（2）年齡＞18 歲；（3）進(jìn)行規(guī)律性血液透析＞3 個(gè)月；（4）符合SHPT 診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；（5）預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞6 個(gè)月；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有甲狀腺腫瘤或血液系統(tǒng)疾??；（2）因腎移植導(dǎo)致SHPT；（3）就診前3 個(gè)月內(nèi)服用過(guò)本研究藥物；（4）患有精神疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療期間失聯(lián)者；（2）治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)需停止研究者；（3）治療期間死亡者。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法將患者分為研究組和對(duì)照組，各39 例。所有患者均對(duì)本研究知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均使用標(biāo)準(zhǔn)碳酸鹽進(jìn)行血液透析治療，透析液鈣離子濃度為1.5 mmoL/L。對(duì)照組給予骨化三醇[生產(chǎn)廠家：Roche Pharma（Schweiz）AG，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20150011，規(guī)格：0.25 μg]0.25 μg/次，1 次/d，口服，每4 周測(cè)血鈣（Ca）、血磷（P）及血清PTH，根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量。研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予西那卡塞[生產(chǎn)廠家：協(xié)和發(fā)酵麒麟（中國(guó)）制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20184099，規(guī)格：25 mg]25 mg，1 次/d，口服，每4 周測(cè)Ca、P 及血清PTH，根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量。兩組患者均治療4 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者均完成4 個(gè)月治療，無(wú)剔除病例。（1）骨代謝指標(biāo)：使用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)兩組治療前后血清中堿性磷酸酶（ALP）、骨鈣素（OC）、β-膠原蛋白（β-CTX）水平；（2）鈣磷代謝指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)兩組治療前后血清中Ca、P、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子23（FGF23），使用免疫化學(xué)熒光法檢測(cè)患者血清中PTH 水平；（3）腎功能指標(biāo)：計(jì)算兩組治療前后尿素清除指數(shù)（KT/V），KT/V=-ln（R-0.03）+（4-3.5×R）×UF/W，其中R 為透析前后尿素比率，UF為透析超濾量（mL），W 為透析后體重（kg）；采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)兩組治療前后血清中血肌酐（Scr）水平，并計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）；采用磷鎢酸還原比色法監(jiān)測(cè)兩組治療前后血清中尿酸（UA）水平；（4）記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以（）表示表示計(jì)量資料，組間樣本比較采用t檢驗(yàn)。以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，組間樣本比較采用χ2檢驗(yàn)、Fisher 檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組骨代謝指標(biāo)對(duì)比 治療前，兩組ALP、OC、β-CTX 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組ALP、OC、β-CTX 水平均低于治療前，且研究組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組骨代謝指標(biāo)對(duì)比（）

表2 兩組骨代謝指標(biāo)對(duì)比（）

*與同組治療前相比，P＜0.05。

2.3 兩組鈣磷代謝指標(biāo)對(duì)比 治療前，兩組Ca、P、PTH、FGF23 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組P、PTH、FGF23 水平均低于治療前，且研究組均低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療后，兩組Ca 水平均高于治療前（P＜0.05），但研究組與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組鈣磷代謝指標(biāo)對(duì)比（）

表3 兩組鈣磷代謝指標(biāo)對(duì)比（）

*與同組治療前相比，P＜0.05。

2.4 兩組腎功能指標(biāo)對(duì)比 兩組治療前后KT/V、GFR、Scr、UA 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組腎功能指標(biāo)對(duì)比（）

表4 兩組腎功能指標(biāo)對(duì)比（）

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.315，P=0.575），見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

