苑 藝 甘葉娜 黎 霞 程潞瑤 張桐桐 臧?？?李多多

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院推拿疼痛科，北京 100700

三角纖維軟骨復(fù)合體（triangular fibrocartilage complex，TFCC）是下尺橈關(guān)節(jié)和腕部尺側(cè)最重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，由多種組織復(fù)合而成，具有緩沖和承受及傳導(dǎo)軸向力的作用，并能對前臂旋轉(zhuǎn)和腕關(guān)節(jié)橈尺偏等起到穩(wěn)定和調(diào)節(jié)的作用[1-2]。TFCC 急性損傷又稱創(chuàng)傷性損傷，是腕部最常見的損傷之一，且有易損傷而難痊愈的特點，失治誤治會導(dǎo)致尺側(cè)腕痛、尺骨撞擊、橈尺遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定甚至骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3-4]。TFCC 創(chuàng)傷性損傷屬中醫(yī)“昆臂骨下頭離位傷筋”“腕部新鮮傷筋”“腕部扭傷”等范疇，以“氣滯血瘀，不通則痛”為核心病機(jī)[5]。北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院（以下簡稱“我院”）著名骨傷科專家劉壽山教授（1904—1980）采用特色骨傷推拿手法歸擠合筋法，結(jié)合元書紙托墊固定治療[6]，曾是我院骨傷科治療該病的規(guī)范流程，臨床療效得到患者的廣泛認(rèn)可。本文結(jié)合臧?？平淌诘葌魅擞涗泟⑹鲜址ㄔ疾僮饕I(lǐng)、包扎方法及元書紙托墊的制作與固定，旨在圍繞TFCC創(chuàng)傷性損傷的病機(jī)和預(yù)后等前沿研究熱點，對上述聯(lián)合干預(yù)方案進(jìn)行探討，以期為臨床保守方案治療TFCC提供新的思路與方法。

1 TFCC 創(chuàng)傷性損傷辨治經(jīng)驗

劉教授診療中總結(jié)本病病因為“如有跌、打、撅、擰，或長期用力扭轉(zhuǎn)腕部過度，可致臂、昆骨下頭離位傷筋”，其中“跌打撅擰”為TFCC 創(chuàng)傷性損傷的主要病因，以“不通則痛”為其核心病機(jī)[6]。

1.1 推拿手法理筋整復(fù)

劉教授認(rèn)為本病無論新舊均須先用手法調(diào)整橈腕關(guān)節(jié)與下尺橈關(guān)節(jié)的位置，以求局部氣血調(diào)和，即“理筋整復(fù)以復(fù)其舊位”[7-8]。傷筋本為有形之患，新鮮傷筋之“形”即為氣血瘀滯聚集[9]。使用手法理筋整復(fù)時需要注意的是，新鮮傷筋的病因病機(jī)與骨折或脫位相似，手法較陳舊傷筋更加剛暴猛烈，以求迅速復(fù)其舊位[6]。劉教授臨證中常采用歸擠合筋法治療本病，經(jīng)與臧福科教授等傳人考證，總結(jié)該手法要點為：醫(yī)者雙手并攏，雙側(cè)大魚際按壓于患者腕骨之上，雙側(cè)拇指螺紋面按壓于橈骨莖突背側(cè)與尺骨小頭背側(cè)上，雙手食、中兩指從下向上按壓腕骨底側(cè)，食中二指要用力與魚際相對擠壓腕骨并向遠(yuǎn)端施以拔伸之力，雙拇指向下繼續(xù)按壓并向近端推擠下尺橈關(guān)節(jié)，并與助手相對拔伸以牽開橈腕關(guān)節(jié)，同時以醫(yī)者之腕帶動患者之腕緩慢旋轉(zhuǎn)搖晃10 s，然后雙魚際迅速向兩側(cè)滑到橈骨和尺骨的外側(cè)，向中心進(jìn)行擠壓，最后醫(yī)者食中二指帶動腕部背伸[6]。

