周卿云 崔 銀 顧小萍

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科，江蘇南京 210008

圍手術(shù)期過(guò)敏性休克是一種起病突然，損傷多個(gè)器官系統(tǒng)的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，若搶救不及時(shí)，患者往往因心血管和呼吸系統(tǒng)功能?chē)?yán)重障礙而死亡。優(yōu)化圍手術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)的管理指南認(rèn)為搶救過(guò)敏性休克的關(guān)鍵點(diǎn)在于及早診斷、及早使用腎上腺素，以及積極的液體復(fù)蘇；最新版心肺復(fù)蘇指南則強(qiáng)調(diào)了在復(fù)蘇期間持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓和呼氣末二氧化碳分壓可能提高心肺復(fù)蘇（cardiac pulmonary resuscitation，CPR）的質(zhì)量；此外，更加積極地進(jìn)行胸外按壓以及目標(biāo)溫度管理也是救治過(guò)程中不可忽略的重點(diǎn)。本文報(bào)道1 例成功搶救嚴(yán)重過(guò)敏性休克的搶救過(guò)程，并對(duì)相關(guān)指南文獻(xiàn)進(jìn)行分析，提供一定的經(jīng)驗(yàn)。

1 病例資料

患者，女，47 歲，體重指數(shù)24.46 kg/m2。因“左上腹部疼痛不適2 年”于2019 年4 月10 日就診于南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院。既往體健，無(wú)其他基礎(chǔ)疾病，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。2017 年于外院行腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)，入院檢查無(wú)特殊。初步診斷為膽囊結(jié)石，胰腺囊性占位。擬在全身麻醉下行腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)（備膽囊切除術(shù)）。

