王 燕，林雅靜，梁海明，蔡偉明（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院藥學(xué)部，廣東湛江 524001）

頭孢菌素類抗菌藥物因其抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)、不良反應(yīng)少，是臨床最常用的抗菌藥物之一[1]。頭孢菌素使用前是否進(jìn)行皮膚試驗(yàn)（以下簡(jiǎn)稱“皮試”），國(guó)內(nèi)外一直存在較大爭(zhēng)議。近年來(lái)，國(guó)家及地方學(xué)會(huì)相繼提出使用頭孢菌素前無(wú)需常規(guī)皮試[2-7]，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)頭孢菌素皮試現(xiàn)狀調(diào)查顯示，目前仍有48.2%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇進(jìn)行頭孢菌素常規(guī)皮試[8]。本文通過(guò)對(duì)廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）取消頭孢菌素常規(guī)皮試的實(shí)踐成效進(jìn)行分析總結(jié)，旨在為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范頭孢菌素皮試提供參考。

1 資料和方法

1.1 數(shù)據(jù)收集

我院于2018 年10 月1 日正式取消頭孢菌素用藥前常規(guī)皮試。收集2014.10-2018.09 和2018.10-2022.09我院皮試管理規(guī)定發(fā)布實(shí)施前后4 a的頭孢菌素皮試相關(guān)數(shù)據(jù)及藥品不良反應(yīng)上報(bào)數(shù)據(jù)，計(jì)算皮試率（皮試率=皮試樣本數(shù)/使用注射用頭孢菌素樣本數(shù)）、節(jié)省的直接醫(yī)療成本[1]（直接醫(yī)療成本=皮試藥物費(fèi)用+耗材費(fèi)用+護(hù)理人員操作費(fèi)用）、過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率（過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率=發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的樣本數(shù)/使用注射用頭孢菌素樣本數(shù)），速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)包括一般速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)和嚴(yán)重速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)。我院在用的頭孢菌素類藥物中，僅有注射用鹽酸頭孢替安（生產(chǎn)企業(yè)為上海上藥新亞藥業(yè)有限公司）按說(shuō)明書(shū)要求做皮膚敏感試驗(yàn)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 27.0 軟件，選用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 皮試數(shù)量

本研究調(diào)查顯示發(fā)布《頭孢菌素皮試管理規(guī)定》后，全院51 個(gè)臨床科室，92.2%的臨床科室取消了常規(guī)皮試。2021.4.16 國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗(yàn)指導(dǎo)原則（2021 年版）》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》）后，所有臨床科室全面取消頭孢菌素常規(guī)皮試。取消頭孢菌素常規(guī)皮試前（2014.10-2018.09）頭孢菌素使用人次為82 656 人次，皮試人次為82 444 人次，皮試率為99.7%，取消常規(guī)皮試后（2018.10-2022.09）頭孢菌素使用人次為105 924 人次，皮試人次為10 242 人次，皮試率僅為9.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 皮試費(fèi)用

2014.10 -2018.09 未做皮試人次212 人次，節(jié)省頭孢菌素皮試費(fèi)用僅為9 324.06 元，2018.10-2022.09未做皮試人次95 682 人次，節(jié)省頭孢菌素皮試費(fèi)用達(dá)3 693 113.85 元。

2.3 頭孢菌素過(guò)敏反應(yīng)

2014.10 -2018.09 與2018.10-2022.09 上報(bào)頭孢菌素引起的速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)和嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 頭孢菌素使用人次和過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生情況

2.4 頭孢替安使用人次、皮試率及過(guò)敏反應(yīng)

與2014.10-2018.09 相比，取消頭孢菌常規(guī)皮試后，說(shuō)明書(shū)要求皮試的頭孢替安的使用人次下降，皮試率下降（P＜0.01），但均未發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，且速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 頭孢替安使用人次、皮試率及過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生情況

3 討論

取消頭孢菌素皮試得到了我院絕大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員的支持，調(diào)查數(shù)據(jù)顯示我院頭孢菌素的皮試率明顯下降。從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，原藥皮試會(huì)造成很大的皮試資源浪費(fèi)，與先前的研究結(jié)果一樣[9-12]。本研究顯示取消頭孢菌素常規(guī)皮試，大大降低了皮試直接醫(yī)療成本，此外先前研究顯示頭孢菌素皮試還會(huì)增加護(hù)理人力成本，由于皮試陽(yáng)性率低，皮試產(chǎn)生的成本明顯高于通過(guò)皮試減少的過(guò)敏反應(yīng)成本[1]。目前皮試帶來(lái)的直接醫(yī)療成本，主要由患者和醫(yī)保支付，因此取消頭孢菌素皮試，不僅可以為醫(yī)院和醫(yī)保節(jié)省成本，而且也會(huì)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11,13]。