1.2 元書紙墊以筋代骨

劉教授在施行手法后，常選取規(guī)格為“四尺全開”的元書紙，反復(fù)折疊成60 層的兩塊紙牌托墊，兩端先剪成月牙形，月牙邊緣再剪出“犬牙”狀。若患者損傷情況較嚴(yán)重，在固定前將用陳醋調(diào)好的驗方外敷正骨散[6]均勻涂抹在傷處局部，用三列繃帶行包扎纏繞，包扎纏繞過程中囑患者時刻保持用力攥拳的狀態(tài)，以免對手部血供產(chǎn)生影響。此外在纏繞的前三圈，僅輕輕進(jìn)行纏繞，從第四圈伊始每圈僅于尺骨小頭處稍用力壓一下即可，共纏八圈。后將上述兩個月牙形元書紙牌托墊置于腕部上下，上下牌均略長于腕關(guān)節(jié)，且上牌（腕背側(cè)）更長。采用寸帶旋后位固定（患者屈肘90°），吊帶懸吊前臂于胸前。元書紙質(zhì)地柔軟，但紙反復(fù)折疊形成的幾十層紙牌具備與木質(zhì)夾板相似的支持力，具有外固定的支架作用。其較夾板和石膏可能具有更加柔和的機(jī)械彈性，更容易與人體表面緊密貼附，適應(yīng)肢體內(nèi)部壓力的變化，可隨傷肢粗細(xì)的變化而自動塑型[10]。此外，元書紙的透氣性和吸附性高，更有利于肢體在固定期間皮膚代謝的正常進(jìn)行[11]，也可以隨時調(diào)整松緊便于觀察病情，還可使患者進(jìn)行手指的屈伸運動及握拳的動作，通過肌肉的收縮，形成軸向的加壓，達(dá)到促進(jìn)軟組織修復(fù)的輔助治療作用，這也符合中醫(yī)“以筋代骨”[12-13]的理念。