患者入手術(shù)室后心電監(jiān)護(hù)示心率（heart rate，HR）94 次/min，血壓（bloodpressure，BP）142/97mmHg（1mmHg=0.133 kPa），動(dòng)脈血氧飽和度（saturation of pulse oxygen，SpO2）100%，體溫（temperature，T）36.5℃。吸氧后靜脈注射咪達(dá)唑侖2 mg、1%丙泊酚7 ml、芬太尼0.2 mg、維庫(kù)溴銨8 mg 麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后行機(jī)械通氣。橈動(dòng)脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓；頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）。靜脈輸注2%丙泊酚16 ml/h，順式阿曲庫(kù)銨10 mg/h，右美托咪定12 μg/h，瑞芬太尼0.3 mg/h 維持麻醉。手術(shù)開(kāi)始，切皮，建立氣腹，同時(shí)靜脈輸注抗生素頭孢曲松鈉（羅氏芬）。10 min 后發(fā)現(xiàn)患者BP 降至69/24 mmHg，靜脈注射麻黃堿6 mg 血壓未見(jiàn)改善，隨后降至28/16 mmHg，HR 70 次/min，呼氣末二氧化碳分壓30 mmHg。排除氣體栓塞、麻醉過(guò)深、缺氧、失血、心衰以及心律失常等可能因素，結(jié)合患者全身潮紅，可見(jiàn)成片皮疹，未見(jiàn)明顯出血點(diǎn)，氣道壓從21 cmH2O升高為34 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），考慮患者可能為過(guò)敏反應(yīng)。立即停止抗生素輸注以及外科操作，靜脈注射地塞米松10 mg、氫化可的松100 mg，間斷推注腎上腺素10 μg、100 μg、1 mg并緊急呼救?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)無(wú)改善，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓波形消失，立即行胸外按壓并改為手控通氣（30∶2），同時(shí)行冰帽低溫腦保護(hù)，每隔1 min 靜脈注射腎上腺素1～5 mg，去甲腎上腺素4 mg/h 泵注。血?dú)夥治鍪荆核釅A度（potential of hydrogen，pH）7.25，葡萄糖（glucose，Glu）7.9 mmol/L，乳 酸（lactic acid，Lac）4.6 mmol/L，碳酸氫根（bicarbonate，HCO3-）14.9 mmol/L，SpO293%?；颊邇?nèi)環(huán)境紊亂，乳酸升高，出現(xiàn)代謝性酸中毒，予以碳酸氫鈉糾正酸中毒。血壓改善不佳，加用垂體后葉素0.24 U/h，輔以液體復(fù)蘇維持血壓。氣管導(dǎo)管內(nèi)見(jiàn)淡紅色血性液體，予以吸引處理，電除顫3 次效果不佳，靜脈注射胺碘酮300 mg。5 min 后心臟復(fù)跳，腎上腺素1 mg/h、垂體后葉素0.24 U/h、去甲腎上腺素4 mg/h、多巴胺5 mg/h、多巴酚丁胺5 mg/h 泵注維持血壓。數(shù)秒后，患者再次心臟停搏，繼續(xù)予腎上腺素1～5 mg/min，阿托品1 mg靜注，再次電除顫，心臟復(fù)跳。復(fù)跳后約1 min 再次心腦驟停。繼續(xù)予以腎上腺素，阿托品，異丙腎上腺素2 μg 靜注，并行電除顫。10 min 后心臟復(fù)跳，此時(shí)BP 74/50 mmHg，HR 89 次/min，SpO281%。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪荆簆H 6.97，二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PCO2）110 mmHg，氧分壓（partial pressure of oxygen，PO2）55 mmHg，鉀離子（potassium，K+）2.7 mmol/L，鈣離子（calcium，Ca2+）1.14 mmol/L，Glu 20.1 mmol/L，Lac 15 mmol/L，HCO3-25.3 mmol/L，SO267%，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）78 g/L。埃索美拉唑鈉（耐信）40 mg護(hù)胃，呋塞米（速尿）10 mg 改善肺水腫，補(bǔ)充碳酸氫鈉糾正酸中毒，輔以極化液保護(hù)心肌。心臟復(fù)跳后未再出現(xiàn)惡性心律失常，BP 維持在100/65 mmHg 左右；輔以肺保護(hù)通氣策略；調(diào)節(jié)體位為休克體位；補(bǔ)充白蛋白；糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。復(fù)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓簆H 7.12，PCO263 mmHg，PO251 mmHg，K+2.4 mmol/L，Ca2+0.98 mmol/L，Glu 26.1 mmol/L，Lac 15 mmol/L，HCO3-20.5 mmol/L，SO271%，Hb 10.5 g/L。共輸入晶體液3 250 ml，其中乳酸鈉林格500 ml，5%碳酸氫鈉750 ml，復(fù)方氯化鈉1 500 ml，極化液500 ml。共輸入膠體液3 000 ml，其中羥乙基淀粉2 000 ml，琥珀酰明膠1 000 ml。尿量為2 000 ml，出血量50 ml?；颊呱w征平穩(wěn)后，帶氣管插管轉(zhuǎn)入ICU 進(jìn)一步治療?；颊咝g(shù)后當(dāng)晚意識(shí)恢復(fù)，神志清楚，生命體征平穩(wěn)。1 d 后停用血管活性藥物，2 d 后拔除氣管導(dǎo)管，出現(xiàn)感染、應(yīng)激性潰瘍、急性肝損傷、急性腎損傷以及腦梗（左側(cè)側(cè)腦室后角低密度灶），經(jīng)過(guò)有效治療后均好轉(zhuǎn)。10 d后轉(zhuǎn)入普通病房，無(wú)明顯后遺癥，隨后康復(fù)出院。

