徐 潤 姜 泉 韓 曼 彭秋偉 付靜思 岳 銘

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院風(fēng)濕病科，北京 100053

痛風(fēng)是一種尿酸鹽晶體異常沉積性疾病，與嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄障礙所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇[1]。主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)紅腫熱痛、功能障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)痛風(fēng)石、關(guān)節(jié)畸形、腎功能不全，可并發(fā)高脂血癥、糖尿病、心腦血管疾病等[2-3]。痛風(fēng)在不同種族的患病率為0.03%～15.30%[4]，在中國的患病率約為1.1%[5]，近年呈現(xiàn)明顯上升和年輕化趨勢[6-9]。近年來難治性痛風(fēng)逐漸成為臨床關(guān)注的重點，當(dāng)痛風(fēng)患者出現(xiàn)急性發(fā)作≥2 次/年或存在嚴(yán)重的痛風(fēng)石，或經(jīng)降尿酸藥物足量足療程治療后，血尿酸仍≥360 μmol/L，考慮為難治性痛風(fēng)[10]。頑固的高尿酸水平、發(fā)作頻繁及痛風(fēng)石是難治性痛風(fēng)的特點，其常規(guī)治療效果不顯，預(yù)后相對較差，會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。痛風(fēng)屬于中醫(yī)學(xué)“痛風(fēng)”“痹證”范疇[11]。在難治性痛風(fēng)的治療中，中醫(yī)藥治療具有標(biāo)本兼顧的優(yōu)勢，緩解關(guān)節(jié)癥狀的同時，還可降低尿酸水平、明顯減少痛風(fēng)的發(fā)作次數(shù)、改善全身癥狀[12]。

姜泉教授，國家中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才，岐黃學(xué)者，首都名中醫(yī)，國醫(yī)大師路志正學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承人，從事中醫(yī)風(fēng)濕病的臨床工作已有30 余年，臨床經(jīng)驗豐富，治療痛風(fēng)等風(fēng)濕免疫疾病屢獲良效。本文將從“陽化氣，陰成形” 的角度探討姜泉教授治療難治性痛風(fēng)的經(jīng)驗，以期為中醫(yī)藥的臨床應(yīng)用提供更多的思路和方法。

1 “陽化氣，陰成形”理論內(nèi)涵

1.1 “陽化氣，陰成形”之生理

陰陽是世間一切對立物質(zhì)屬性的概括?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》論述了陰陽總綱：“陰陽者，天地之道也……”“陽化氣、陰成形”是其后對陰陽的補充說明與舉例[13]，張景岳《類經(jīng)·二卷·陰陽類》解釋：“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形。”用陽和陰概括了物質(zhì)的動與靜、氣化與凝聚、分化與合成等的相對屬性。張志聰《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》曰：“天主生物，地主成物。故陽化萬物之氣，而吾人之氣由陽化之；陰成萬物之形，而吾人之形由陰成之?！边@里“陽化氣，陰成形”用以說明人體陽氣與陰精、功能與形體之間的關(guān)系[14]。于人體而言，用為陽，體為陰，“陽化氣”和“陰成形”共同構(gòu)成了生命的完整活動。

從代謝的角度[14]看，人生長于自然界中，既要從自然界獲取營養(yǎng)物質(zhì)以充養(yǎng)身體，又要將代謝產(chǎn)物排出體外，“陽化氣”與“陰成形”互化的過程，就是通過新陳代謝維持正常生命活動的過程。在以五臟為核心的人體中，五臟以“氣”為媒介，以“化”為方式來配合運動[15]。其中，脾主氣機升降，是主導(dǎo)氣機運行、輸布水谷精微、升清降濁的關(guān)鍵，腎的氣化對人體水液生成、輸布、排泄也起著重要作用，可以說，脾腎的氣化乃代謝之根本動力，是“陽化氣”與“陰成形”協(xié)調(diào)運動的關(guān)鍵。