2 衷中參西，結(jié)合經(jīng)典，辨證論治

中醫(yī)骨傷科的辨證論治具有其自身特色，其病因病機(jī)較為明確，多采用整體辨病與局部辨證相結(jié)合，無論新鮮傷筋還是陳舊傷筋均以“活血化瘀”為主要治療理念而貫穿始終[14-16]；TFCC 創(chuàng)傷性損傷屬于中醫(yī)“新鮮傷筋”的范疇。因其周圍均為非承重關(guān)節(jié)，除非高能量損傷或炎性關(guān)節(jié)炎，若診治及時，診斷和干預(yù)手段選擇正確，并采用托墊固定，一般預(yù)后較好，治療理念與現(xiàn)代骨科認(rèn)識基本一致[17-18]。手法結(jié)合固定起效的前提是對疾病的認(rèn)識與鑒別，部分破裂者癥狀較輕，手法易于調(diào)整位置；而完全破裂者多伴見下尺橈關(guān)節(jié)分離及尺骨小頭向背側(cè)脫位，僅部分可采用手法復(fù)位。中醫(yī)認(rèn)為，傷筋的一個重要特點是邪結(jié)于筋，氣血壅滯，不通則痛[19-20]，如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法》所云“若跌打損傷，傷聚凝結(jié)，宜手法”。有研究證明[21-22]，中醫(yī)推拿手法可能是通過對局部軟組織物理刺激糾正關(guān)節(jié)位置，促進(jìn)局部循環(huán)，減少致痛物堆積從而減輕疼痛。劉教授辨治TFCC 損傷有歸擠合筋法和揚腕合筋法兩種手法，前者用于創(chuàng)傷性損傷，因創(chuàng)傷性損傷局部疼痛腫脹會造成損傷部位周圍組織的張力升高，故手法不能長久，長時間施以手法可能造成組織的二次損傷；后者用以治療退行性病變，雖均為骨傷推拿手法，均用以調(diào)整下尺橈關(guān)節(jié)和橈腕關(guān)節(jié)位置，但歸擠合筋法本質(zhì)屬于整復(fù)骨折和脫位的手法，而揚腕合筋法本質(zhì)是運動舒筋類手法，二者力度大小不同，操作速度不同，運行軌跡不同，治療目的不同，故不可交換使用。歸擠合筋法的手法前半部分的發(fā)力方式與整復(fù)Colles 骨折一致[23]，即醫(yī)者與助手相對拔伸，區(qū)別在于醫(yī)者雙手魚際與食、中指相對擠壓的部位在于患者的腕骨。在拔伸過程中，擠壓腕骨的同時雙手拇指擠壓下尺橈關(guān)節(jié)，其作用在于微微牽開橈腕關(guān)節(jié)、輕度分開下尺橈關(guān)節(jié)和適度移動腕骨之間距離。在此基礎(chǔ)上以醫(yī)者的雙手自主旋轉(zhuǎn)帶動患手旋轉(zhuǎn)，這樣不會超過腕部的生理活動范圍。這樣旋轉(zhuǎn)數(shù)下后突然向中心擠壓下尺橈關(guān)節(jié)并適度背伸患腕，此即完成關(guān)節(jié)的調(diào)整作用。位置正確利于局部循環(huán)和炎癥產(chǎn)物堆積的消除。此外，劉教授手法的特色之處還體現(xiàn)在僅行整復(fù)而不行靜態(tài)舒筋類手法，因為此階段病變的實質(zhì)是脫位，“盡快歸其位而正其形”是劉教授原語，而局部的揉捻按摩不當(dāng)反而會加重患者痛苦，甚則引發(fā)醫(yī)源性損傷。最后，手法后前臂旋后位外固定是十分必要的，如未行固定或體位錯誤，易造成下尺橈關(guān)節(jié)分離、尺骨小頭脫位，逐漸演變成日后經(jīng)久不愈的腕部疼痛、腕關(guān)節(jié)撞擊及退行性病變。劉教授外固定時選用的元書紙古稱赤亭紙，以嫩毛竹作原料，歷史悠久，北宋真宗時期曾為“御用文書紙”[24]。清末上駟院綽班處御醫(yī)夏錫五和文佩亭在傳統(tǒng)夾板優(yōu)點的基礎(chǔ)上，用元書紙代替木材，發(fā)展形成了元書紙固定法。夏錫五稱其為“元書紙排子”[25]，而文佩亭稱其為“元書紙牌類墊”[6]，兩位前輩關(guān)于此技法的傳承和應(yīng)用技法略有差異，但均廣泛應(yīng)用于四肢骨傷整復(fù)后的固定，屢起沉疴，至今已有逾百年歷史。劉教授作為文佩亭繼承人，其應(yīng)用元書紙牌進(jìn)行固定時選擇完全旋后位，這與現(xiàn)代骨科理論指導(dǎo)下的固定方法一致。