2 討論

2.1 可疑過(guò)敏原

過(guò)敏性休克是一種嚴(yán)重的全身性過(guò)敏反應(yīng)，可危及患者生命[1-2]，圍手術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)亦有相關(guān)報(bào)道[3-5]。本例患者在輸注抗生素10 min 后出現(xiàn)了血壓驟降的表現(xiàn)，立即給予升壓藥贏得了診斷時(shí)間。在排除其他可能因素后，因患者皮膚潮紅、成片皮疹，伴有氣道壓升高，考慮過(guò)敏性休克。鑒于患者發(fā)生過(guò)敏性休克時(shí)正在輸注抗生素，考慮過(guò)敏原可能是頭孢曲松鈉。研究表明，與頭孢曲松相關(guān)的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率為1%～3%[6]。曾有研究報(bào)道頭孢曲松皮試導(dǎo)致致死性過(guò)敏性休克[7]，甚至有術(shù)前皮試陰性然而術(shù)中發(fā)生過(guò)敏性休克的報(bào)道[8]。目前，頭孢菌素類藥物在使用前是否需要進(jìn)行皮試尚存爭(zhēng)議，因?yàn)橐l(fā)變態(tài)反應(yīng)的半抗原-決定簇不明確，皮試符合率很低。此外，頭孢曲松皮試準(zhǔn)確性較低，目前尚無(wú)足夠證據(jù)表明頭孢曲松皮試陽(yáng)性或陰性結(jié)果能夠直接預(yù)測(cè)后續(xù)的變態(tài)反應(yīng)[9-11]，所以沒(méi)有再進(jìn)行皮試檢測(cè)過(guò)敏原。

2.2 指南解讀

澳大利亞和新西蘭麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)、澳大利亞和新西蘭麻醉過(guò)敏小組聯(lián)合發(fā)布了優(yōu)化圍手術(shù)期過(guò)敏反應(yīng)的管理指南[12]，認(rèn)為搶救過(guò)敏性休克的關(guān)鍵點(diǎn)在于及早診斷、及早使用腎上腺素以及積極的液體復(fù)蘇。當(dāng)皮膚癥狀與支氣管痙攣/低血壓同時(shí)出現(xiàn)即需考慮過(guò)敏；單純低血壓或心動(dòng)過(guò)速，特別是在對(duì)血管加壓素?zé)o反應(yīng)時(shí)需考慮過(guò)敏，心動(dòng)過(guò)緩也可能是過(guò)敏的癥狀；支氣管痙攣或通氣困難可能是過(guò)敏反應(yīng)的特征或唯一表現(xiàn)形式；沒(méi)有皮膚癥狀不能排除過(guò)敏，因?yàn)樵谘貉h(huán)恢復(fù)之前皮膚癥狀可能不會(huì)出現(xiàn)。如果出現(xiàn)心搏驟停或是無(wú)脈性電活動(dòng)，應(yīng)即刻實(shí)施CPR，抬高雙腿，補(bǔ)充2 L 晶體液并給予腎上腺素。積極進(jìn)行液體復(fù)蘇管理是維持器官血供的重要步驟，則建議每隔1～2 min 給予一次腎上腺素，并迅速給予足夠的液體進(jìn)行復(fù)蘇，治療不佳時(shí)盡早添加其他升壓藥。如果出現(xiàn)持續(xù)的低血壓，則建議輸注去甲腎上腺素和/或血管加壓素，同時(shí)給與胰高血糖素抵抗β 阻滯的作用。2020 年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)發(fā)布的心肺復(fù)蘇與心血管急救指南強(qiáng)調(diào)了在復(fù)蘇期間持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓和呼氣未二氧化碳分壓可能提高CPR 的質(zhì)量，此外，自主循環(huán)恢復(fù)后的患者救治需要密切注意氧合情況、血壓控制、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入評(píng)估、目標(biāo)溫度管理及多模式神經(jīng)預(yù)測(cè)[13]。

2.3 搶救成功原因分析

2.3.1 95 min 高質(zhì)量的胸外按壓 第6 屆英國(guó)皇家麻醉學(xué)會(huì)指出，當(dāng)收縮壓低于50 mmHg 時(shí)就應(yīng)開(kāi)始胸外按壓，并將這一閾值定義為顯著性低血壓[14-16]。復(fù)蘇協(xié)會(huì)共識(shí)上各大洲的專家也都傾向于將收縮壓低于50 mmHg 定義為心臟無(wú)脈性電活動(dòng)[17]。研究表明，平均動(dòng)脈壓低于50 mmHg 僅持續(xù)5 min 即與器官損傷高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[18]。歐洲復(fù)蘇指南委員會(huì)認(rèn)為給心臟仍在跳動(dòng)的患者實(shí)施心肺復(fù)蘇不太會(huì)造成危害，但延遲診斷和實(shí)施CPR 會(huì)產(chǎn)生不利影響[19]。此外，呼氣未二氧化碳分壓是評(píng)價(jià)心排血量的可靠指標(biāo)，也可能作為麻醉期間啟動(dòng)胸外按壓閾值的參考[20]。本例患者在收縮壓小于50 mmHg后即開(kāi)始胸外按壓，全程近95 min，高質(zhì)量的按壓保證了重要臟器的血流灌注，患者最終能夠恢復(fù)自主循環(huán)。