SHPT 是慢性腎病終末期常見并發(fā)癥之一，患者PTH 水平過(guò)高，進(jìn)而引起骨代謝及礦物質(zhì)代謝紊亂，不僅會(huì)增加患者骨質(zhì)疏松及骨折等風(fēng)險(xiǎn)，且易誘發(fā)心血管事件，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡[9-10]。目前，臨床針對(duì)MHD 伴SHPT 患者的治療手段主要為控制飲食、外科手術(shù)治療及藥物治療。因MHD 患者處于腎病終末期，多數(shù)患者因身體因素?zé)o法進(jìn)行手術(shù)，因此，藥物治療在臨床治療中應(yīng)用較為廣泛。骨化三醇其主要成分為活性維生素D3的代謝產(chǎn)物，臨床研究表明其可有效降低患者PTH 水平，促進(jìn)腸道鈣吸收[11-12]。西那卡塞作為擬鈣劑之一，通過(guò)激活鈣敏感受體，調(diào)節(jié)機(jī)體PTH 分泌，進(jìn)而降低血鈣濃度[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，治療4 個(gè)月后，兩組患者鈣磷代謝指標(biāo)水平均較治療前明顯改善，且研究組改善程度明顯高于對(duì)照組。骨化三醇在人體內(nèi)由腎臟合成，可促進(jìn)腸道對(duì)鈣離子的吸收，調(diào)節(jié)骨形成，促進(jìn)骨質(zhì)鈣化[15-16]。MHD 患者其內(nèi)源性骨化三醇合成量呈現(xiàn)明顯降低甚至完全停止合成的狀態(tài)，導(dǎo)致腸道對(duì)鈣離子吸收率顯著降低，患者出現(xiàn)低血鈣癥狀。給予患者外源性骨化三醇，可恢復(fù)腸道鈣離子吸收功能，提高患者血鈣濃度，進(jìn)而以反饋?zhàn)饔靡种芇TH 分泌。西那卡塞可激活甲狀旁腺鈣離子敏感受體，進(jìn)而調(diào)控甲狀旁腺細(xì)胞增殖，達(dá)到抑制PTH 分泌的目的。西那卡塞與骨化三醇同時(shí)使用，具有協(xié)同增效的作用，通過(guò)調(diào)節(jié)Ca 濃度、糾正鈣磷代謝平衡，達(dá)到預(yù)防P 水平過(guò)度升高的目的[17]，這與徐駿等[18]研究結(jié)果一致，雖然二者所使用研究藥物不盡相同，但二者研究對(duì)象具有相同癥狀，因此具有一定的參考價(jià)值。

相關(guān)研究顯示，多數(shù)MHD 伴SHPT 患者存在骨代謝異?，F(xiàn)象，過(guò)高的PTH 濃度會(huì)造成成骨及破骨細(xì)胞數(shù)量上升且活性增強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致骨代謝異常[19]。本研究結(jié)果提示，西那卡塞聯(lián)合骨化三醇可有效調(diào)節(jié)MHD 伴SHPT 患者骨代謝水平。該結(jié)論可能與以下原因有關(guān)：西那卡塞聯(lián)合骨化三醇有效降低PTH 水平，進(jìn)而減弱PTH 對(duì)成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞的刺激，改善患者骨吸收及骨形成；同時(shí)有研究表明，擬鈣劑可通過(guò)激活骨細(xì)胞表面因子CaSR，誘導(dǎo)Erk1/2 磷酸化進(jìn)程，進(jìn)而促進(jìn)骨形成[20]；袁小強(qiáng)等[21]在其臨床研究中也得出與本研究一致的結(jié)論。在安全性方面，本研究結(jié)果顯示，治療4 個(gè)月后，兩組患者腎功能指標(biāo)水平與治療前相比無(wú)明顯差異，表明西那卡塞聯(lián)合骨化三醇對(duì)MHD 伴SHPT患者腎功能影響較小，且兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率未見增多，提示西那卡塞聯(lián)合骨化三醇臨床治療安全性較好。

綜上所述，西那卡塞聯(lián)合骨化三醇可有效降低MHD 伴SHPT 患者PTH 水平，維持患者血清鈣磷代謝平衡，緩解骨代謝異常，對(duì)患者腎功能影響較小，未增加患者不良反應(yīng)發(fā)生率，治療安全性較高，值得臨床應(yīng)用推廣。