1.2 “陽化氣，陰成形”之病理

《素問·生氣通天論》曰：“陰平陽秘，精神乃治。”只有“陽化氣”與“陰成形”保持著相對的平衡，人體才能保持健康狀態(tài)?！瓣柣瘹狻?太過或不及都能夠造成“陰勝則陽病，陽勝則陰病”的病理狀態(tài)。在人體，若先天稟賦不足、飲食七情內(nèi)傷或外邪侵襲等因素導(dǎo)致“陽化氣”不足，則會表現(xiàn)為五臟功能減退，尤其是脾腎的氣化作用減退，《難經(jīng)》曰：“積者，陰氣也?！逼⒛I氣化不利，導(dǎo)致津液不能正常輸布和排泄，陰津凝斂成形，終致“陰成形”太過，“陽虛陰結(jié)”，即表現(xiàn)為各種有形之邪積聚，出現(xiàn)濕濁、痰凝、血瘀等病理產(chǎn)物。

2 難治性痛風(fēng)的病因病機

2.1 “陽化氣不足”之脾腎氣化不利

高尿酸血癥是痛風(fēng)的生化基礎(chǔ)，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度看[16]，遺傳、基因突變等因素可導(dǎo)致尿酸代謝過程中酶和轉(zhuǎn)運體的功能異常，而個人生活方式、飲食習(xí)慣等因素也會影響尿酸代謝，遺傳因素和后天因素影響了高尿酸血癥和痛風(fēng)發(fā)生發(fā)展的全過程。姜泉教授認為這恰與中醫(yī)理論共通，濁邪的產(chǎn)生與先后天之本——脾腎二臟密切相關(guān)?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！逼⒅鬏敳妓染?。《靈樞·五癃津液別》 中也論述：“五谷之津液，和合而為膏者?！比羝獠蛔悖\化不力，水谷精微不能被完全運化輸布，即造成尿酸代謝紊亂，多余的尿酸留置體內(nèi)，從而導(dǎo)致陰成形太過，變生“尿酸濁”[17]。腎為水臟，主津液，主一身之氣化，司二陰之開闔，有促進水液代謝、生尿和排尿的作用，即腎主人體濁氣的排泄，以腎氣為鼓舞，分清泌濁。若腎虛氣化失常，開闔不利，會引起水液代謝障礙，也可導(dǎo)致代謝產(chǎn)物尿酸不能及時排出體外，引起血尿酸升高[18]。

簡而言之，姜泉教授認為，脾腎氣化不利，升清化濁功能失調(diào)，是過高的尿酸等濕濁之邪內(nèi)停的根本原因。濕性黏滯，蘊久難化，聚而為痰，久而成瘀，濕痰瘀遇內(nèi)外邪引動發(fā)為痛風(fēng)，故脾腎氣化不利為病機之本。

2.2 “陰成形太過”之濕痰瘀邪凝聚

痛風(fēng)屬正虛邪實之病，姜泉教授認為濕濁痰瘀是難治性痛風(fēng)的主要致病因素，貫穿整個疾病的始終?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出，血尿酸超過其在血液或組織液中的飽和度會形成單鈉尿酸鹽結(jié)晶[10]，單鈉尿酸鹽結(jié)晶沉積誘發(fā)局部炎癥反應(yīng)和組織破壞是痛風(fēng)的病理基礎(chǔ)。脾腎氣化不利之人，易生濕濁痰瘀之邪——單鈉尿酸鹽結(jié)晶，有形實邪留滯肢體骨節(jié)，不通則痛。體內(nèi)有形之邪難以速去，而內(nèi)傷外因時時引動體內(nèi)實邪，會導(dǎo)致氣血愈加凝滯不通，痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。此外，痛風(fēng)病程日久，濕濁痰瘀久滯于關(guān)節(jié)筋肉之間，則會聚結(jié)成痰核，即“痛風(fēng)石”；“濁邪居下”，濕濁痰瘀流聚于中下二焦，脾腎更易受損，日久脾腎愈衰，腎臟因濕濁痰瘀等實邪壅滯，甚至出現(xiàn)實質(zhì)病變。