2.3.2 早期目標(biāo)溫度管理 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南指出所有心搏驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷成人患者都應(yīng)采取目標(biāo)溫度管理（target temperature management，TTM）32～36℃至少維持24 h，同時(shí)在TTM 后繼續(xù)預(yù)防昏迷患者發(fā)熱，強(qiáng)調(diào)了心肺復(fù)蘇中低溫腦保護(hù)的重要性。國(guó)內(nèi)指南亦強(qiáng)調(diào)TTM 是目前唯一被證實(shí)可以有效改善患者生存率和神經(jīng)功能預(yù)后的干預(yù)措施[21-23]。原則上在不影響心肺腦復(fù)蘇的情況下應(yīng)盡快行腦部降溫，1.0～1.5 h 內(nèi)降到所需溫度，溫度范圍為32～36℃，至皮層功能開(kāi)始恢復(fù)，聽(tīng)覺(jué)出現(xiàn)為止。本例患者在開(kāi)始胸外按壓的同時(shí)即進(jìn)行低溫腦保護(hù)，嚴(yán)格按照指南執(zhí)行降溫步驟，患者在復(fù)蘇后當(dāng)晚神志清楚，可完成指令動(dòng)作，出院時(shí)無(wú)明顯腦部后遺癥。

2.3.3 階梯式血管活性藥物的使用 階梯式的血管活性藥物使用也是本例患者搶救成功的重要因素。出現(xiàn)持續(xù)的低血壓時(shí)，給與腎上腺素連續(xù)輸注，因?yàn)檫^(guò)敏性休克時(shí)血管通透性增加，大量液體丟失于外周導(dǎo)致循環(huán)容量的嚴(yán)重不足，所以給予了額外的液體復(fù)蘇50 ml/kg。血壓改善不理想加用去甲腎上腺素和血管加壓素。

2.3.4 持續(xù)95 min 嚴(yán)格30∶2 手控通氣 過(guò)敏性休克時(shí)氣道壓升高，容易產(chǎn)生內(nèi)源性呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）。內(nèi)源性PEEP 可能是機(jī)械通氣患者發(fā)生無(wú)脈性電活動(dòng)的一個(gè)重要病因。在CPR 時(shí)采用機(jī)械通氣容易導(dǎo)致過(guò)度通氣，殘氣量不斷增加，內(nèi)源性PEEP 不斷升高，阻礙靜脈回流，降低心排血量，嚴(yán)重者可造成呼吸心搏驟停[24-25]?；颊甙l(fā)生過(guò)敏性休克，回心血量嚴(yán)重下降，若采用機(jī)械通氣則可能導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP 的產(chǎn)生，進(jìn)一步使得回心血量以及心排出量減少，所以采用了30∶2 手控通氣以防止內(nèi)源性PEEP 的產(chǎn)生。

患者的心肺復(fù)蘇過(guò)程長(zhǎng)達(dá)1.5 h，復(fù)蘇過(guò)程異常艱難，2 次心臟復(fù)跳后再次停搏，這可能是由于患者對(duì)頭孢曲松鈉高度敏感。在ICU 予以相應(yīng)對(duì)癥治療后，患者并未產(chǎn)生明顯后遺癥，并最終康復(fù)出院。提示及早發(fā)現(xiàn)過(guò)敏性休克，及時(shí)行CPR 以及腦保護(hù)等治療，可以提高危重患者的搶救成功率以及治療效果。