3 驗案舉隅

患者，女，36 歲，2019 年4 月于我院推拿疼痛科初次就診，主訴“右腕關(guān)節(jié)尺側(cè)腫脹疼痛3 日余。”?；颊? 日余前因踩空從樓梯摔下，右手抓握欄桿后出現(xiàn)右腕關(guān)節(jié)尺側(cè)腫脹疼痛，就診時見右腕關(guān)節(jié)尺側(cè)腫脹疼痛，活動不利，右腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時可聞及彈響，局部有燒灼感。舌暗紅苔薄黃，脈弦滑。查體：右尺骨頭前凹處壓痛，右TFCC 擠壓試驗（+），右鋼琴鍵試驗（±）。輔助檢查：X 線檢查提示右腕關(guān)節(jié)諸骨對位良好，骨皮質(zhì)連續(xù)，軟組織腫脹。MRI 檢查提示：右腕下尺橈關(guān)節(jié)對位良好，右腕三角纖維軟骨裂隙狀高信號，右TFCC損傷可能性大，背側(cè)軟組織水腫。予診為“右腕TFCC損傷”，治以手法理筋整復(fù)，患處局部外用劉教授外敷正骨散加減，方藥如下：生地10 g，白芥子、白及、續(xù)斷、制乳香、制沒藥、大黃各6 g，五加皮、骨碎補(bǔ)、透骨草、伸筋草各5 g，黃連3 g，肉桂、牡丹皮各2 g。后使用小夾板外固定制動。后患者規(guī)律復(fù)診，諸癥較前明顯緩解，4 周后去除外固定，囑患者進(jìn)行被動關(guān)節(jié)活動鍛煉及輕量主動力量訓(xùn)練，局部外用外敷正骨散原方，6 個月后患者諸癥消失。

按：此患者病因右腕關(guān)節(jié)用力不當(dāng)扭傷所致。根據(jù)病史、癥狀及輔助檢查，可判斷患者為右腕TFCC損傷ⅠA 型。此患者采用手法治療聯(lián)合小夾板外固定，對急性損傷的早期效果較好。受限于醫(yī)用耗材的影響，此患者未使用劉教授原法中元書紙牌墊進(jìn)行外固定，但固定方式與原法相同。急性損傷失治誤治，易出現(xiàn)后期癥狀或慢性損傷。由于三角纖維軟骨破裂，下尺橈關(guān)節(jié)間隙增寬，在腕關(guān)節(jié)過度背伸及前臂極度旋前、旋后的活動中，可引起下尺橈關(guān)節(jié)面磨損，甚則出現(xiàn)運動中關(guān)節(jié)交鎖，尺骨小頭向背側(cè)脫位，浮動明顯。該患者手法治療采用歸擠合筋法，對橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)進(jìn)行調(diào)整，以迅速復(fù)其舊位。后采用中藥外敷緩解局部癥狀，外敷正骨散為劉教授經(jīng)驗方，其功用在于活血祛瘀，軟堅消腫止痛，主治脫位及一切新鮮性傷筋疾患，瘀腫疼痛等癥。方以生地為君藥清熱涼血，臣藥以白及、大黃、牡丹皮消腫止血，佐以白芥子、肉桂通絡(luò)止痛，乳香、沒藥活血化瘀，續(xù)斷、五加皮、骨碎補(bǔ)益肝腎強(qiáng)筋骨，黃柏清熱燥濕。《本草綱目》云“打撲損傷，骨碎及筋傷爛：用生地黃熬膏裹之”，劉教授結(jié)合古人經(jīng)驗，選用生地黃為該方君藥用以治療新鮮傷筋，諸藥合奏活血止痛，消腫祛瘀之效?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云“肝在體合筋”“諸筋者，皆屬于節(jié)”，結(jié)合患者舌脈，辨證為肝經(jīng)濕熱證，故去劉教授外敷正骨散原方中黃柏，加入肝經(jīng)的黃連、透骨草、伸筋草，以達(dá)舒筋活血，散瘀消腫，清熱燥濕之效。

4 小結(jié)

TFCC 創(chuàng)傷性損傷進(jìn)行有效的治療對于腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)存在重大的意義。近年來該病的診斷及有效的治療方案逐漸成為前沿研究熱點。中醫(yī)藥發(fā)展千年來，是在古代唯物辯證法思想指導(dǎo)下逐漸形成的獨特的理論體系，其在諸多疾病的診斷及治療中扮演著重要的角色。本病目前在國內(nèi)報道的中醫(yī)藥治療方案較少，本文通過介紹劉教授手法的要領(lǐng)及元書紙托墊的使用，結(jié)合該病的病因病機(jī)及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷，為該病使用保守方案治療提供新的思路與方法，以期未來可以進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)的臨床驗證及機(jī)制研究。