《瘟疫論補注》中云：“陽氣愈消，陰凝不化，邪氣留而不行?！彪y治性痛風(fēng)病機虛實夾雜，有形實邪由脾腎氣化不利所致，濕濁痰瘀能久羈于體內(nèi)，也責(zé)于脾腎之不足，而實邪壅滯會導(dǎo)致脾腎失養(yǎng)愈加虧虛。姜泉教授認為，“陽化氣不足”“陰成形太過”互為因果惡性循環(huán)正是痛風(fēng)難治、久久不愈的原因。

3 難治性痛風(fēng)的治則治法

基于“陽化氣，陰成形”的理論，姜泉教授臨證治療難治性痛風(fēng)時，以“助氣化”為本，“祛實邪”為標(biāo)，標(biāo)本同治，緩急有度，辨證求因，審因論治，強調(diào)祛邪而不傷正，扶正而不助邪。

3.1 調(diào)理脾腎，以助氣化

3.1.1 健脾益氣而化濕痰 難治性痛風(fēng)患者尿酸之濁邪久滯于體內(nèi)，故于治病時，當(dāng)健脾氣，中氣得轉(zhuǎn)，則清濁復(fù)位。明代名醫(yī)張璐曰：“氣虛者，補之以甘，參、術(shù)、苓、草，甘溫益胃，有健運之功……”臨床上，病情相對穩(wěn)定的患者常有乏力倦怠，食少納呆，腹脹便溏，舌淡胖或有齒痕苔薄白，脈沉細無力等癥[19]，見之姜泉教授則酌情予甘溫和緩的四君子湯化裁以健運脾氣、運化濕濁。乏力甚者，常加用生黃芪，也常用對藥白術(shù)配山藥來健脾，相互配伍，使溫而不燥、滋而不膩；佐用少量陳皮理氣，使守而能運，助濕痰瘀邪外出。

3.1.2 少火生氣而泄?jié)駶?《素問·生氣通天論》云：“清陽出上竅，濁陰出下竅?！敝赋瞿I的蒸騰氣化之功，可分清泌濁，促進尿酸之濁的排泄。而難治性痛風(fēng)患者，不僅泄?jié)嶂Σ蛔?，也常因邪深久戀，濕濁痰瘀痹阻腎絡(luò)損傷腎臟實質(zhì)，臨床部分患者可兼見腰膝酸痛、小便頻多或少尿、甚則可見水腫、尿濁諸腎虛之癥?！皳p其腎者，益其精”，張景岳提出：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助則生化無窮?！苯淌谡J為補腎之法，當(dāng)以平補腎精為要，一則難治性痛風(fēng)患者實邪壅滯，不宜壯火助熱；二則腎之陰陽同出腎精，互根互用，腎精得充腎之氣化必得復(fù)。故臨床見腎虛之癥，常取六味地黃丸、金匱腎氣丸之義，予女貞子、生地黃、熟地黃、山茱萸、山藥等滋陰補腎之品平補腎精，酌加菟絲子、肉桂微微生火以生腎氣，腎精得充，腎火有源，則體內(nèi)蒸騰氣化之功得復(fù)，濕濁之邪得以排出，起到“益火之源以消陰翳”之功。而對實邪痹阻日久，后期腎臟實質(zhì)受損的患者，姜泉教授常酌情加用龜板、枸杞子等補益真陰，同時還根據(jù)病情在辨證的基礎(chǔ)上加用利濕泄?jié)帷⑼ń?jīng)活絡(luò)等藥物，以起“標(biāo)本同治”之效。