對(duì)頭孢菌素過(guò)敏反應(yīng)引發(fā)醫(yī)療糾紛的擔(dān)憂是部分醫(yī)院堅(jiān)持頭孢菌素常規(guī)皮試的主要原因[14-15]。與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相似[16-17]，本研究結(jié)果顯示，取消頭孢菌素常規(guī)皮試，并未增加速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)特別是嚴(yán)重的速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率，頭孢菌素皮試不能有效預(yù)測(cè)速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)。

根據(jù)《指導(dǎo)原則》，我院僅在以下兩種情況才需要皮試：（1）既往有明確的青霉素或頭孢菌素I型（速發(fā)型）過(guò)敏史患者；（2）藥品說(shuō)明書(shū)中規(guī)定需進(jìn)行皮試的。根據(jù)《指導(dǎo)原則》及藥品說(shuō)明書(shū)，我院僅有頭孢替安需常規(guī)行皮試。本研究發(fā)現(xiàn)取消頭孢菌素皮試后，頭孢替安的使用量下降，可能的原因是隨著醫(yī)生對(duì)頭孢菌素皮試認(rèn)識(shí)不斷提高，部分醫(yī)生盡量避免選用說(shuō)明書(shū)要求皮試的品種有關(guān)，通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史，做好過(guò)敏性休克等嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)救治準(zhǔn)備來(lái)替代進(jìn)行頭孢替安皮試[7-8]，本研究結(jié)果顯示隨著頭孢替安皮試率下降，速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率并未增加。因此說(shuō)明書(shū)要求皮試的頭孢替安，其皮試意義不大。

關(guān)于頭孢替安皮試的描述，不同廠家說(shuō)明書(shū)有所不同，如生產(chǎn)企業(yè)為上海上藥新亞藥業(yè)有限公司的說(shuō)明書(shū)只提及“最好注射前做皮膚敏感試驗(yàn)”，未提供具體的皮試方法、判定方法及配套的皮試試劑。而國(guó)內(nèi)其他制藥企業(yè)說(shuō)明書(shū)雖然給出了皮試液配制方法、皮試操作方法及判定方法，但推薦皮試液濃度為300 mg/L左右，皮內(nèi)注射0.02 mL。說(shuō)明書(shū)關(guān)于頭孢替安皮試液濃度和皮內(nèi)注射用量，與《頭孢類抗菌藥物皮膚過(guò)敏試驗(yàn)專家共識(shí)》推薦的皮試液濃度300～500 mg/L，皮內(nèi)注射0.1 mL及《指導(dǎo)原則》推薦濃度2 g/L（即為2 000 mg/L），皮內(nèi)注射0.02～0.03 mL差異較大，此外說(shuō)明書(shū)給出的皮試結(jié)果判定方法與《指導(dǎo)原則》也存在差異[7,18-20]。頭孢替安是日本武田藥品工業(yè)株式會(huì)社研制的第二代頭孢菌素[21]，1981 年首次在日本上市，上市時(shí)其說(shuō)明書(shū)要求行皮試，2004 年日本取消頭孢菌素皮試，刪除了頭孢菌素說(shuō)明書(shū)“重要警告”關(guān)于需要皮試的建議，頭孢替安原研藥說(shuō)明書(shū)就不再要求皮試。因此目前不同廠家頭孢替安說(shuō)明書(shū)對(duì)皮試的規(guī)定缺乏統(tǒng)一性、規(guī)范性，國(guó)家相關(guān)管理部門應(yīng)督促制藥企業(yè)嚴(yán)格依照循證證據(jù)更新、修訂藥品說(shuō)明書(shū)，對(duì)說(shuō)明書(shū)規(guī)定皮試的頭孢菌素，在說(shuō)明書(shū)中詳細(xì)闡明引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的機(jī)理，皮試的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，并提供配套的皮試試劑。同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)避免采購(gòu)說(shuō)明書(shū)要求皮試的頭孢菌素，來(lái)推動(dòng)制藥企業(yè)規(guī)范說(shuō)明書(shū)。

綜上所述，通過(guò)推進(jìn)取消頭孢菌素常規(guī)皮試的臨床實(shí)踐，可以降低醫(yī)院和患者成本，減輕醫(yī)務(wù)人員工作量，不增加過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。但本研究?jī)H對(duì)一家醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查，所得數(shù)據(jù)有一定的局限性。