3.1.3 時刻顧護先后天之本 《素問·生氣通天論》論：“高粱之變，足生大疔。”[20]《萬病回春》云：“……膏粱之人，多食煎炒、炙煿、酒肉，熱物蒸臟腑，所以患痛風(fēng)，惡瘡癰疽者最多?！闭f明飲食失調(diào)、過食肥甘厚味導(dǎo)致脾胃功能受損者，易發(fā)痛風(fēng)。臨床上可見痛風(fēng)患者多形體肥胖，為痰濕之體，并有嗜食肥甘、飲酒之好?！夺t(yī)學(xué)正傳》論治痛風(fēng)時提出：“更能慎口節(jié)欲，無有不安者也……不可食肉，肉屬陽，大能助火。”現(xiàn)代研究提示高嘌呤飲食導(dǎo)致的高尿酸水平是痛風(fēng)形成的重要原因[21-22]，減少外源性嘌呤的攝入意義重大。故姜泉教授在治療難治性痛風(fēng)的過程中，注重指導(dǎo)患者的生活調(diào)攝，建議低嘌呤飲食，提倡患者忌食海鮮、骨肉湯、羊肉、啤酒等厚味生濕之品，以顧護脾胃；同時多飲水，通利小便，滲利下焦，自利濕濁而顧護腎氣。此外，還強調(diào)患者應(yīng)規(guī)律作息、勞逸有度以養(yǎng)脾腎、調(diào)暢情緒以防肝郁克脾。

3.2 審因論治，多法祛邪

難治性痛風(fēng)病程較久，邪深雜糅，濕濁可郁而化熱，痰濁可聚而成核，血瘀常滯而作痛，諸有形之邪膠結(jié)難解，臨床上，根據(jù)患者病情輕重緩急，在辨證的基礎(chǔ)上多法活用以祛實邪。

3.2.1 濕熱甚，則主以利濕清熱 難治性痛風(fēng)患者，尿酸水平頑固不降，濕濁之邪黏膩難解，臨證時應(yīng)積極清利稽留在體內(nèi)的濕濁之邪。姜泉教授常用薏苡仁、茯苓、蒼術(shù)、防己等清利中焦?jié)裥?，車前草、金錢草、玉米須、澤瀉、淡竹葉、茵陳、酒大黃、川牛膝等滲利下焦?jié)裥啊Ａ硪环矫?，?nèi)外之邪引動蘊結(jié)體內(nèi)的濕濁痰瘀之邪時，會誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作?！兜は畏ㄐ囊吩唬骸爸沃?jié)腫痛，痛屬火，腫屬濕，此濕熱為病，兼之外受風(fēng)寒而發(fā)動于經(jīng)絡(luò)之中，濕熱流注肢節(jié)之間而無已也?！蓖达L(fēng)發(fā)作之時，關(guān)節(jié)腫痛難忍，多是諸郁化熱、濕熱膠結(jié)、火熱熏灼所致，臨床上見急性痛風(fēng)患者口中黏膩或渴不欲飲、發(fā)熱、心煩、小便黃赤、大便黏滯、舌質(zhì)紅苔黃膩或黃厚、脈弦滑或滑數(shù)等濕熱之癥時，姜泉教授常用四妙丸以清熱利濕止痛，蒼術(shù)妙于燥濕，黃柏妙于去熱，牛膝引濕熱下流，薏苡仁健脾利濕。此外，若關(guān)節(jié)腫脹甚，酌加玉米須、茯苓、澤瀉等滲濕利水消腫，若疼痛熱毒甚，加土茯苓、虎杖、苦參清熱除濕。

3.2.2 見痰核，則主以化痰散結(jié) 難治性痛風(fēng)往往伴發(fā)痛風(fēng)石，痛風(fēng)石是由單鈉尿酸鹽、炎癥細胞及纖維組織共同構(gòu)成的病理組織，常發(fā)于溫度較低的外周關(guān)節(jié)中[23-24]。痛風(fēng)石一旦形成，難以消散，據(jù)其局部破潰時排出物往往為白色粉狀或糊狀物、周圍皮溫不高、疼痛不甚等特點，姜泉教授認為痛風(fēng)石非熱非毒，乃有形之痰核?！夺t(yī)宗必讀》有云：“惟脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯隔，淤而成痰，故治痰先補脾，脾復(fù)健運之常，而痰自化矣”。對于難治性痛風(fēng)之痛風(fēng)石，姜泉教授健脾益氣乃治痰之本，故常予健脾之品消導(dǎo)有形痰核，此外，當(dāng)以清化體內(nèi)之痰、消散體表之核為主，常用膽南星、浙貝母、皂角刺、山慈菇等化痰散結(jié)之品。《丹溪心法》云：“痰挾瘀血，遂成窠囊”。痰核必阻滯氣血，氣血瘀滯則加劇痰核之積，故姜泉教授認為，痰核血瘀常宜同治，治療痛風(fēng)石時，據(jù)血瘀之癥，酌加桃仁、紅花、赤芍、川芎等活血之品來條達氣血。

3.2.3 瘀積久，則主以活血化瘀 難治性痛風(fēng)屬于“痹證”的一種，痹病必挾瘀[25]，即使是在非急性期，患者也常有局部皮色暗紅、關(guān)節(jié)隱痛不適、疼痛夜劇等血瘀癥狀特點。姜泉教授見血瘀之癥時常用桃仁、紅花活血化瘀，慮其氣血不通必不榮，瘀久必虛，因此活血亦不忘養(yǎng)血，也常用四物湯。若逢痛風(fēng)急性發(fā)作，此時可加大活血之力，以通而止痛，熱甚者加涼血活血之丹參，腫甚者加祛瘀消腫之澤蘭。此外，姜泉教授善用蟲藤類藥來搜風(fēng)通絡(luò)、破血逐瘀。《本草匯言》指出：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)?！蓖愊鄰?，藤類藥走經(jīng)通絡(luò)，可使藥力直達病所，蟲類藥走竄，動越攻沖之性能逐積瘀，所以瘀痛甚者常加入清熱逐瘀通絡(luò)之忍冬藤、絡(luò)石藤，活血搜風(fēng)通絡(luò)止痛之蟲藥僵蠶、蜂房。

4 驗案舉隅

患者，男，30 歲，2020 年10 月8 日于廣安門醫(yī)院初診。主訴：多關(guān)節(jié)間斷疼痛6 年，加重3 d?，F(xiàn)病史：患者6 年前出現(xiàn)左踝關(guān)節(jié)疼痛，查血尿酸偏高，診斷為痛風(fēng)。此后患者治療不規(guī)律，關(guān)節(jié)疼痛癥狀反復(fù)發(fā)作，每年4 次左右，主要累及雙踝、右腕關(guān)節(jié)，血尿酸波動處于600～900 μmol/L。3 d 前患者運動過量后出現(xiàn)左踝關(guān)節(jié)及足背疼痛，來診?，F(xiàn)癥見：左踝關(guān)節(jié)及足背疼痛，疼痛劇烈難忍，皮溫略高，輕微腫脹；右腕關(guān)節(jié)輕度疼痛，內(nèi)側(cè)可見豌豆大小“痛風(fēng)石”，局部皮色暗紅；患者平素作息不規(guī)律，喜食海鮮、燒烤等，形體偏胖，乏力易倦，氣短，偶有頭暈，偶有腰酸，納眠可，小便黃，大便黏，每日3 次；舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈沉滑。當(dāng)日查血尿酸697 μmol/L。西醫(yī)診斷：難治性痛風(fēng)（急性發(fā)作）。中醫(yī)診斷：痛風(fēng)，證屬濕熱瘀阻、脾腎虧虛。法以利濕清熱、活血止痛、健脾益腎為主，方藥：虎杖15 g、土茯苓30 g、車前草30 g、綿萆薢15 g、玉米須30 g、川牛膝15 g、當(dāng)歸15 g、川芎15 g、丹參15 g、忍冬藤30 g、絡(luò)石藤30 g、蜂房9 g、僵蠶12 g、女貞子30 g、山藥15 g。共14 劑。并囑患者大量飲水，低嘌呤飲食，注意休息，避免劇烈運動。

2020 年10 月26 日二診：患者左踝關(guān)節(jié)及足背疼痛明顯減輕，略有壓痛，皮溫不高，腫脹減輕，乏力甚，眠差，多夢；予上方加茯神15 g、遠志12 g、生黃芪30 g。繼用14 劑。

此后又多次復(fù)診，結(jié)合癥狀于前方加減治療，2020 年12 月27 日復(fù)診時，患者關(guān)節(jié)疼痛腫脹癥狀基本緩解，偶有隱痛不適，活動無明顯受限，仍有乏力，偶有頭暈、腰酸，納眠可，小便黃，大便黏，查雙足雙能CT：左踝關(guān)節(jié)多發(fā)痛風(fēng)石形成。血尿酸：494 μmol/L。證屬：痰濕瘀阻、脾腎虧虛。處方：車前草30 g、金錢草30 g、綿萆薢30 g、玉米須30 g，、炒皂刺15 g、山慈菇15 g、膽南星9 g、當(dāng)歸15 g、川芎15 g、丹參15 g、生黃芪30 g、生白術(shù)15 g、山藥15 g、茯苓20 g，繼用14 劑后，患者已無明顯不適。此后患者規(guī)律于門診復(fù)診，痛風(fēng)未再發(fā)作，病情控制良好。

按語：本患者治療前血尿酸水平為600～900 μmol/L，痛風(fēng)頻發(fā)，查體可見痛風(fēng)石，符合難治性痛風(fēng)診斷。姜泉教授根據(jù)患者關(guān)節(jié)疼痛劇烈難忍、皮溫高、輕腫脹，局部痛風(fēng)石皮色暗紅，小便黃、大便黏等表現(xiàn)，結(jié)合舌脈，痛屬火，腫屬濕，辨證為濕熱瘀阻；據(jù)患者形體胖、乏力易倦、氣短、頭暈、腰酸等表現(xiàn)，辨其兼有脾腎虧虛證，綜合分析，證屬“濕熱瘀阻、脾腎虧虛”。實邪動越，急則治其標(biāo)，處方中虎杖、土茯苓為君藥，《本草正義》有論，土茯苓可“利濕去熱，可搜剔濕熱蘊毒”，配合虎杖苦以燥濕，寒以清熱，以達“濕去熱除痛止”之效，臣藥車前草、綿萆薢、玉米須利濕清熱，佐用川牛膝、當(dāng)歸、川芎、丹參養(yǎng)血活血化瘀，忍冬藤、絡(luò)石藤、蜂房、僵蠶逐瘀通絡(luò)止痛，兼治其本，加女貞子、山藥補益脾腎。二診見病情好轉(zhuǎn)，但關(guān)節(jié)輕腫脹、略壓痛，提示濕熱瘀余邪未清，故繼續(xù)前方利濕清熱活血，結(jié)合患者乏力甚，眠差，多夢，故加茯神、遠志安神定志，生黃芪以益氣。多次復(fù)診后，患者關(guān)節(jié)僅留有隱痛不適癥狀，伴乏力，頭暈，腰酸等癥，尿酸水平下降，檢查提示關(guān)節(jié)多發(fā)痛風(fēng)石，故較前諸方，減清熱利濕之虎杖、土茯苓，活血通絡(luò)之忍冬藤、絡(luò)石藤，通絡(luò)止痛之蜂房、僵蠶等，加強化痰散結(jié)及健脾益腎之功，加用炒皂刺、山慈菇、膽南星以化痰散結(jié)，健脾益腎之藥加用生白術(shù)、茯苓。此案患者長期堅持用藥，由于辨證準(zhǔn)確，方藥貼切，取得了滿意療效。

5 結(jié)語

本文“陽化氣，陰成形”的理論用以指導(dǎo)論述姜泉教授治療難治性痛風(fēng)的臨證經(jīng)驗，“陽化氣”主要用以說明脾腎氣化之功，“陰成形”主要用以解釋病理狀態(tài)下積聚于體內(nèi)的濕痰瘀實邪，但“陽化氣，陰成形”之理并非拘于此論。治療時，也應(yīng)注意脾腎之虛與諸邪之積乃是統(tǒng)一體，應(yīng)據(jù)其緩急整體論治，諸邪也是雜糅之邪，并非濕、痰、瘀獨邪為患，治療時不應(yīng)拘泥于一法，宜辨證求因，多法兼用或各有側(cè)重論治。